FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UPTD PUSKESMAS LEDENG

TAHUN 2023
Prosedur Tindakan di Prosedur Tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur Tindakan di Prosedur Pengambilan
Pemberian Obat Ruang Tindakan dan Ruang Kesehatan dan
No Tanggal Bulan Jam Petugas Profesi Intervena Ruang Pelayanan Gigi Sample
Gawat Darurat Gawat Darurat
Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat
1 drg.Krishnawati Savitri
2 dr.Rizka Hamuktiono
3 Eti Kristiati
4 Cicih Juharsih
5 Ukar Suarsih
6 Ermi Br Sitepu
7 Mira Puriawati
8 Dian Kurnia
9 Elliz Nurzeha
10 Hardhi Suryatno
11 Gina Nuraeni
12 Lilis Sunengsih

Penanggung Jawab Observer

Keselamatan Pasien

Ermi Br Sitepu .............................................

NIP.196710241988032005