PELAYANAN GIGI

No. Kode :
Dafta Terbitan :
No. Revisi :
r Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1/1 Puskesmas Rajeg
Dinkes.Kab.
Tangerang
Tilik
Unit : Penambalan Gigi komposit
Nama Petugas : …………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….
No Kegiatan Ya Tida TDD.
k

1. Apakah pasien melakukan pendaftaran?

2. Petugas loket pendaftaran mengantarkan rekam medis pasien ke unit
pelayanan anak?
3. Apakah petugas memanggil pasien di unit pelayanan gigi?
4. Apakah petugas mencocokan data rekam medis dengan pasien, jika
tidak sesuai petugas mengembalikan rekam medis ke loket
pendaftaran?
5. Apakah jika sesuai petugas mengukur berat badan dan tinggi badan
pasien ?
6 Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik dan
mencatat ke dalam rekam medis?
7. Apakah petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu
APD, masker dan sarung tangan?
8 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan?
9 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk Kumur?
10. Apakah petugas melakukan pemeriksaan intra oral ekstra oral?
11 Apakah petugas menegakkan diagnosa dan mencatat ke dalam
rekam medis?
12 Apakah petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll. Daerah kerja
dalam mulut harus tetap kering?
13 Apakah petugas melakukukan preparasi ruang lubang gigi (Cavitas)
untuk mengambil jaringan nekrotik dengan pengmbilan jaringan gigi
yang sehat seminimal mungkin sehingga tersisa jaringan kerasnya
saja?
14 Apakah petugas mencuci cavitas dengan menyemprotkan air
mengalir?
15 Apakah petugas menyiapkan bahan tambalan (komposit).?
16 Apakah petugas melakukan ETSA pada gigi selama +/- 1 menit?
16 Apakah petugas melakukan isolasi pada gigi tersebut dengan cotton
rool pada dua sisi lingual dan bukal kemudian cavitas dikeringkan?
17 Apakah petugas Aplikasikan Bonding menggunakan aplicator
Lalu melakukan penyinaran dengan menggunakan Lightcure?
18 Apakah petugas Aplikasikan komposit selapis demi selapis +/1
setebal 1 – 2 mm kemudian lakukan penyinaran?
19 Apakah petugas membuang kelebihan bahan tambalan dan pastikan
1/1
 dalam keadaan halus serta tidak ada unndercut?
20 Apakah petugas Rapikan tumpatan dengan menggunakan soflex?
19 Apakah petugas berikan instruksi pasca penambalan?
Jumlah
CR: …………………………………………%

Tangerang,…………..........
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................

2/1