PEMERINTAH KABUPATEN BREBES PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIDAMULYA PUSKESMAS SIDAMULYA
Jl. Raya Sidamulya Kec. Wanasari Kab. Brebes 52252 Jl. Raya Sidamulya Kec. Wanasari Kab. Brebes 52252
Email : puskesmas_sidamulya9503@yahoo.co.id Email : puskesmas_sidamulya9503@yahoo.co.id

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal pengumpulan data : ............................................. Tanggal pengumpulan data : .............................................

Observer : ............................................. Observer : .............................................
Petugas : ............................................. Petugas : .............................................

Identifikasi Tidak Ada Identifikasi Tidak Ada

Tindakan Intervensi Pasien Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi Ya Tidak Intervensi
Pemberian obat Pemberian obat
Pemberian Cairan Intravena Pemberian Cairan Intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat
darurat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan
KB,anak dan imunisasi KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample Prosedur pengambilan sample