PELACAKAN KIPI

No. Dokumen : 570/UKP/SOP/2017

No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 24 Maret 2017

Halaman : 1/1

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1 Apakah ada kebenaran informasi laporan KIPI?

2 Apakah ada Laporan dan informasi KIPI pada pimpinan
3 Apakah dilakukan penilaian untuk menentukan apakah pelacakan di
perlukan atau tidak
4 Apakah Bila diperlukan pelacakan segera lakukan koordinasi dengan
tim pelacakan ?
5 Apakah dilakukan pelacakan segera setelah menerima laporan
dengan membawa formulir KIPI /Formulir Infestigasi/Kronologi ?
6 Apakah ada pengumpulan data umum
7 Apakah ada kumpulan kejadian penyakit ?
8 Apakah ada data penunjang diagnose penyakit ?
9 Apakah ada pengumpulan data tentang tersangka vaksin ?
10 Apakah ada pengumpilan data tentang sasaran yang mendapatkan
imunisasi dari vial yang sama ?
11 Apakah ada pengumpulan data orang lain yang tidak mendapatkan
imunisasi dengan penyakit yang sama ?
12 Apakah ada pengumpulan data masalah medikolegal?
13 Apakah ada Isian formulir KIPI dan investigasi/kronologi dengan data
yang telah terkumpul ?
14 Apakah dilakukan koordinasi dengan komda KIPI untuk menganalisa
laporan yang telah diisi dan menentukan klasifikasi lapangan laporan
tersebut ?
15 Apakah ada kesimpulan hasil pelacakan?
16 Apakah dilakukan penilaian pelayanan imunisasi?
17 Apakah ada saran perbaikan untuk kasus karena pelayanan prosedur?
18 Apakah ada pengiriman hasil pelacakan ?
Jumlah

Compliance Rate (CR) : …………………………………%

Pamekasan, ................................
Pelaksana/Auditor

drg. KHALILIYA SYAIFIYATI

NIP. 19800225 200701 2 006
Pelacakan KIPI 1/1