KERTAS KERJA AUDIT KASUS STUNTING CALON PENGANTIN WANITA

Sumber
Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Data
Domisili kasus audit yang
Kabupaten/ Kota : BANJAR berada di wilayah kerja
kabupaten/kota
Nomor Urut Urutan kasus yang diaudit
: berdasarkan kesepakatan tim
Kasus Audit audit
Domisili kasus audit yang
Puskesmas : berada di wilayah kerja
puskesmas

Domisili kasus audit yang

Kecamatan :
berada di wilayah kecamatan

Domisili kasus audit yang

Desa :
berada di wilayah desa tertentu

Tanggal pengisian dan

penandatanganan kertas kerja
Tanggal Audit :
audit oleh pakar kepada tim
teknis

I. IDENTITAS CALON PENGANTIN WANITA

Sesuai yang tertera dalam
NIK : KTP (Konsul ke wali
data/ditlaptik)
Pekerjaan 1) Mahasiswa 2) Bekerja 3) Tidak Bekerja
Umur (Tahun) :………..:……….. elsimil

II. STATUS GIZI CALON PENGANTIN WANITA

Berat
a. :….............
Badan (kg)
Tinggi
b. Badan :….............
(cm)
IMT (Ideal kurus jika IMT ≤17 - 18,4
c. > 18,4 1) Normal 2) Kurus 3) Gemuk elsimil Normal jika IMT 18,5 - 25,0
Gemuk jika IMT 25,1 - ≥ 27
kg/m2)
Angka: ….........
LILA (Ideal Normal jika LiLA ≥23,5 Tanggal ukur
d. 1) Normal 2) KEK elsimil KEK jika LiLA < 23,5
> 23,5 cm)
….................

Angka: ….........
Pemeriksa Normal jika Hb 12 - 16 mg/dL Tanggal ukur
e. 1) Normal 2) Anemia elsimil Anemia jika Hb < 12 mg/dL
an Hb
….................
f. Hasil lab lainnya (jika ada), tuliskan…........

III. FAKTOR RISIKO CALON PENGANTIN WANITA

Perokok pasif adalah orang

yang bukan perokok tapi
menghirup asap rokok orang
lain atau orang yang berada
dalam satu ruangan tertutup
dengan orang yang sedang
Kemenkes RI (cek
a. Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif 3) Tidak keduanya merokok
di riskesdas)
Perokok aktif adalah orang
yang mengkonsumsi rokok
secara rutin dengan sekecil
apapun walaupun itu cuma 1
(satu) batang dalam sehari

Konsumsi makanan
b.
gizi seimbang
Perilaku buang air
c besar sembarangan
(BABS)
Calon pengantin
wanita yang
d. mendapatkan
pendampingan gizi
dan kespro
Keluarga memiliki
e. akses sumber air
bersih/ air minum
f Lainnya, tuliskan….............. (misalnya infeksi TORCH)
IV. SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS
Teredianya alat ukur
a 1) Ya
berat badan
Tersedianya alat
b 1) Ya
ukur tinggi badan
Tersedianya alat
c ukur Lingkar Lengan
Atas (LILA)
d Hb Meter
Ya, jika mengonsumsi
makanan gizi seimbang terdiri
dari kombinasi 50% buah dan
sayur serta 50% karbohidrat Permenkes Nomor
dan protein dengan pembagian 14 Tahun 2014
1) Ya 2) Tidak 1/3 lauk pauk dan 2/3 tentang pedoman
karbohidrat dalam 24 jam gizi seimbang dan
terakhir program isi piringku
Tidak, jika tidak mengonsumsi
makanan gizi seimbang dalam
24 jam terakhir
Ya, jika BABS
BABS/Open defecation
adalah suatu tindakan
membuang kotoran atau tinja
di ladang, hutan, semak-
semak, sungai, pantai atau
1) Ya 2) Tidak area terbuka lainnya dan
dibiarkan menyebar
mengontaminasi lingkungan,
tanah, udara dan air
Tidak, Jika tidak BABS
Ya, Jika memenuhi salah satu
kriteria berikut: 1) Teregistrasi Perpres No. 72
dalam Elsimil; 2) Melakukan Tahun 2021
pemeriksaan ke puskesmas Tentang
atau fasilitas kesehatan; 3) Percepatan
1) Ya 2) Tidak mengikuti bimbingan calon Penurunan
pengantin; 4) lainnya Stunting kususnya
indikator terkait
Tidak, Jika tidak memenuhi calon pengantin
salah satu
Ya, jika keluarga memiliki
sumber air minum layak dan
memenuhi salah satu kriteria
berikut:
1) Air kemasan/ isi ulang
2) Ledang/ PAM
1) Ya 2) Tidak 3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung
Tidak, jika tidak keluarga tidak
memiliki salah satu sumber air
minum layak
Puskesmas yang berlokasi di
domisili kasus audit
Ya, jika tersedia dan atau
terkalibrasi
Tidak, jika tidak tersedia dan https://apki.or.id/car
2) Tidak atau terkalibrasi a-mengukur-tinggi-
dan-berat-badan/
Timbangan berat badan
berupa timbangan digital
maupun timbangan jarum
Ya, jika tersedia dan atau
terkalibrasi https://apki.or.id/car
2) Tidak a-mengukur-tinggi-
Tidak, jika tidak tersedia dan dan-berat-badan/
atau terkalibrasi
https://siapnikah.or
Ya, jika tersedia
g/calon-pengantin-
1) Ya 2) Tidak sudah-idealkah-lila-
Tidak, jika tidak tersedia
dan-imt-kamu/
Ya, jika tersedia
1) Ya 2) Tidak
Tidak, jika tidak tersedia
 Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim
teknis (Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi
V. HASIL AUDIT
puskesmas, kepala RSUD, kepala unit yang
mengoordinasikan rekam medis)
: 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5)
Identifikasi Terpapar asap rokok ; 6) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai
1
Risiko menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan ....... dan menyimpulkan status risiko dari kasus
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) Risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana
Rencana
2 : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus
Tatalaksana yang diaudit
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
:…………………………………………………………………………………………………………
3 Evaluasi ……….
setiap bulan dengan melingkari angka 1-9 pada
setiap bulan
: 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5)
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
Terpapar asap rokok ; 6) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak
Bulan 1 menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
setiap bulan dengan melingkari angka 1-9 pada
setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) Risiko rendah ; 3) tidak berisiko
: 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5)
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
Terpapar asap rokok ; 6) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak
Bulan 2 menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
setiap bulan dengan melingkari angka 1-9 pada
setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) Risiko rendah ; 3) tidak berisiko
: 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5)
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
Terpapar asap rokok ; 6) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak
Bulan 3 menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
setiap bulan dengan melingkari angka 1-9 pada
setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) Risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu
dilakukan oleh TPK dan/ atau tim teknis
Keterangan :…………………………………………………………………………………………………………
4 berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi catatan
lainnya ……….
keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk
rekomendasi bagi TPPS Kabupaten/Kota untuk
Martapura,
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting

…………………….. ……………………..