PEMERIKSAAN KINERJA ATAS Indeks KKP. 4.2.

6
EFEKTIVITAS PENANGANAN PANDEMI COVID-19
BIDANG KESEHATAN
PADA PEMERINTAH KOTA BANJARBARU DAN
INSTANSI TERKAIT LAINNYA
BPK RI TAHUN ANGGARAN 2020

KUESIONER PELAKSANAAN TREATMENT DAN PPI

OLEH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KOTA BANJARBARU

A. Identitas Puskesmas/PKM
Nama Puskesmas : Puskesmas
Alamat Puskesmas :

B. Petunjuk Pengisian
• Informasi/ data yang disampaikan adalah posisi sampai dengan 30 September 2020
• Setiap halaman diberi paraf oleh pejabat yang bertanggung jawab atas isi yang terkandung
pada informasi/ data yang disampaikan;
• Bila memang tidak terdapat informasi/ data yang disampaikan, maka kolom dapat
dikosongkan dengan memberi tanda “ X “;
• Centang pada jawaban yang dipilih dalam pertanyaan pilihan;
• Bila terdapat informasi tambahan dapat menggunakan lembar jawaban terpisah;
• Kuesioner yang telah diisi dan bertandatangan, harap di-scan dan dikirimkan kepada Tim
Pemeriksa melalui whatsapp atau link g-drive berikut
http://bit.ly/PermintaaanDokumenBPK-Terinci
C. Pertanyaan
• Jelaskan bagaimana mekanisme pemberian pelayanan di masa pandemi untuk
beberapa jenis pelayanan kesehatan esensial dibawah ini, sertakan laporan
kegiatan, dan foto/dokumentasi kegiatannya.
Jenis Pelayanan Laporan
Penjelasan/Narasi Pelaksanaan Pelayanan Foto/Video
No. Kesehatan Kegiatan
Selama masa Pandemi Covid-19 (Ada/Tdk)
Esensial (Ada/Tdk)
1 Imunisasi
2 Pelayanan Pasien
TB

3 Ibu dan Anak -

Antenatal Care

4 Layanan Balita
dengan Berat
Badan di Bawah
Garis Merah
(BGM)

• Pelaksanaan skrining pasien di Puskesmas

Bukti
No. Uraian Ya Tidak Penjelasan
Foto
1 Pengecekan suhu tubuh V dilakukan di awal pasien datang di meja
penapisan
2 Anamnesa V sesuai Form Skrinning Covid 19
3 Jika terindikasi Covid-19, apakah V dilakukan pengisian formulir langsung
dilakukan pengisian formulir ditempat
4 Jika terindikasi Covid-19, apakah V dilakukan oleh tim surveylans
dilakukan penelusuran kontak puskesmas
5 Apakah terdapat ruang khusus V keterbatasan ruangan
pemeriksaan untuk pasien
terindikasi Covid-19
6 Ruang pemeriksaan Covid-19 V keterbatasan ruangan
tertutup (dengan ventilasi
memadai)
7 Ruang pemeriksaan Covid-19 V keterbatasan ruangan
tersendiri, tidak terakses pasien
lain. Misal: letak di belakang
8 Petugas skrining menggunakan V APD sesuai Level
APD standar sesuai level
9 Petugas pemeriksaan V APD sesuai Level
menggunakan APD standar
sesuai level

• Jelaskan prosedur yang dilakukan untuk penanganan pasien konfirmasi positif

Covid-19 hingga monitoring selesai.
Penjelasan:

• Pemantauan pasien isolasi mandiri

Bukti
No. Uraian Ya Tidak Penjelasan
Foto
1 Puskesmas melakukan pemantauan
pasien isolasi mandiri setiap hari
2 Hasil pemantauan seluruhnya
dicatat dalam formulir pemantauan
3 Seluruh pasien isolasi mandiri
dilakukan pemantauan 14 hari
4 Pemantauan dilakukan dengan cara
mendatangi pasien
5 Pemantauan dilakukan dengan cara
daring melalui telp atau whatsapp
6 Puskesmas menjadwalkan
pelaksanaan swab untuk pasien
7 Pasien selesai pemantauan
mendapatkan surat keterangan dari
puskesmas/dinas kesehatan
8 Terdapat kendala pelaksanaan
pemantauan pasien isolasi mandiri

• Pemantauan kontak erat

Bukti
No. Uraian Ya Tidak Penjelasan
Foto
1 Puskesmas melakukan pendataan
kontak erat
2 Pendataan kontak erat
terdokumentasikan dalam formulir
penelusuran kontak erat
3 Puskesmas melakukan pemantauan
kontak erat setiap hari
4 Hasil pemantauan kontak erat
seluruhnya dicatat dalam formulir
pemantauan
5 Seluruh kontak erat dilakukan
pemantauan 14 hari
6 Pemantauan dilakukan dengan cara
mendatangi kontak erat
7 Pemantauan dilakukan dengan cara
daring melalui telp atau whatsapp
8 Puskesmas menjadwalkan
pelaksanaan swab untuk kontak
erat
9 Kontak erat selesai pemantauan
mendapatkan surat keterangan dari
puskesmas/dinas kesehatan
10 Puskesmas memiliki dan
mendokumentasikan seluruh hasil
pemantauan pasien yang dilakukan
11 Terdapat kendala pelaksanaan
pemantauan kontak erat

• Sebutkan obat/vitamin apa yang sering diberikan oleh Puskesmas kepada pasien
isolasi mandiri yang dipantau Puskesmas?
 Ketersediaan
No. Nama Obat/Vitamin Penjelasan
Cukup Tidak
1
2
3
4

• Adakah SOP cara pemakaian APD di Puskesmas

• Ya

• Tidak V
Jika ada, mohon lampirkan SOP tersebut!

• Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Puskesmas

Bukti
No. Uraian Ya Tidak Penjelasan
Foto
1 Puskesmas memiliki Komite PPI V SK No.

2 Puskesmas memiliki SOP terkait PPI V

3 Komite PPI telah menyusun V belum di susun
program PPI
4 Puskesmas/Komite PPI telah V
melakukan sosialisasi program PPI
dan SOP PPI
5 Komite PPI telah melakukan audit di V Belum dilakukan
seluruh area pelayanan
6 Komite PPI melakukan rapat rutin V tidak ada rapat secara rutin
7 Komite PPI telah melakukan audit V tidak ada
lingkungan di seluruh area
pelayanan dalam rangka
penanganan pandemi Covid-19

• Dinas Kesehatan telah melakukan MoU dengan PT Artama Sentosa Indonesia

terkait penanganan limbah medis di lingkungan Dinas Kesehatan dan 10
Puskesmas. Sebelum sampah medis diambil oleh pihak ketiga, bagaimanakah
pengelolaan limbah medis tersebut di , jelaskan dan sertakan bukti
dokumentasinya.
Bukti
No. Uraian Ya Tidak Penjelasan
Foto
1 Pemisahan limbah medis dan non
medis
2 Limbah medis padat B3 dimasukkan
dalam kantong plastik limbah B3
medis
3 Penanganan limbah cair dibuang ke
tempat penampungan air limbah
yang disediakan atau lubang di
wastafel atau WC yang mengalirkan
ke dalam IPAL
4 Limbah medis diikat
5 Sebelum diambil oleh pihak ketiga
limbah medis disimpan di
Puskesmas di tempat khusus dan
aman
6 Petugas yang menangani limbah
medis bertugas dengan
menggunakan APD
7 Limbah diberikan simbol infeksius
8 Dilakukan penyemprotan
disinfektan pada tempat
penyimpanan limbah
9 Setelah selesai digunakan,
wadah/bin didisinfeksi dengan
disinfektan seperti klorin 0,5%,
lysol, karbol, dan lain-lain
10 Limbah diambil/diangkut oleh pihak
ketiga setiap hari
11 Pengangkutan oleh pihak ketiga
dilakukan dengan menggunakan
alat transportasi khusus limbah dan
petugas menggunakan APD

................, ......................2020
Kepala Puskesmas …………….…

NIP.

(dilengkapi stempel dan tanda

tangan)