Petugas
melakukan
anamnesa
Petugas melakukan
pemeriksaan
Petugas menegakkan
diagnosa kebidanan
Ya Tidak
Loket
Poli KIA
Poli Gigi
7. Unit Terkait
Poli Umum
Laboratorium
Poli Anak
8. Dokumen Laporan PWS KIA,
yang terkait LB3 KIA.
Register
Petugas
melakuka
n
Petugas melakukan tindakan tindakan
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Tidak
NO Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
∑ Ya
Compliance Rate (CR) = x 100 %
∑Ya + Tdk
Auditor Auditee
(………………..) (…………………….)