DASHBOARD PENYELIAAN FASILITATIF ASUHAN PERSALINAN PADA TINGKAT PUSKESMAS KA

Nama Puskesmas: PUSTU KANTEN

Kecamatan: TRUCUK
Kabupaten: Bojonegoro
Tahun: 2022
This shape represents a slicer.

Slicers are not supported in this version.

Please update to the latest version of
WPS Office.

- - - - - - - - - - - - - - - -

an g an ai
lin an at ak
a Ru al s P
rs er bi
Pe l am . P
Ha
an
g da 03 an
n
Ru pa ah
isi
k ka .B
en
g 04
rF rl
ktu Pe
tru 02
.
.S
01
NGKAT PUSKESMAS KABUPATEN BANDUNG

Penyeliaan Fasilitati f Asuhan Persalinan

Puskesmas: ________
Tahun: _____

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

an ai ta
n is i al s i) sia si as
at ak l in ns ika fik ek lit
al P ba K e pl s In
f si
er bi
s t- o ur Es A Fa
. P
Ha a ed al ko
m an an en
03 Ob os at en
g ah da
n
an . Pr n pa eg em
ah 05 . eo an i d
nc aj an
.B 06 N t ay e an at
04 an am .B ur
P M ca
t
at gr 09 11
.
aw ed en
er 00 ro
s . P
. P 25 .P 12
07 (< 10
LR
BB
n
ga
den
i
ay
.B
08
salinan

Data Average of SUFAS I (%)

Average of SUFAS II (%)
Average of SUFAS III (%)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Average of SUFAS IV (%)

i as as lt
ra
n an su
s i lit po tu
g tih e
Pe a lR
Fa l a el ta
en Pe an .P
n a 4 To
em da di 1
aj an rs
e
an tat e te
M ca
. .K
11 Pen 13
.
12
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan: Tingkat Puskesm

Nama Puskesmas Perawatan PUSTU KANTEN

Alamat JL BENGAWAN NO 111 KANTEN
Kab/ Kota Bojonegoro
Kecamatan TRUCUK
No. Telp/ HP 0852 8126 8983
Nama 1. Penyelia SISWATI RAHAYU, AMD KEB
2. Yang diselia ENDAH SRI S, AMD KEB

Berikan penilaian sendiri dengan memberikan angka satu (1) jika sudah dilakukan/ terpen

sesuai dengan periode penyeliaannya. Isi kolom keterangan jika tidak relevan pada fasilitas yang dinilai
sudah dilakukan dengan benar. Hitung tingkat kepatuhan dan buat re

1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan PF I

Tgl: / /
2022

kajian
mandiri
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding 1
dengan cat terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang 1
laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 1

1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik 1

1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan 1

1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau 1

ember berlobang)
1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 1
180 cm (kamar mandi dapat di luar ruang)
Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 7
mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 7

PF I
2.0 Perlengkapan dalam Ruang
Tgl: / /
2022

kajian
mandiri
2.1 Meja tulis 1

2.2 Tempat tidur pemeriksaan 1

2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak 1

2.4 Kursi 1

2.5 Tempat tidur ginekologi 1

2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca 1

2.7 Meja instrumen dengan roda 0

2.8 Tiang Infus 0

2.9 Lampu Periksa 0

2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik 0

ke meja periksa
2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang 0
memberikan privasi, bersih tidak robek

2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 1

2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di 1

dalamnya
2.14 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS 1
(safety box - terisi kurang dari ¾ dari safety box)

2.15 Pengering tangan (Tissue/ lap atau handuk pribadi) 1

2.16 Penghangat bayi (lampu 60 watt dengan jarak 60 cm dan 0
selimut tebal)
2.17 Sterilisator (listrik/ kukus mis: dekontaminasi tingkat tinggi 0
(DTT)
2.18 Kursi putar- bangku bulat tanpa sandaran 0

2.19 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan 1

tang)
2.20 Masker oksigen + Kanula Nasal Dewasa 1

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 12

mandiri

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

verifikasi

Nilai Harapan 20

PF I
3.0 Peralatan Tgl: / /
2022

kajian
mandiri
3.0.1 Tensimeter Air raksa 0
3.0.2 Stetoskop, dewasa 1
3.0.3 Stetoskop janin (funanduskop- Leenec- Doppler) 0
3.0.4 Timbangan bayi dan timbangan dewasa 1
3.0.5 Pengukur LILA dan pengukur panjang badan bayi 1
3.0.6 Metline – pengukur fundus uteri 1
3.0.7 Nampan instrumen 0
3.0.8 Korentang dengan tempatnya 0
3.0.9 Termometer bayi dan dewasa 1
3.0.10 Tampon tang 0
3.0.11 Speculum Sym dan Cocor bebek 1
3.0.12 Refleks Hammer 1
3.0.13 Gunting Perban 1
3.0.14 Kursi roda 0
3.0.15 Endotracheal Tube dewasa 0
3.0.16 Skalpel 1
3.1 Peralatan Persalinan Normal

3.1.1 Bak Instrumen tertutup 1

3.1.2 Klem Kocher, klem arteri, klem mosquito 1
3.1.3 ½ klem kocher 1
3.1.4 Gunting, tali pusat 1
3.1.5 Gunting episiotomy 1
3.1.6 Sarung tangan steril 1
3.2 Peralatan untuk Menjahit
3.2.1 Pegangan jarum 1
3.2.2 Pinset srurgi dan anatomis 1
3.2.3 Gunting, lurus atau gunting benang 1
3.2.4 Jarum jahit 1
3.2.5 Sarung tangan steril 1
3.3 Peralatan Pendukung lain
3.3.1 Klem Bengkok 0
3.3.2 Pispot 0
3.3.3 Ember dan deterjen 1
3.3.4 Sarung tangan rumah tangga 0
3.3.5 Sepatu Boot 0
3.3.6 Otoklaf 40 liter 0
3.3.7 Tromol 1
3.3.8 AKDR Kit 0
3.4 Perlengkapan Resusitasi

3.4.1 Meja bayi 0

3.4.2 Penghangat (Lampu 60 watt berjarak 60 cm, selimut 0

tebal hangat)
3.4.3 Sungkup atau resusitator 1

3.4.4 Bola penghisap lendir 0

3.4.5 Laringoskop anak 0

3.4.6 Detektor detak jantung janin (doppler) 1

3.5 Linen

3.5.1 Minimal 1 handuk,3 linen untuk bayi,2 kain bersih dan 1

kering, 2 waslab
Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 25
mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 42

PF I

4.0 Bahan Habis Pakai Tgl: / /

2022

kajian
mandiri
4.1 IV Catheter , ukuran 16, 18 1

4.2 Infus Set dan cairan 1

4.3. Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20 1

4.4 Chromic Catgut 1

4.5 Perban, Kasa dan kapas DTT 1
4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual 1
placenta
4.7. Masker 1

4.8. Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm 1

4.9 Sabun cuci tangan 1
4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml 1
4.11 Penekan lidah 1
4.12 Stik uji urin 0
4.13 Wadah urin (Pot) 1
4.14 Jarum lengkung segitiga 1
4.15 Jarum lengkung bulat 1
4.16 Antiseptik Ethanol 70% 1

4.17 Antiseptik – Iodin 1

4.18 Dekontaminan – Klorin 0,5% 1

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 17

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
 Nilai Harapan 18

PF I

5.0 Obat- obatan Tgl: / /

2022
kajian
mandiri
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg) 1

5.2 Parasetamol tab 500 mg 1

5.3 Methil ergoneprine inj 0.2 mg/ml 0

5.4 Hydrocortisone 1

5.5 Oksitosin inj 10 iu/ml 1

5.6 Lydocaine 1% 1

5.7 Vitamin K1 inj 1 mg 0

5.8 Mg SO4 20% atau 40% 1

5.9 Aquabides 1

5.10 Salep mata oksitetrasiklin 1% 0

5.11 Larutan Ringer Lactate 1

5.12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml 0

5.13 Larutan NaCL ( Normal Saline) 0

5.14 Larutan dextrose 5% 0

5.15 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 1

0,5 mg/ml, hydrokortison inj 100 mg/ vial)
5.16 Vaksin Hb O 1

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 10

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
 Nilai Harapan 16

PF I
6.0 Prosedur Klinis
Tgl: / /
2022
kajian
mandiri
6.1. Prosedur Penerimaan Pasien

6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu < 10 Menit 1

6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan 1

6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat 1

6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat 1

6.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin 1

6.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi 1

dan diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien
.

6.2. Persalinan Kala 1

6.2.1 Pemeriksaan Luar 1

6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan 1

6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi 1

6.2.4 Pemeriksaan Dalam 1

6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit 1

6.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu 1

6.2.7 Rujuk kalau ada kelainan 1

6.3 Persalinan Kala 2

6.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif 0

6.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm 0

6.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun 0

6.3.4 Membersihkan, Mulut dan Hidung 0

6.3.5 Melahirkan Bahu dan Badan 0

6.3.6 Nilai kebugaran bayi,hangatkan dan potong tali pusat 0

6.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0

6.4. Persalinan Kala 3

6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin 0

IM , Peregangan Tali Pusat Terkendali, dan masase
fundus uteri)

6.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta 0

6.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir 0

6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus, 0

kandung kemih dan perdarahan

6.5 Persalinan Kala 4

6.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi 0

uterus, kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit
dalam satu jam pertama dan 30 menit setelah jam ke dua

6.5.2 Lakukan penjahitan bila ada robekan perineum dan 0

robekan jalan lahir
6.5.3 Mengisi dan melengkapi partograf 0

6.5.4 Merujuk kasus bila ada indikasi. 0

6.5.5 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk 0

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 13

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 29
 PF I
7.0 Perawatan Neonatal Esensial
Tgl: / /
2022
kajian
mandiri
7.1 Bayi Baru Lahir – Umur < 6 Jam

7.1.1 Tetap menjaga kehangatan 0

7.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat 0

7.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau 0

bernafas spontan- Tonus otot baik – bayi bergerak aktif

7.1.4 Bersihkan lendir bila perlu 0

7.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat 0

7.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi 0
IMD minimal 1 jam

7.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan 0

lingkar kepala
7.1.8. Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM 0
pada paha kiri anterolateral

7.1.9 Memberikan identitas bayi 0

7.1.10 Memberikan salep mata 0

7.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun 0

dan terbuka
7.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1) 0

7.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang, 0
gangguan nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri,
ikterus, kemungkinan gangguan saluran cerna )

7.2 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam – 2 Bulan

7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan 1

pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam
sebanyak 1 kali, dan umur 3-7 hari satu kali dan 8-28 hari
sebanyak 1 kali
7.2.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam – 2 bulan 1
bila sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian
imunisasi dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di
rumah dengan menggunakan buku KIA

7.2.3 Petugas menanyakan umur bayi 1

7.2.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan 1

7.2.5 Mengukur suhu badan 1

7.2.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit 1

7.2.7 Petugas memeriksa Kejang

7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang 1

7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang 1

melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada
mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang 1

7.2.8 Petugas memeriksa gangguan nafas

7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik 1

7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit 1

7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit 1

7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang 1

sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan
bayi merintih
7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas 1

7.2.9 Petugas memeriksa hipotermia

7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin 1

7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada 1

bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras
(sklerema)
7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi 1
sedang

7.2.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak 1

7.2.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak 1

7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, 1
nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar
berbau busuk

7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri 1

sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi
bakteri lokal

7.2.11 Petugas memeriksa ikterus

7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 1

7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat 1

7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih 1

7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus 1

patologis
7.2.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran
cerna
7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah 1
minum atau berulang atau muntah berwarna hijau

7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut 1

kembung atau tegang

7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut 1

7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus 1

7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam 1

terakhir dan memeriksa lubang anus menggunakan
termometer

7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa 1

diare

7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 1

7.2.13 Petugas memeriksa diare

7.2.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah 1

rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan
segera / lambat / sangat lambat

7.2.13.2 Menentukan lamanya diare 1

7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 1

7.2.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, 1

dehidrasi sedang ringan atau tanpa dehidrasi, diare
persisten dan kemungkinan disentri
7.2.14 Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah
dan atau masalah pemberian ASI

7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur 1

7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam 1

sehari

7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 1

7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah 1

bibir atau langit –langit

7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki 1

7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan 1

atau masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah
dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI

7.2.14.7 Menanyakan dan menentukan status imunisasi 1

7.2.14.8 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 1

7.2.14.9 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 1

7.2.14.10 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar 1

serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi

7.2.15 Petugas memberikan konseling

7.2.15.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 1

7.2.15.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 1

7.2.15.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 1

7.2.15.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 1

7.2.15.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan 1

7.2.15.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali 1

segera )

7.2.15.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit 1

yang diderita
7.2.15.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri 1

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 54

mandiri

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

verifikasi

Nilai Harapan 67
 PF I
8.0 Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram tanpa komplikasi) Tgl: / /
2022

kajian
mandiri
8.0.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode 1
kanguru) sampai berat bayi mencapai 2500 gram
8.0.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 1
30-60 menit selama 6 jam pertama.
8.0.3 Memandikan bayi setelah 24 jam 1

8.0.4 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI 1

secara eksklusif

8.0.5 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan 1

sesudah memegang bayi, hindarkan bayi dari orang
yang sakit)

8.1 Perawatan Bayi Pada Minggu Pertama

8.1.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali 1

8.1.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI 1

8.1.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat 1

badan
8.1.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu 1

8.1.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM 1

8.1.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi 1

8.1.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode 1

kangguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan
tanda bahaya pada bayi

8.1.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi 1

seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram . Beri
pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 13

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
 Nilai Harapan 13

PF I
9.0. Bayi dengan Asfiksia
Tgl: / /
2022

kajian
mandiri
9.0.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap – megap 0
/tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak baik

9.0.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas 0

dan atau tonus otot tidak baik

9.0.3 Jepit tali pusat dan potong dengan cepat 0

9.0.4 Memberitahu keluarga, bahwa bayi perlu di resusitasi 0

9.1 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal.

9.1.1 Jaga Bayi tetap hangat. 0

9.1.2 Atur Posisi Bayi. 0

9.1.3 Isap Lendir. 0

9.1.4 Keringkan dan rangsang bayi. 0

9.1.5 Atur kembali posisi kepala bayi. 0

9.1.6 Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL. 0

9.2 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan Lakukan

Ventilasi

9.2.1 Pasang Sungkup: 0

9.2.2 Lakukan Ventilasi 2x 0

9.2.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, 0

sungkup dan kalau masih ada lendir di mulat isap lagi
9.2.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X 0
dalam 30 detik.

9.2.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik. 0

9.2.6 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, 0
hentikan ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi

9.2.7 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ 0
megap-megap sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan

9.2.8 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 1O menit, hentikan 0

resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal
9.3 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)

9.3.1 Bila Resusitasi Berhasil

9.3.1.1 -         Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi 0

9.3.1.2 -         Lakukan pemantauan tali pusat 0

9.3.1.3 -            Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan 0
pada ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi
menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan
yang lain

9.3.1.4 -         Mencegah hipotermi 0

9.3.1.5 -         Berikan vitamin K1 0

9.3.1.6 -         Cegah infeksi dengan salep mata 0

9.3.1.7 -         Lakukan Pemeriksaan bayi secara lengkap 0

9.3.1.8 -         Lakukan Pencatatan dan pelaporan 0

9.4.2 Bila Perlu Rujukan

9.4.2.1 -            Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan 0
keluarga
9.4.2.2 -            Melanjutkan resusitasi 0

9.4.2.3 -            Memantau tanda bahaya 0

9.4.2.4 -            Memantau tali pusat 0

9.4.2.5 -            Mencegah hipotermi 0

9.4.2.6 -            Memberikan vitamin K1 0

9.4.2.7 -            Mencegah infeksi 0

9.4.2.8 -            Membuat surat rujukan 0

9.4.2.9 -            Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 0

9.4.3 Bila Resusitasi tidak Berhasil

9.4.3.1 -        Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga. 0

9.4.3.2 -        Memberikan petunjuk perawatan payudara 0

9.4.3.3 -        Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 0

9.5 Asuhan Pasca Lahir (2-24 Jam) / Tindak Lanjut

9.5.1 -        Lakukan pemantauan tanda bahaya 0

9.5.2 -        Konseling menyusui 0

9.5.3 -        Menjaga bayi tetap hangat 0

9.5.4 -        Pencegahan infeksi 0

9.5.5 -        Pencatatan dan pelaporan 0

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 43

PF I
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi Tgl: / /
2022
kajian
mandiri
10.1 1

Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan

berkala
10.2 1
Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan
sabun
10.3 Memakai APD ( celemek, kacamata googel, masker, 1
penutup kepala, sepatu bot)
10.4 1
Melakukan pemrosesan sterilisasi alat (dekontaminasi –
rendam dalam larutan klorin 0.5%, cuci bilas, DTT,
mengeringkan)
10.5 Membuang sampah secara teratur sesuai jenis 1
sampahnya
Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 5
mandiri

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

verifikasi
Nilai Harapan 5
 PF I

11.0 Manajemen Fasilitas Tgl: / /

2022

kajian
mandiri
11.1 Tersedia Pedoman standar asuhan persalinan sebagai 1
referensi
11.2. Ada bukti uraian tugas tertulis untuk tiap tenaga 1
kesehatan
11.3. Ada prosedur sistem pemeliharaan fasilitas 1

11.4. Ada prosedur pemeliharaan peralatan 1

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 4

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 4

PF I

12.0 Pencatatan dan Pelaporan Tgl: / /

2022

kajian
mandiri
12.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar 1
(SOAP dan partograf )
12.2. Mencatat Kelahiran dengan lengkap di register dan Buku 1
KIA
12.3 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada 1
rekam medis / formulir MTBM, kohort ibu, kohort bayi
dengan benar,
12.4 Laporan bulanan dikirim ke Kabupaten 1

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 4

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 4

PF I

13.0 Ketersediaan Petugas Tgl: / /

2022

kajian
mandiri
13.1 Dokter 0

13.2 Bidan 1

13.3 Perawat 0

13.4 Petugas kebersihan 0

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 1

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 4

PF I
14.0 Pelatihan
Tgl: / /
2022
kajian
mandiri
14.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK, CTU, PONED)* 0

14.2 Bidan (telah mengikuti PPGDON, Manajemen Asfiksia, 0

Manajemen BBLR, SDIDTK, PONED, CTU) *
14.3 Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih MTBS, 0
SDIDTK, PONED)*
Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0
mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 3

* Keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

nan: Tingkat Puskesmas

Tanggal 20 Bulan 12 Tahun* 2022

TEN

WATI RAHAYU, AMD KEB

DAH SRI S, AMD KEB

1) jika sudah dilakukan/ terpenuhi, dan beri angka nol (0) jika belum dilakukan atau tidak terpenuhi, pada kolom PF I - IV

evan pada fasilitas yang dinilai dengan T/R atau keterangan lainnya. Total nilai aktual akan terisi secara otomatis jika pen
g tingkat kepatuhan dan buat rencana perbaikan dengan menggunakan matriks rencana aksi koreksi.

AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
 7 7 7

0 0 0 0

7 7 7 7 7 7 7

AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
 0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 1 1

1 1 1

12 12 12

0 0 0 0

20 20 20 20 20 20 20

AKTUAL
PF I PF II PF III PF IV
Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:
2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
0 0 0
1 1 1
0 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 0 0
0 0 0
1 1 1
0 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 0 0
0 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

0 0 0
0 0 0
1 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1
0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 1 1

0 0 0

0 0 0

1 1 1

1 1 1
 25 25 25

0 0 0 0

42 42 42 42 42 42 42

AKTUAL
PF I PF II PF III PF IV
Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:
2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1

17 17 17

0 0 0 0
 18 18 18 18 18 18 18

AKTUAL
PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1 1 1

1 1 1

0 0 0

1 1 1

1 1 1

1 1 1

0 0 0

1 1 1

1 1 1

0 0 0

1 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 1 1

1 1 1

10 10 10

0 0 0 0
 16 16 16 16 16 16 16

AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

0 0 0
 0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

13 13 13

0 0 0 0

29 29 29 29 29 29 29
 AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

54 54 54

0 0 0 0

67 67 67 67 67 67 67
 AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

13 13 13

0 0 0 0
 13 13 13 13 13 13 13

AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
 0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0

43 43 43 43 43 43 43

AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

5 5 5

0 0 0 0

5 5 5 5 5 5 5
 AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

4 4 4

0 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4

AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1 1 1

1 1 1

1 1 1
 1 1 1

4 4 4

0 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4

AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
0 0 0

1 1 1

0 0 0

0 0 0

1 1 1

0 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4

AKTUAL

PF I PF II PF III PF IV

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / Tgl: / Tgl: / Tgl: Tgl:

2022 2022 /2022 /2022 /2022 /12/2022 /12/2022
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
0 0 0

0 0 0
 0 0 0

0 0 0

0 0 0 0

3 3 3 3 3 3 3
 *harap diisi

enuhi, pada kolom PF I - IV

isi secara otomatis jika pengisian per item

oreksi.

Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket

Ket
Ket

Ket
Rekapitulasi Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatir Asuhan Persalinan Ti
Puskesmas PUSTU KANTEN
Kecamatan TRUCUK

PF I

Tgl: / Tgl: / /
/2022 2022

Nilai Nilai Kajian Nilai Aktual

NO ASUHAN PERSALINAN Harapan Mandiri Verifikasi
Struktur Fisik Ruang
1 Persalinan 7 7 -

2 Perlengkapan dalam Ruang 20 12 -

3 Peralatan 42 25 -

4 Bahan Habis Pakai 18 17 -

5 Obat-obatan 16 10 -

6 Prosedur Klinis 29 13 -

7 Perawatan Neonatal Esensial 67 54 -

Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram

8 tanpa komplikasi) 13 13 -

9 Bayi dengan Asfiksia 43 0 -

10 Prosedur Pencegahan Infeksi 5 5 -

11 Manajemen Fasilitas 4 4 -
 12 Pencatatan dan Pelaporan 4 4 -

13 Ketersediaan Petugas 4 1 -

14 Pelatihan 3 0 -
Total 275 165 0

·         Tingkat Kepatuhan= total nilai actual/ nilai harapan x 100 %

an Persalinan Tingkat Puskesmas

PF I PF II PF III

Tgl: / / Tgl: / Tgl: / / Tgl: / /

2022 /2022 2022 2022

Nilai Kajian Nilai Aktual Nilai Kajian Nilai Aktual

%* Mandiri Verifikasi % Mandiri Verifikasi

- 7 - - 7 -

- 12 - - 12 -

- 25 - - 25 -

- 17 - - 17 -

- 10 - - 10 -

- 13 - - 13 -

- 54 - - 54 -

- 13 - - 13 -

- 0 - - 0 -

- 5 - - 5 -

- 4 - - 4 -
- 4 - - 4 -

- 1 - - 1 -

- 0 - - 0 -
- 165 0 - 165 0
PF III PF IV

Tgl: Tgl:
/12/2022 /12/2022

Nilai Kajian Nilai Aktual

% Mandiri Verifikasi %

- 7 - -

- 12 - -

- 25 - -

- 17 - -

- 10 - -

- 13 - -

- 54 - -

- 13 - -

- 0 - -

- 5 - -

- 4 - -
- 4 - -

- 1 - -

- 0 - -
- 165 0 -
CAPAIAN PENYELIAAN DAN RANGE KEPATUHAN

KECAMATAN TRUCUK

PF I (%)

NO ASUHAN PERSALINAN Tgl: / /2022

Struktur Fisik Ruang
1 Persalinan -

2 Perlengkapan dalam Ruang -

3 Peralatan -

4 Bahan Habis Pakai -

5 Obat-obatan -

6 Prosedur Klinis -

7 Perawatan Neonatal Esensial -

Bayi dengan BBLR ( < 2500

8 gram tanpa komplikasi) -

9 Bayi dengan Asfiksia -

10 Prosedur Pencegahan Infeksi -

11 Manajemen Fasilitas -

12 Pencatatan dan Pelaporan -

13 Ketersediaan Petugas -

14 Pelatihan -
 TOTAL -

Persentase Tingkat Kepatuhan *

·         Tingkat Kepatuhan= total nilai actual/ nilai harapan x 100 %

PUSKESMAS PUSTU KANTEN
Tahun 2022

PF II (%) PF III (%) PF IV (%) Range Kepatuhan

Tgl: / /2022 Tgl: / /2022 Tgl: /12/2022

- - - ≤ 50%

- - - 51% - 79%

- - - 80% - 99%

- - - 100%

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 - - -

100 %
e Kepatuhan
Tahun Kecamatan Nama Puskesmas PF I PF II PF III
2022 TRUCUK PUSTU KANTEN 0.0 0.0 0.0
PF IV
0.0
MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI
PUSKESMAS PUSTU KANTEN
KECAMATAN TRUCUK
TAHUN 2022

AKSI
NO
1.0 Struktur Fisik bangunan
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat
terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik
1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang)

1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 180 cm (kamar
mandi dapat di luar ruang)
2.0 Perlengkapan Ruangan
2.1 Meja tulis
2.2 Tempat tidur pemeriksaan
2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak
2.4 Kursi
2.5 Tempat tidur ginekologi
2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.7 Meja instrumen dengan roda
2.8 Tiang Infus
2.9 Lampu Periksa
2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa

2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi,

bersih tidak robek
2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.14 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box - terisi
kurang dari ¾ dari safety box)
2.15 Pengering tangan (Tissue/ lap atau handuk pribadi)
2.16 Penghangat bayi (lampu 60 watt dengan jarak 60 cm dan selimut tebal)

2.17 Sterilisator (listrik/ kukus mis: dekontaminasi tingkat tinggi (DTT)

2.18 Kursi putar- bangku bulat tanpa sandaran
2.19 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan tang)
2.20 Masker oksigen + Kanula Nasal Dewasa
3.0 Peralatan
3.0.1 Tensimeter Air raksa
3.0.2 Stetoskop, dewasa
3.0.3 Stetoskop janin (funanduskop- Leenec- Doppler)
3.0.4 Timbangan bayi dan timbangan dewasa
3.0.5 Pengukur LILA dan pengukur panjang badan bayi
3.0.6 Metline – pengukur fundus uteri
3.0.7 Nampan instrumen
3.0.8 Korentang dengan tempatnya
3.0.9 Termometer bayi dan dewasa
3.0.10 Tampon tang
3.0.11 Speculum Sym dan Cocor bebek
3.0.12 Refleks Hammer
3.0.13 Gunting Perban
3.0.14 Kursi roda
3.0.15 Endotracheal Tube dewasa
3.0.16 Skalpel
3.1 Peralatan Persalinan Normal
3.1.1 Bak Instrumen tertutup
3.1.2 Klem Kocher, klem arteri, klem mosquito
3.1.3 ½ klem kocher
3.1.4 Gunting, tali pusat
3.1.5 Gunting episiotomy
3.1.6 Sarung tangan steril
3.2 Peralatan untuk Menjahit
3.2.1 Pegangan jarum
3.2.2 Pinset srurgi dan anatomis
3.2.3 Gunting, lurus atau gunting benang
3.2.4 Jarum jahit
3.2.5 Sarung tangan steril
3.3 Peralatan Pendukung lain
3.3.1 Klem Bengkok
3.3.2 Pispot
3.3.3 Ember dan deterjen
3.3.4 Sarung tangan rumah tangga
3.3.5 Sepatu Boot
3.3.6 Otoklaf 40 liter
3.3.7 Tromol
3.3.8 AKDR Kit
3.4 Perlengkapan Resusitasi
3.4.1 Meja bayi
3.4.2 Penghangat (Lampu 60 watt berjarak 60 cm, selimut tebal hangat)
3.4.3 Sungkup atau resusitator
3.4.4 Bola penghisap lendir
3.4.5 Laringoskop anak
3.4.6 Detektor detak jantung janin (doppler)
3.5 Linen
3.5.1 Minimal 1 handuk,3 linen untuk bayi,2 kain bersih dan kering, 2 waslab

4.0 Bahan Habis Pakai

4.1 IV Catheter , ukuran 16, 18
4.2 Infus Set dan cairan
4.3. Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20
4.4 Chromic Catgut
4.5 Perban, Kasa dan kapas DTT
4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual placenta
4.7. Masker
4.8. Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm
4.9 Sabun cuci tangan
4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml
4.11 Penekan lidah
4.12 Stik uji urin
4.13 Wadah urin (Pot)
4.14 Jarum lengkung segitiga
4.15 Jarum lengkung bulat
4.16 Antiseptik Ethanol 70%
4.17 Antiseptik – Iodin
4.18 Dekontaminan – Klorin 0,5%

5.0 Obat-obatan
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg)
5.2 Parasetamol tab 500 mg
5.3 Methil ergoneprine inj 0.2 mg/ml
5.4 Hydrocortisone
5.5 Oksitosin inj 10 iu/ml
5.6 Lydocaine 1%
5.7 Vitamin K1 inj 1 mg
5.8 Mg SO4 20% atau 40%
5.9 Aquabides
5.10 Salep mata oksitetrasiklin 1%
5.11 Larutan Ringer Lactate
5.12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml
5.13 Larutan NaCL ( Normal Saline)
5.14 Larutan dextrose 5%
5.15 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0,5 mg/ml,
hydrokortison inj 100 mg/ vial)
5.16 Vaksin Hb O
6.0 Prosedur Klinis
6.1. Prosedur Penerimaan Pasien
6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu < 10 Menit
6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan
6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat
6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat
6.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin
6.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan diberikan
pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien .
6.2. Persalinan Kala 1
6.2.1 Pemeriksaan Luar
6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan
6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi
6.2.4 Pemeriksaan Dalam
6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit
6.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu
6.2.7 Rujuk kalau ada kelainan
6.3 Persalinan Kala 2
6.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif
6.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm
6.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun
6.3.4 Membersihkan, Mulut dan Hidung
6.3.5 Melahirkan Bahu dan Badan
6.3.6 Nilai kebugaran bayi,hangatkan dan potong tali pusat
6.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
6.4. Persalinan Kala 3
6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin IM , Peregangan
Tali Pusat Terkendali, dan masase fundus uteri)
6.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta
6.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir
6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus, kandung kemih
dan perdarahan
6.5 Persalinan Kala 4
6.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi uterus, kandung
kemih dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan 30
menit setelah jam ke dua
6.5.2 Lakukan penjahitan bila ada robekan perineum dan robekan jalan lahir

6.5.3 Mengisi dan melengkapi partograf

6.5.4 Merujuk kasus bila ada indikasi.
6.5.5 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk

7.0 Perawatan Neonatal Esensial

7.1 Bayi Baru Lahir – Umur < 6 Jam
7.1.1 Tetap menjaga kehangatan
7.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat
7.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau bernafas spontan-
Tonus otot baik – bayi bergerak aktif
7.1.4 Bersihkan lendir bila perlu
7.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat
7.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi IMD minimal 1
jam
7.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan lingkar kepala

7.1.8. Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada paha kiri
anterolateral
7.1.9 Memberikan identitas bayi
7.1.10 Memberikan salep mata
7.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun dan terbuka
7.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1)
7.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang, gangguan nafas,
hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus, kemungkinan gangguan
saluran cerna )
7.2 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam – 2 Bulan
7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM
minimal 3 kali: umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, dan umur 3-7 hari satu
kali dan 8-28 hari sebanyak 1 kali

7.2.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam – 2 bulan bila sakit
menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi dan penyuluhan
perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA

7.2.3 Petugas menanyakan umur bayi

7.2.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan
7.2.5 Mengukur suhu badan
7.2.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit
7.2.7 Petugas memeriksa Kejang
7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang
7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba,
gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak,
mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa
rangsangan

7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang

7.2.8 Petugas memeriksa gangguan nafas
7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat,
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih

7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas

7.2.9 Petugas memeriksa hipotermia
7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin
7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh
bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)

7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang

7.2.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak
7.2.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak
7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar
dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk

7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri sistemik, mungkin

infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal

7.2.11 Petugas memeriksa ikterus

7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan

7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat

7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
7.2.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau
berulang atau muntah berwarna hijau
7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang

7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut

7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare

7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna

7.2.13 Petugas memeriksa diare
7.2.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata
cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat
lambat
7.2.13.2 Menentukan lamanya diare
7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.2.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi sedang
ringan atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan kemungkinan disentri

7.2.14 Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah
pemberian ASI
7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit –
langit
7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah
pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian
ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI

7.2.14.7 Menanyakan dan menentukan status imunisasi

7.2.14.8 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.2.14.9 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.2.14.10 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak
lanjutnya sesuai klasifikasi
7.2.15 Petugas memberikan konseling
7.2.15.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.2.15.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
7.2.15.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.2.15.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.2.15.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.2.15.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera )
7.2.15.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.2.15.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
8.0 Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram tanpa komplikasi)
8.0.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru) sampai
berat bayi mencapai 2500 gram
8.0.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 30-60 menit
selama 6 jam pertama.
8.0.3 Memandikan bayi setelah 24 jam
8.0.4 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara eksklusif

8.0.5 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah memegang
bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit)

8.1 Perawatan Bayi Pada Minggu Pertama

8.1.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali
8.1.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI
8.1.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan
8.1.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu
8.1.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM
8.1.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi
8.1.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode kangguru,
lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda bahaya pada bayi

8.1.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi seminggu sekali,
sampai berat bayi 2500 gram . Beri pelayanan kesehatan dengan
pendekatan MTBM

9.0 Bayi dengan Asfiksia

9.0.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap – megap /tidak
9.0.2 bernapas,
Memutuskanmenilai apakah
resusitasi tonus
bayi otot baik/ tidak
megap-megap/ baik
tidak bernapas dan atau
9.0.3 tonus otot tidak
Memotong baik dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi apapun.
tali pusat

9.0.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai resusitasi.

9.1 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal.

9.1.1 Jaga Bayi tetap hangat.
9.1.2 Atur Posisi Bayi.
9.1.3 Isap Lendir.
9.1.4 Keringkan dan rangsang bayi.
9.1.5 Atur kembali posisi kepala bayi.
9.1.6 Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL.
9.2 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan Lakukan Ventilasi

9.2.1 Pasang Sungkup:

9.2.2 Lakukan Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air
9.2.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, sungkup dan
kalau masih ada lendir di mulat isap lagi
9.2.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X dalam 30
detik (tekanan 20 cm air).
9.2.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik.
9.2.6 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, hentikan ventilasi
dan lakukan asuhan pasca resusitasi
9.2.7 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ megap-megap
sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan
9.2.8 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 1O menit, hentikan resusitasi dan
bayi dinyatakan meninggal
9.3 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)
9.3.1 Bila Resusitasi Berhasil
9.3.1.1 -         Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi
9.3.1.2 -         Lakukan pemantauan tali pusat
9.3.1.3 -            Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan pada ibu
untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi menyusu dini selama
1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang lain
9.3.1.4 -         Pencegahan hipotermi
9.3.1.5 -         Pemberian vitamin K
9.3.1.6 -         Pencegahan infeksi
9.3.1.7 -         Pemeriksaan bayi lengkap
9.3.1.8 -         Pencatatan dan pelaporan
9.4.2 Bila Perlu Rujukan
9.4.2.1 -            Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan
keluarga
9.4.2.2 -            Melanjutkan resusitasi
9.4.2.3 -            Memantau tanda bahaya
9.4.2.4 -            Memantau tali pusat
9.4.2.5 -            Mencegah hipotermi
9.4.2.6 -            Memberikan vitamin K
9.4.2.7 -            Mencegah infeksi
9.4.2.8 -            Membuat surat rujukan
9.4.2.9 -            Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.5.3 Bila Resusitasi tidak Berhasil
9.5.3.1 -        Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga.
9.5.3.2 -        Memberikan petunjuk perawatan payudara
9.5.3.3 -        Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.6 Asuhan Pasca Lahir (2-24 Jam) / Tindak Lanjut
9.6.1 -        Lakukan pemantauan tanda bahaya
9.6.2 -        Konseling menyusui
9.6.3 -        Menjaga bayi tetap hangat
9.6.4 -        Pencegahan infeksi
9.6.5 -        Pencatatan dan pelaporan
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi
10.1
Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan berkala
10.2
Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan sabun
10.3
Memakai APD ( celemek, kacamata googel, masker, penutup kepala,
sepatu bot)
10.4
Melakukan pemrosesan sterilisasi alat (dekontaminasi – rendam dalam
larutan klorin 0.5%, cuci bilas, DTT, mengeringkan)
10.5
Membuang sampah secara teratur sesuai jenis sampahnya
11.0 Manajemen Fasilitas
11.1 Tersedia Pedoman standar asuhan persalinan sebagai referensi
11.2. Ada bukti uraian tugas tertulis untuk tiap tenaga kesehatan
11.3. Ada prosedur sistem pemeliharaan fasilitas
11.4. Ada prosedur pemeliharaan peralatan
12.0 Pencatatan dan Pelaporan
12.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan
partograf )
12.2. Mencatat Kelahiran dengan lengkap di register dan Buku KIA
13.1 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam medis /
formulir MTBM, kohort ibu, kohort bayi dengan benar,

12.2. Laporan bulanan dikirim ke Kabupaten

13.0 Ketersediaan Petugas
13.1 Dokter
13.2 Bidan
13.3 Perawat
13.4 Petugas kebersihan
14.0 Pelatihan
14.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK, CTU, PONED)*
14.2 Bidan (telah mengikuti PPGDON, Manajemen Asfiksia, Manajemen BBLR,
14.3 SDIDTK, PONED,
Perawat yang CTU) * balita sakit telah dilatih MTBS, SDIDTK, PONED)*
menangani
 PF I
RENCANA BLN ________________

Tanggal:
Hasil
Verifikasi SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB
PF I Bidan Puskesmas

0
0
0
0 Menambah 1 socket v
0 Pembuatan wastafel
v

0 Mengganti dinding dengan

v
keramik

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 PF II
RENCANA BLN ________________

Tanggal:
Hasil
NGGUNG JAWAB Verifikasi SOLUSI KETERANGAN
Dinkes PF II

0
0
0 0
0 0
0 0
0 Menambah 1 socket
0
Pembuatan wastafel
0
Mengganti dinding dengan keramik

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0 0
0 0
0
0

0
0
0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0

0
0

0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0

0
0 0

0 0
0 0
0 0
0

0
0 0

0 0
0

0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0 0
0 0
0

0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0

0
0 0
0 0
0 0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0
0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0

0 0
0 0
0

0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0
0
0
0

0
0
0 0
0 0
0 0

0
0
0 0
0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0
 PF III
_ RENCANA BLN _________________

Tanggal:
Hasil
PENANGGUNG JAWAB Verifikasi SOLUSI
Bidan Puskesmas Dinkes PF III

0
0
0 0
0 0
0 0
v 0 Menambah 1 socket
0
Pembuatan wastafel
0
Mengganti dinding dengan keramik

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0 0
0 0
0
0

0
0
0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0

0
0

0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0

0
0 0

0 0
0 0
0 0
0

0
0 0

0 0
0

0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0 0
0 0
0

0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0

0
0 0
0 0
0 0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0
0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0

0 0
0 0
0

0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0
0
0
0

0
0
0 0
0 0
0 0

0
0
0 0
0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0
 PF III
RENCANA BLN _____________________

Tanggal:
Hasil
KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB Verifikasi
Bidan Puskesmas Dinkes PF IV

0
0
0
v 0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 PF IV
RENCANA BLN ________________

anggal:

SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Bidan Puskesmas

0
0
0
0
Menambah 1 socket v

Pembuatan wastafel

Mengganti dinding dengan keramik

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
GGUNG JAWAB
Dinkes