KERTAS KERJA AUDIT KASUS STUNTING CALON PEN

Cara Pengisian Kertas Kerja:

1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia

Kabupaten/ Kota SERUYAN

Nomor Urut Kasus Audit
Puskesmas KUALA PEMBUANG II
Kecamatan SERUYAN HILIR TIMUR
Desa SUNGAI BAKAU
Tanggal Audit 20-8-2022

I. IDENTITAS CALON PENGANTIN WANITA

NIK "6303014806950002
Pekerjaan 1) Mahasiswa 2) Bekerja 3) Tidak Bekerja
Umur (Tahun) 27 TAHUN

II. STATUS GIZI CALON PENGANTIN WANITA

a. Berat Badan (kg) 69
b. Tinggi Badan (cm) 150
c. IMT (Ideal > 18,4 1) Normal 2) Kurus
kg/m2)
d. LILA (Ideal > 23,5 1) Normal 2) KEK
cm)
e. Pemeriksaan Hb 1) Normal 2) Anemia
f. Hasil lab lainnya (jika ada), tuliskan…........

III. FAKTOR RISIKO CALON PENGANTIN WANITA

a. Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif
b. Konsumsi makanan gizi seimbang 1) Ya 2) Tidak
c Perilaku buang air besar sembarangan 1) Ya 2) Tidak
(BABS)
d. Calon pengantin wanita yang 1) Ya 2) Tidak
mendapatkan pendampingan gizi dan
e. Keluarga memiliki akses sumber air 1) Ya 2) Tidak
bersih/ air minum
f Lainnya, tuliskan….............. (misalnya infeksi TORCH)

IV. SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS

a Tersedianya alat ukur berat badan 1) Ya 2) Tidak
b Tersedianya alat ukur tinggi badan 1) Ya 2) Tidak
c Tersedianya alat ukur Lingkar Lengan 1) Ya 2) Tidak
Atas (LILA)
d Hb Meter 1) Ya 2) Tidak

V. HASIL AUDIT
1 Identifikasi Risiko : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tid
mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
2 Rencana Tatalaksana : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst
3 Evaluasi :………………………………………………………………………………………………………………….
Bulan 1 : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tid
mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
Bulan 2 : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tid
mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
Bulan 3 : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tid
mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
4 Keterangan lainnya :………………………………………………………………………………………………………………….
 Kabupaten/Kota, ………………
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting
……………….. ……………

(Nama) (Nama)
KASUS STUNTING CALON PENGANTIN WANITA

an jawaban yang tersedia

Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Domisili kasus audit yang berada di
wilayah kerja kabupaten/kota
Urutan kasus yang diaudit berdasarkan
kesepakatan tim audit
Domisili kasus audit yang berada di
wilayah kerja puskesmas
Domisili kasus audit yang berada di
wilayah kecamatan
Domisili kasus audit yang berada di
wilayah desa tertentu
Tanggal pengisian dan
penandatanganan kertas kerja audit

Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul

ke wali data/ditlaptik)
3) Tidak Bekerja
elsimil

Berat badan adalah suatu ukuran yang (Husain, et al, 2015).

diperlukan untuk sebuah pengukuran
Tinggi badan didefinisikan sebagai hasil Menurut Snell (2006)
pengukuran maksimum panjang tulang- yang dikutip oleh Dinda
3) Gemuk elsimil kurus jika IMT ≤17 - 18,4
NormalLengan
Lingkar jika IMT 18,5
Atas - 25,0yang
(ukuran
2) KEK elsimil
menggambarkan persediaan cadangan
2) Anemia elsimil Anemia terjadi ketika kadar protein
dalam sel darah merah atau yang

3) Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang bukan Kemenkes RI (cek di
perokok tapi menghirup asap rokok riskesdas)
2) Tidak Ya, jika mengonsumsi makanan gizi Permenkes Nomor 14
seimbang terdiri dari kombinasi 50% Tahun 2014 tentang
2) Tidak Ya, jika BABS Murwati. 2012.Faktor
BABS/Open defecation adalah suatu Host dan Lingkungan
2) Tidak Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria Perpres No. 72 Tahun
berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil; 2) 2021 Tentang Percepatan
2) Tidak Ya, jika keluarga memiliki sumber air
minum layak dan memenuhi salah satu

Puskesmas yang berlokasi di domisili

kasus audit
2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-bera
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-bera
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
2) Tidak Ya, jika tersedia https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-ide
Tidak, jika tidak tersedia
2) Tidak Ya, jika tersedia
Tidak, jika tidak tersedia

Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala

sitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak
gan; 9) lainnya, sebutkan .......
…………………………….
sitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak
gan; 9) lainnya, sebutkan .......
sitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak
gan; 9) lainnya, sebutkan .......
sitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak
gan; 9) lainnya, sebutkan .......
…………………………….
Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi puskesmas, kepala RSUD,
Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai dan
menyimpulkan status risiko dari kasus
Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan
untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK
dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU HAMIL
Cara Pengisian Kertas Kerja:
1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia
2. Pada pertanyaan/ pernyataan yang tidak terdapat pilihan jawaban, silahkan mengisikan jawaban berupa angka/ kata/ kalimat disesuaikan dengan pertanyaan/ pernyataan
3. Untuk data yang harus disinkronisasikan melalui e-PPGBM, Elsimil, PK21 dan SIGA dapat diisi menyusul, kemudian koordinasi kertas kerja dengan tim teknis
Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Kabupaten/Kota : e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja kabupaten/kota

Nomor Urut Kasus Audit : Urutan kasus yang diaudit berdasarkan kesepakatan tim audit

Puskesmas : e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja puskesmas

Kecamatan : e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah kecamatan

Desa " Domisili kasus audit yang berada di wilayah desa tertentu

Tanggal Audit : Tanggal pengisian dan penandatanganan kertas kerja audit oleh pakar kepada tim teknis

I. IDENTITAS IBU HAMIL

NIK : e-PPGBM/ ELSIMIL Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul ke wali data/ditlaptik)

Umur (Tahun) : e-PPGBM/ ELSIMIL

Pekerjaan 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja e-PPGBM

Pendidikan 1) Tidak 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh pendidikan formal
Sekolah Pendidikan rendah, jika menamatkan pendidikan sampai SMP
Pendidikan menengah, jika menamatkan pendidikan SMA
Pendidikan tinggi, jika menamatkan perguruan tinggi

Kehamilan Ke- : ……….dari ……….. e-PPGBM

Berat badan (Sebelum hamil) (kg) : kg
Tinggi badan ibu (cm) : cm e-PPGBM
Tinggi badan ayah (cm) : cm e-PPGBM
IMT (Sebelum hamil) (Kg/m2) : by aplikasi IMT sebelum hamil (Kg/m2) Institute of Medicine
- BB kurang (<18,5) (IOM), 2009
- BB normal (11,5-16,0)
- BB lebih (25,0-29,9)
- Obesitas (>30,0)

Hb (Sebelum hamil) (g/dl) : Ambang batas kadar hemoglobin (g/dl): WHO (2011)
- Perempuan > 15 tahun > 12 g/dl

Riwayat melahirkan prematur 1) Ada 2) Tidak Kelahiran yang terjadi sebelum minggu ke 37 atau lebih awal dari hari perkiraan lahir Alodokter

Riwayat penyakit yang diderita ibu : Tidak Ada e-PPGBM

II. KONDISI IBU HAMIL
Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3
K1 (Determinan K2 K3 K4 K5 K6
awal <12
minggu)

Berat badan ibu hamil (kg) e-PPGBM

Pertambahan berat badan (kg) by aplikasi Kenaikan berat badan normal selama kehamilan (kg) berdasarkan IMT (Kg/m2) sebelum hamil: Institute of Medicine
- BB kurang (<18,5) : 12,5-18,0 kg (IOM), 2009
- BB normal (11,5-16,0) : 11,5-16,0 kg
- BB lebih (25,0-29,9) : 7,0-11,5 kg
- Obesitas (>30,0) : 5,0-9,0 kg

Kenaikan Berat Badan normal selama trimester kedua dan ketiga (gram/minggu) berdasarkan
IMT (Kg/m2) sebelum hamil:
- BB kurang (<18,5) : 440-580 (gram/minggu)
- BB normal (11,5-16,0) : 350-500 (gram/minggu)
- BB lebih (25,0-29,9) : 230-330 (gram/minggu)
- Obesitas (>30,0): 170-270 (gram/minggu)

LILA (cm) e-PPGBM Lingkar lengan atas (LiLA) telah digunakan sebagai indikator proksi terhadap risiko kekurangan Kementerian
energi kronis (KEK) untuk ibu hamil di Indonesia karena tidak terdapat data berat badan Kesehatan RI
prahamil pada sebagian besar ibu hamil. Ambang batas LiLA yang digunakan adalah 23,5 cm.

tekanan darah (mm/hg) e-PPGBM Klasifikasi tekanan darah: U.S. Department Of

- Normal : Tekanan darah sistolik <120 mmHg dantekanan darah diastolik <80 mmHg H Ealth And Human
- Prehipertensi : Tekanan darah sistolik 120-139 mmHg dantekanan darah diastolik 80-89 Services. The
mmHg Seventh Report of
- Hipertensi (Stage 1) : Tekanan darah sistolik 140-159 mmHg dantekanan darah diastolik 90- the Joint National
99 mmHg Committee on
- Hipertensi (Stage 2) : Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dantekanan darah diastolik > 100 Prevention,
mmHg Detection,
Evaluation, and
Treatment of High
Blood
Pressure.2003

Tinggi fundus uteri (cm) e-PPGBM TFU menurut pertambahan per tiga jari menurut usia kehamilan (minggu): Surat HKFMI POGI
- 12 minggu : 3 jari diatas simpisis Nomor
- 16 minggu : pertengahan pusat-simpisis 005/HKFM/II/2022
- 20 minggu : 3 jari dibawah pusat tanggal 14 Februari
- 24 minggu : setinggi pusat 2022
- 28 minggu : 3 jari diatas pusat
- 32 minggu : pertengahan pusat-px
- 36 minggu : 3 jari dibawah px
- 40 minggu : pertengahan px-pusat

Taksiran berat janin (gram) rekam medis Taksiran berat badan janin digunakan untuk menentukan berat badan janin pada saat Surat HKFMI POGI
pemeriksaan, dapat diketahui melalui USG dan penghitungan menggunakan tinggi fundus uteri Nomor
saat pasien datang untuk melakukan pemeriksaan. 005/HKFM/II/2022
Taksiran berat janin = (Tinggi Fundus Uteri-12) x 155 gram tanggal 14 Februari
2022

Hb (g/dL) Ambang batas kadar hemoglobin (g/dl): WHO (2011)

- Wanita Hamil >15 tahun >11 g/dl

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K1)/ TRIMESTER 1 Rekam medis
Umur Kehamilan (Minggu):
Taksiran Tanggal Persalinan/ HPL:

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K5)/ TRIMESTER 3 Rekam medis
Taksiran Berat Janin (TBJ) (gram): 1) Sesuai 2) Tidak Taksiran berat badan janin digunakan untuk menentukan berat badan janin pada saat Surat HKFMI POGI
pemeriksaan, dapat diketahui melalui USG dan penghitungan menggunakan tinggi fundus uteri Nomor
saat pasien datang untuk melakukan pemeriksaan. 005/HKFM/II/2022
Taksiran berat janin = (Tinggi Fundus Uteri-12) x 155 gram tanggal 14 Februari
2022
Jika Tidak 1) Kelebihan 2) Kurang/IUGR
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERILAKU SAAT INI
a. Konsumsi TTD 1) Ya 2) Tidak e-PPGBM Ya. Jika menginsumsi 90 TTD selama kehamilan Kemenkes RI dan
Peraturan Presiden
Tidak. Jika tidak mengonsumsi 90 TTD selama kehamilan Nomor 72 Tahun
2021

b. Konsumsi gizi seimbang 1) Ya 2) Tidak Ya, jika mengonsumsi makanan gizi seimbang terdiri dari kombinasi 50% buah dan sayur serta Permenkes Nomor
50% karbohidrat dan protein dengan pembagian 1/3 lauk pauk dan 2/3 karbohidrat dalam 24 14 Tahun 2014
jam terakhir tentang pedoman
Tidak, jika tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang dalam 24 jam terakhir gizi seimbang dan
program isi piringku

c. Ibu hamil yang mendapatkan 1) Ya 2) Tidak ELSIMIL/ e-PPGBM Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil; 2) Melakukan Perpres No. 72
pendampingan gizi dan kespro pemeriksaan ke puskesmas atau fasilitas kesehatan; 3) mengikuti kelas ibu hamil; 4) Tahun 2021
mendapatkan pendampingan oleh tim pendamping keluarga atau pendamping lainnya ; 5) Tentang
lainnya Percepatan
Tidak, Jika tidak memenuhi salah satu Penurunan Stunting
kususnya indikator
terkait ibu hamil

d. Keluarga tidak buang air besar 1) BABS 2) Tidak BABS e-PPGBM BABS/Open defecation adalah suatu tindakan membuang kotoran atau tinja di ladang, hutan, (Murwati, 2012).
sembarangan (BABS) semak-semak, sungai, pantai atau area terbuka lainnya dan dibiarkan menyebar
mengontaminasi lingkungan, tanah, udara dan air

e. Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif 3)Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang bukan perokok tapi menghirup asap rokok orang lain atau Kemenkes RI (cek
orang yang berada dalam satu ruangan tertutup dengan orang yang sedang merokok di riskesdas)

Perokok aktif adalah orang yang mengkonsumsi rokok secara rutin dengan sekecil apapun
walaupun itu cuma 1 (satu) batang dalam sehari

f. Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ 1) Ya 2) Tidak Ya, jika keluarga memiliki sumber air minum layak dan memenuhi salah satu kriteria berikut:
air minum 1) Air kemasan/ isi ulang
2) Ledang/ PAM
3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung
Tidak, jika tidak keluarga tidak memiliki salah satu sumber air minum layak

IV. SARANA DAN PRASARANA FASILITAS KESEHATAN

a Berat Badan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan
Tidak, jika tidak tersedia dan atau terkalibrasi

Pengukuran berat badan menggunakan timbangan berat badan yang dinyatakan dalam satuan
kilogram (kg). Timbangan berat badan berupa timbangan digital maupun timbangan jarum

b Tinggi Badan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan
Tidak, jika tidak tersedia dan atau terkalibrasi

c Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-idealkah-li

Tidak, jika tidak
Pengukuran lingkar lengan atas calon pengantin wanita dalam satuan centimeter (cm) dengan
menggunakan pita LILA atau meteran

d. Hb meter 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi

Tidak, jika tidak tersedia

e USG 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi

Tidak, jika tidak tersedia dan atau terkalibrasi
VIII. HASIL AUDIT Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi
1 Identifikasi Risiko : 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ puskesmas, kepala RSUD,
Tim pakar melingkari kepala
identifikasi unit yang
risiko yang sesuai
mengoordinasikan rekam medis)
dan menyimpulkan status risiko dari kasus
2 Rencana kurang ; 4); Anemia
: 1) …….. 2) ……… berat
; 3) ;……….;
5) Tidakdst
mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit
Tatalaksana
3 Evaluasi :…………………………………………………………………………………………………………………. Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 1 : 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 2 :kurang ; 4) Anemia
1) kehamilan berat
terlalu tua/ ;muda
5) Tidak
danmengonsumsi makanan
atau terlalu banyak ; 2) gizi seimbang janin
Pertumbuhan ; 6) BABS ; 7) lainnya,
terhambat sebutkandengan
; 3) Kehamilan ... status gizi lebih/ Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 3 kurang ; 4) Anemia
: 1) kehamilan berat
terlalu tua/ ;muda
5) Tidak
danmengonsumsi makanan
atau terlalu banyak ; 2) gizi seimbang janin
Pertumbuhan ; 6) BABS ; 7) lainnya,
terhambat sebutkandengan
; 3) Kehamilan ... status gizi lebih/ Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 4 :kurang ; 4) Anemia
1) kehamilan berat
terlalu tua/ ;muda
5) Tidak
danmengonsumsi makanan
atau terlalu banyak ; 2) gizi seimbang janin
Pertumbuhan ; 6) BABS ; 7) lainnya,
terhambat sebutkandengan
; 3) Kehamilan ... status gizi lebih/ Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 5 :kurang ; 4) Anemia
1) kehamilan berat
terlalu tua/ ;muda
5) Tidak
danmengonsumsi makanan
atau terlalu banyak ; 2) gizi seimbang janin
Pertumbuhan ; 6) BABS ; 7) lainnya,
terhambat sebutkandengan
; 3) Kehamilan ... status gizi lebih/ Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 6 kurang ; 4) Anemia
: 1) kehamilan berat
terlalu tua/ ;muda
5) Tidak
danmengonsumsi makanan
atau terlalu banyak ; 2) gizi seimbang janin
Pertumbuhan ; 6) BABS ; 7) lainnya,
terhambat sebutkandengan
; 3) Kehamilan ... status gizi lebih/ Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
4 Keterangan lainnya kurang ; 4) Anemia
: Pola makan berat
ibu hamil ; 5) teratur
tidak Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/
atau mengisi catatan keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk rekomendasi bagi TPPS Kabupaten/Kota untuk
Kabupaten/Kota, ……………… perbaikan berkelanjutan)
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting
……………….. ……………

(Nama) (Nama)
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU MENYUSUI/NIFAS
Cara Pengisian Kertas Kerja:
1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia
2. Pada pertanyaan/ pernyataan yang tidak terdapat pilihan jawaban, silahkan mengisikan jawaban berupa angka/ kata/ kalimat disesuaikan dengan pertanyaan/ pernyataan
3. Untuk data yang harus disinkronisasikan melalui e-PPGBM, Elsimil, PK21 dan SIGA dapat diisi menyusul, kemudian koordinasi kertas kerja dengan tim teknis

Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO

Kabupaten/Kota :……………………………… Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja kabupaten/kota
Nomor Urut Kasus Audit :……………………………… Urutan kasus yang diaudit berdasarkan kesepakatan tim audit
Puskesmas :……………………………… Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja puskesmas
Kecamatan :……………………………… Domisili kasus audit yang berada di wilayah kecamatan
Desa :……………………………… Domisili kasus audit yang berada di wilayah desa tertentu
Tanggal Audit :……………………………… Tanggal pengisian dan penandatanganan kertas kerja audit oleh pakar kepada tim teknis

I. IDENTITAS KASUS
NIK :……………………………… Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul ke wali data/ditlaptik)
Umur (Tahun) :……………………………… Sesuai dengan tanggal lahir
Pekerjaan 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja Bekerja, jika memperoleh penghasilan
Tidak bekerja, jika tidak memperoleh penghasilan
Pendidikan 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh pendidikan formal Menurut Snell (2006)
Pendidikan rendah, jika menamatkan pendidikan sampai SMP atau sederajat yang dikutip oleh
Tinggi Badan Ibu(cm) :……………………………… Tinggi badan didefinisikan sebagai hasil pengukuran maksimum panjang tulang-tulang tubuh yang membentuk poros Menurut Snell (2006)
tubuh (The body axist), yang diukur dari titik tertinggi kepala yang disebut vertex (puncak kepala) ke titik terendah dari yang dikutip oleh
tulang kalkaneus (tuberositas calcanei) yang disebut heel. Dinda Carissa (2015),

Tinggi Badan Ayah (cm) :……………………………… Tinggi badan didefinisikan sebagai hasil pengukuran maksimum panjang tulang-tulang tubuh yang membentuk poros
tubuh (The body axist), yang diukur dari titik tertinggi kepala yang disebut vertex (puncak kepala) ke titik terendah dari
tulang kalkaneus (tuberositas calcanei) yang disebut heel.

Saat ini ibu menyusui 1) Ya 2) Tidak Elsimil Ya, jika menyusui dan atau mencampur dengan selain ASI
Tidak, jika tidak membertikan ASI
Jika tidak, tuliskan alasannya…................
Anak Ke- (Tuliskan) :……………………………… Elsimil/ Urutan kelahiran
ePPGBM
Menggunakan KB pasca 1) Ya 2) Tidak Elsimil Ya, jika menggunakan salah satu metode kontrasepsi modern (Pil, Suntik, Kondom, Sterilisasi Pria dan Wanita, Asi
persalinan Ekslusif)
Tidak, jika tidak menggunakan salah satu metode kontrasepsi modern
Tempat persalinan 1) Faskes 2) Non Faskes ePPGBM Faskes : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Jejaring atau Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKTRL)
Non Faskes : selain di FKTP dan FKTRL
Penolong persalinan 1) Nakes 2) Non Nakes ePPGBM
Penyulit persalinan 1) Ada 2) Tidak ada ePPGBM Ada, jika mengalami kelainan-kelainan yang terjadi pada saat persalinan, seperti: kala II lama, kelainan presentasi, Bobak (2005)
pendarahan post partum, dan bedah sesar
Jika ada, sebutkan …..

II KARAKTERISTIK KELUARGA
a Konsumsi gizi seimbang 1) Ya 2) Tidak Ya, jika mengonsumsi makanan gizi seimbang terdiri dari kombinasi 50% buah dan sayur serta 50% karbohidrat dan Permenkes Nomor 14
protein dengan pembagian 1/3 lauk pauk dan 2/3 karbohidrat dalam 24 jam terakhir Tahun 2014 tentang
Tidak, jika tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang dalam 24 jam terakhir pedoman gizi
seimbang dan
b Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif 3) Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang bukan perokok tapi menghirup asap rokok orang lain atau orang yang berada dalam Murwati. 2012.Faktor
program isi piringku
satu ruangan tertutup dengan orang yang sedang merokok Host dan Lingkungan
yang Mempengaruhi
c Keluarga tidak buang air besar sembarangan 1) Ya, BABS 2) Tidak BABS Ya, jika BABS
Perokok aktif adalah orang yang mengkonsumsi rokok secara rutin dengan sekecil apapun walaupun itu cuma 1 (satu) Perilaku
BABS/Open defecation
batang adalah suatu tindakan membuang kotoran atau tinja di ladang, hutan, semak-semak, sungai,
d Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya 2) Tidak Ya, jika dalam
keluargasehari
memiliki sumber air minum layak dan memenuhi salah satu kriteria berikut: Buang Air Besar
1) Air kemasan/ isi ulang Sembarangan/(Open
Defecation).Thesis
III. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH Universitas
Diponegoro.
g. Pengetahuan Orang Tua : Tersedia dalam
- Pemahaman manfaat Kartu Menuju Sehat (KMS) 1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua mampu menyebutkan salah satu manfaat KMS: http://eprints.undip.ac
1) Memantau pertumbuhan dan perkembangan anak .id/42524/1/Bab_IIV.p
- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan 1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua dapat menyebutkan manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran panjang/tinggi badan di df.
pengukuran panjang/tinggi badan di posyandu posyandu, antara lain:
- Pemahaman tentang stunting 1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua memahami minimal salah satu dari: definisi stunting, faktor penyebab stunting dan cara mencegah
stunting
Tidak tahu jika, orang tua tidak memahami minimal salah satu dari: definisi stunting, faktor penyebab stunting dan cara
h. Mengikuti kelas pengasuhan Bina Keluarga Balita (BKB) 1) Ya 2) Tidak Ya, jika hadir
mencegah dalam pertemuan BKB
stunting
Tidak, jika tidak hadir dalam pertemuan BKB

IV. HASIL AUDIT Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi puskesmas, kepala RSUD, kepala unit
yang mengoordinasikan rekam medis)
1 Identifikasi : 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui; 5) anak lebih dari 3; 6) tidak Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai dan menyimpulkan status risiko dari kasus
Risiko menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang
2 Rencana : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit
Tatalaksana
3 Evaluasi :…………………………………………………………………………………………………………………. Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-12 pada setiap bulan
Bulan 1 : 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui; 5) anak lebih dari 3; 6) tidak Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-12 pada setiap bulan
menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang
Bulan 2 : 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui; 5) anak lebih dari 3; 6) tidak Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-12 pada setiap bulan
menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang
4 Keterangan :…………………………………………………………………………………………………………………. Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi catatan
lainnya keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk rekomendasi bagi TPPS Kabupaten/Kota untuk perbaikan berkelanjutan)
Kabupaten/Kota, ………………
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting
……………….. ……………
(Nama) (Nama)
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING BALITA
Cara Pengisian Kertas Kerja:
1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia
2. Pada pertanyaan/ pernyataan yang tidak terdapat pilihan jawaban, silahkan mengisikan jawaban berupa angka/ kata/ kalimat disesuaikan dengan pertanyaan/ pernyataan
3. Untuk data yang harus disinkronisasikan melalui e-PPGBM, Elsimil, PK21 dan SIGA dapat diisi menyusul, kemudian koordinasi kertas kerja dengan tim teknis

Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO

Kabupaten/Kota e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah
kerja kabupaten/kota
Nomor Urut Kasus Audit Urutan kasus yang diaudit berdasarkan
kesepakatan tim audit
Puskesmas e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah
kerja puskesmas
Kecamatan e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah
kecamatan
Desa Domisili kasus audit yang berada di wilayah
desa tertentu
Tanggal Audit Tanggal pengisian dan penandatanganan
kertas kerja audit oleh pakar kepada tim
teknis

I. IDENTITAS KASUS
NIK Ibu
Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy)
Umur (Bulan)
Anak Ke
Riwayat Kelahiran
Riwayat Kehamilan ibu : KEK
Berat Badan (kg)
Panjang Badan (cm)
PK21
PK21
PK21
Dari Bersaudara PK21 Bersaudara adalah jumlah anak termasuk
balita yang bersangkutan
1) Cukup Bulan Cukup bulan, jika kehamilan berusia 37-42
minggu
2) Prematur Prematur, jika kehamilan berusia > 37
minggu
1) Ya 2) Tidak e-PPGBM KEK adalah masalah gizi pada ibu hamil
yang ditandai dengan lingkar lengan atas <
23,5 cm
a. Saat Lahir : e-PPGBM Berat badan lahir normal, yaitu 2,5-4kg Manuaba (2007)
Berat badan lahir rendah, yaitu < 2,5kg atau
antara 1,5-2,499kg
b. Sekarang : Diukur pada (dd/mm/yyyy) Berat badan balita normal jika sesuai
(berdasarkan KMS): dengan kurva pertumbuhan di KMS
a. Saat Lahir : e-PPGBM Panjang badan lahir normal pada laki-laki, Sumber : Permenkes
yaitu > 46,1cm (apakah ini sesuai dengan No.2 tahun 2020
kriteria di e-PPGBM) tentang standar
panjang badan lahir rendah pada laki-laki, antropometri anak
yaitu < 46,1cm
panjang badan lahir normal pada
perempuan, yaitu > 45,4cm
panjang badan lahir rendah pada
perempuan, yaitu < 45,4cm

b. Sekarang : Diukur pada (dd/mm/yyyy) 10/8/2022 Panjang badan balita normal jika sesuai
(berdasarkan KMS): dengan kurva pertumbuhan di KMS
Asfiksia (gangguan pernafasan) 1) Ya 2) Tidak Elsimil Ya, jika total penilaian APGAR skor rendah
(0-3) pada menit pertama
Tidak, jika total penilaian APGAR skor >3
pada menit pertama
Tidak ada data, jika penilaian APGAR skor
tidak tercatat

II . IDENTITAS ORANG TUA

NIK Ayah PK21 Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul ke
wali data/ditlaptik)
Umur Ayah (Tahun) PK21 Sesuai dengan tanggal lahir
Pekerjaan Ayah 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja PK21 Bekerja, jika memperoleh penghasilan
Tidak bekerja, jika tidak memperoleh
penghasilan
Pendidikan Ayah 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi PK21 Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh Menurut Snell (2006)
pendidikan formal yang dikutip oleh
Pendidikan rendah, jika menamatkan Dinda Carissa
pendidikan sampai SMP atau sederajat (2015),
Pendidikan menengah, jika menamatkan
pendidikan SMA atau sederajat
Pendidikan tinggi, jika menamatkan
perguruan tinggi

Tinggi badan ayah (cm) Tinggi badan ayah - tinggi badan ibu diisi
setelah berkoordinasi dengan tim teknis

Umur Ibu (Tahun) PK21 Sesuai dengan tanggal lahir

Pekerjaan Ibu 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja PK21 Bekerja, jika memperoleh penghasilan
Tidak bekerja, jika tidak memperoleh
penghasilan
Pendidikan Ibu 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi PK21 Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh Menurut Snell (2006)
pendidikan formal yang dikutip oleh
Pendidikan rendah, jika menamatkan Dinda Carissa
pendidikan sampai SMP atau sederajat (2015),
Pendidikan menengah, jika menamatkan
pendidikan SMA atau sederajat
Pendidikan tinggi, jika menamatkan
perguruan tinggi
Tinggi badan ibu (cm) PenghitunganTinggi badan ayah dan atau
tinggi badan ibu diisi setelah berkoordinasi
dengan tim teknis dan tim pakar SpA. Tinggi
Potensi Genetik (TPG) adalah perkiraan
tinggi akhir (tinggi dewasa) anak yang
dihitung berdasarkan tinggi badan orang
tua.

TPG anak laki-laki = ((TB ibu (cm) + 13 cm)

+ TB ayah (cm))/2 ± 8,5 cm
TPG anak perempuan = ((TB ayah (cm) -
13 cm) + TB ibu (cm))/2 ± 8,5 cm
III KARAKTERISTIK KELUARGA
a Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi 1) Ya 2) Tidak Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria Perpres No. 72
berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil dan e- Tahun 2021 Tentang
PPGBM; 2) Melakukan pemeriksaan ke Percepatan
puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya; Penurunan Stunting
3) mendapatkan pendampingan oleh tim kususnya indikator
pendamping keluarga/kader; 4) lainnya terkait Ibu Nifas/ Ibu
Tidak, Jika tidak memenuhi salah satu Menyusui
kriteria

b Keluarga tidak buang air besar sembarangan 1) Ya 2) Tidak PK21 Ya, jika BABS Murwati. 2012.Faktor
BABS/Open defecation adalah suatu Host dan Lingkungan
tindakan membuang kotoran atau tinja di yang Mempengaruhi
ladang, hutan, semak-semak, sungai, pantai Perilaku
atau area terbuka lainnya dan dibiarkan Buang Air Besar
menyebar mengontaminasi lingkungan, Sembarangan/(Open
tanah, udara dan air Defecation).Thesis
Tidak, Jika tidak BABS Universitas
Diponegoro.
Tersedia dalam
http://eprints.undip.ac
.id/42524/1/Bab_IIV.
pdf.

c Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya 2) Tidak PK21 (Sumber Ya, jika keluarga memiliki sumber air minum PK21
air minum layak dan memenuhi salah satu kriteria
utama) berikut:
1) Air kemasan/ isi ulang
2) Ledang/ PAM
3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung
Tidak, jika tidak keluarga tidak memiliki
salah satu sumber air minum layak

d Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif 3)Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang bukan Murwati. 2012.Faktor
perokok tapi menghirup asap rokok orang Host dan Lingkungan
lain atau orang yang berada dalam satu yang Mempengaruhi
ruangan tertutup dengan orang yang sedang Perilaku
merokok Buang Air Besar
Sembarangan/(Open
Perokok aktif adalah orang yang Defecation).Thesis
mengkonsumsi rokok secara rutin dengan Universitas
sekecil apapun walaupun itu cuma 1 (satu) Diponegoro.
batang dalam sehari Tersedia dalam
http://eprints.undip.ac
.id/42524/1/Bab_IIV.
pdf.
IV. SARANA DAN PRASARANA POSYANDU (TERSEDIANYA ALAT PENGUKURAN YANG BERFUNGSI)
a Berat Badan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-b
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
terkalibrasi

Pengukuran berat badan menggunakan

timbangan berat badan yang dinyatakan
dalam satuan kilogram (kg). Timbangan
berat badan berupa timbangan digital
maupun timbangan jarum

b Tinggi Badan/Panjang Badan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-b
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
terkalibrasi
c Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-
Tidak, jika tidak
Pengukuran lingkar lengan atas calon
pengantin wanita dalam satuan centimeter
(cm) dengan menggunakan pita LILA atau
meteran

V. RIWAYAT PENYAKIT Riwayat penyakit ditanyakan dan diisikan

langsung oleh TPK pada saat mengisi kertas
kerja dan diperoleh dari hasil wawancara dengan
ibu

Penyakit yang diderita saat ini 1) Ada 2) Tidak Ya, jika terdapat penyakit yang diderita saat
ini
Tidak, jika tidak terdapat penyakit yang
diderita saat ini
Jika ada Jika saat ini menderita penyakit (pilihan
jawaban bisa lebih dari satu)
1) ISPA 4) Campak
2) Diare 5) Xerophthalamia (Gangguan akibat kekurangan vitamin A pada mata)
3) Kecacingan 6) Lainnya

Pernah mengidap penyakit 1) Ya 2) Tidak Ya, jika pernah mengidap penyakit

Tidak, jika tidak pernah mengidap penyakit

Jika Ya Jika pernah menderita penyakit (pilihan

jawaban bisa lebih dari satu)
1) Panas 3) Mencret Kronik (buang air besar dengan konsistensi cair/ lembek > 4 kali dalam setahun
2) Kecacingan 4) Batuk Kronik

Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus 1) Ya 2) Tidak Ya, jika lingkungan tempat tinggal pernah/
penyakit sedang mengalami kasus penyakit
Tidak, jika lingkungan tempat tinggal tidak
pernah/ tidak sedang mengalami kasus
penyakit
Jika Ya 1) Malaria 2) Morbili (campak) Jika lingkungan tempat tinggal pernah/
sedang mengalami kasus penyakit (pilihan
jawaban bisa lebih dari satu)
2) TBC 4) Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)
PENILAIAN :
A. PERTUMBUHAN
- Z score (TB/U) 1) Normal 3) Pendek e-PPGBM Hasil penilaian status gizi pada anak umur
0-59 bulan berdasarkan indeks berat badan
menurut umur (BB/U).
Normal, jika -2 SD sd +3 SD
2) Sangat Pendek 4) Tinggi Pendek, jika -3 SD sd -2 SD
Sangat pendek, jika < -3 SD
Tinggi, jika > +3 SD

- Tren pertumbuhan baik 1) Baik 2) Tidak Baik e-PPGBM Penilaian tren pertumbuhan anak dengan PMK Nomor 2 Tahun
membandingkan pertambahan berat badan 2020 tentang
dalam 2 kali periodik penimbangan. Baik, Standar antropometri
apabila 2 kali periodik penimbangan berat Anak
badan meningkat dari garis pada grafik KMS
(3 kali datang, karena yang pertama tidak
dilihat)
Tidak Baik, apabila berat badan menurun,
berat badan mendatar, berat badan naik
tetapi menjauhi garis pada grafik KMS, atau
berat badan meningkat melewati garis pada
grafik KMS

KKA ditanyakan dan diisi oleh TPK

B. MILESTONE PERKEMBANGAN (Kartu Kembang Anak) Diisi dengan aspek perkembangan anak
1. Sosial Emosional menurut usianya, dengan cara memilih
jawaban "sesuai" atau "tidak sesuai"
a. Menolong diri sendiri (MD) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai sesuai, jika berada diatas garis merah
b. Tingkah laku sosial (TS) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai tidak sesuai, jika berada atau dibawah garis
2. Bahasa merah
a. Komunikasi Pasif (KP) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
b. Komunikasi Aktif (KA) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
3. Kecerdasan (KC) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
4. Fisikal/Gerakan
a. Gerakan Kasar (GP) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
b. Gerakan Halus (GH) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai

C. Faktor Risiko lain, tuliskan :

(diisi dengan faktor risiko berdasarkan data)
Pola makan yang tidak teratur , susah makan , pola asuh yang kurang baik, pola tidur yang tidak teratur serta faktor ekonomi yang kurang mendukung.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VI. FAKTOR - FAKTOR YANG BERPENGARUH
a. Selama enam bulan terakhir, 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak berlaku PK21
pengasuhan dilakukan bersama antara
suami dan isteri
b. Status Orang Tua 1) Kawin 2( Cerai Hidup 3) Cerai Mati PK21
c. Keadaan sanitasi lingkungan 1) Layak 2) Tidak layak PK21 Layak, jika memiliki jamban dengan septic PK21
(termasuk kepemilikan jamban sehat) tank, jamban umum atau bersama
Tidak layak jika tidak memiliki jamban
dengan septic tank, jamban umum atau
bersama

d. Faktor gangguan makan (intoleransi 1) Ya 2) Tidak Ya, jika anak mengalami reaksi negatif
makanan) akibat sulit mencerna makanan dan
minuman tertentu (susu dan produk susu)
Tidak, jika anak tidak mengalami reaksi
negatif akibat sulit mencerna makanan dan
minuman tertentu (susu dan produk susu)

e. Selama tiga bulan terakhir sulit
memenuhi kebutuhan makanan
1) Ya 2) Tidak Ya, jika orang tua tidak mampu memenuhi
kebutuhan makanan yang bergizi seimbang
sesuai isi piringku pada anaknya
Tidak, jika orang tua mampu memenuhi
kebutuhan makanan yang bergizi seimbang
sesuai isi piringku pada anaknya

g. Frekwensi kunjungan ke posyandu 1) Tidak Pernah 2) Jarang 3) Rutin e-PPGBM Tidak pernah, jika anak sama sekali tidak
pernah mengunjungi posyandu minimal 6
bulan terakhir
Jarang, jika tidak rutin melakukan
kunjungan ke poyandu setiap bulan
Rutin, jika selalu melakukan kunjungan ke
poyandu setiap bulan

h. ASI - Ekslusif 1) Ya 2) Tidak e-PPGBM Ya, jika bayi 0-5 bulan 29 hari diberi ASI e-PPGBM
saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam
Tidak, jika bayi 0-5 bulan 29 hari tidak diberi
ASI saja tanpa makanan atau cairan lain
kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam

Lama menyusui Diisi dengan jangka waktu pemberian ASI

i. Makanan Pendamping ASI Makanan Pendamping ASI adalah makanan Asosiasi Dietisien
atau minuman selain ASI yang mengandung Indonesia (2014)
zat gizi yang diberikan kepada bayi selama
periode penyapihan (complementary
feeding) yaitu pada saat makanan/ minuman
lain diberikan bersama pemberian ASI
 Protein hewani (ayam, ikan, telur, 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tiap kali memberikan MPASI dalam Rekomendasi WHO
daging) 3 kali sehari sehari mengandung protein hewani (Protein untuk anak-
Tidak, jika tiap kali memberikan MPASI anak : daging, ikan,
dalam sehari tidak mengandung protein unggas, telur
hewani dimakan setiap hari
atau sesering
mungkin)
Tepat Waktu 1) Ya 2) Tidak Ya, jika MPASI diberikan pada saat ASI UKK Nutrisi dan
eksklusif tidak dapat lagi memenuhi Penyakit Metabolik -
kecukupan tumbuh kembang anak, IDAI (waktu ideal
bervariasi rata-rata diberikan pada umur 6 memulai MPASI
bulan bervariasi karena
Tidak, jika MPASI tidak diberikan pada saat kecepatan
ASI eksklusif tidak dapat lagi memenuhi perkembangan bayi
kecukupan tumbuh kembang anak berbeda-beda rata-
rata sekitar 6 bulan)

Adekuat 1) Ya 2) Tidak Ya, jika MPASI yang diberikan mengandung UKK Nutrisi dan
cukup energi, protein, lemak, karbohidrat Penyakit Metabolik -
dan mikronutrien sesuai dengan usianya IDAI (2018)
Tidak, jika MPASI yang diberikan tidak
mengandung cukup energi, protein, lemak,
karbohidrat dan mikronutrien sesuai dengan
usianya

j. Status Imunisasi dasar 1) Lengkap 2) Tidak Lengkap 3) Tidak Pernah e-PPGBM Lengkap, jika imunisasi dasar diberikan Permenkes Nomor
pada bayi sebelum berusia 1 tahun. Terdiri 12 tahun 2017
dari: tentang
a) Hepatitis B; b) Polio Myelitis; c) penyelenggaraan
Tuberkolosis; d) Difteri; e) Pertusis; f) imunisasi
Tetanus; g) Pneumonia; h) Meningitis yang
disebabkan oleh Hemophilus Influenza tipe
B (HIb dan campak)
Tidak lengkap, jika ada salah satu atau
lebih imunisasi dasar yang tidak diberikan/
tidak didapatkan
Tidak pernah, jika sama sekali tidak
mendapatkan imunisasi dasar

k. Konsistensi minum kapsul Vitamin A 1) Kontinyu 2) Tidak Pernah e-PPGBM Kontinyu, jika minum kapsul vitamin A setiap Promkes Kemkes
bulan Februari dan Agustus (sesuai dengan
program pemerintah)
Tidak pernah, jika tidak pernah minum
kapsul vitamin A

l. Ibu menjadi peserta KB 1) Ya 2) Tidak SIGA Ya, jika menggunakan salah satu metode
kontrasepsi modern (Pil, Suntik, Kondom,
Sterilisasi Pria dan Wanita, Asi Ekslusif)
Tidak, jika tidak menggunakan salah satu
metode kontrasepsi modern
m. Pengetahuan Orang Tua tentang Gizi :
- Pemahaman manfaat KMS
- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran
panjang/tinggi badan di posyandu
- Pemahaman tentang stunting
- Pengetahuan tentang gizi seimbang, beragam dan aman
1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua mampu menyebutkan
salah satu manfaat KMS:
1) Memantau pertumbuhan dan
perkembangan anak
2) Memberikan stimulasi yang tepat sesuai
dengan usia anak
3) Memantau pemberian ASI ekslusif
4) Memantau pemberian imunisasi dasar
lengkap
5) Mengetahui tips dasar merawat anak
6) Mengetahui tanda bahaya pada anak
baru lahir
7) Mengetahui cara pembuatan MPASI
8) Melindungi anak dari kekerasan fisik,
psikis dan kejahatan seksual
9) Perawatan anak sakit
10) Kesiap siagaan dalam bencana
11) Perawatan anak dengan disabilitas
tidak tahu, jika orang tua tidak mampu
menyebutkan salah satu manfaat KMS
1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua dapat menyebutkan
manfaat penimbangan berat badan dan
pengukuran panjang/tinggi badan di
posyandu, antara lain:
1) Mengetahui kecukupan gizi balita
2) Mengetahui gangguan pertumbuhan
pada balita
Tidak tahu, jika orang tua tidak dapat
menyebutkan salah satu diatas
1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua memahami minimal
salah satu dari: definisi stunting, faktor
penyebab stunting dan cara mencegah
stunting
Tidak tahu jika, orang tua tidak memahami
minimal salah satu dari: definisi stunting,
faktor penyebab stunting dan cara
mencegah stunting
1) Tahu 2) Tidak Tahu tahu, jika mengetahui makanan gizi Permenkes Nomor
seimbang terdiri dari kombinasi 35% 14 Tahun 2014
karbohidrat% 30% protein hewani , sayur tentang pedoman gizi
dan buah 25%, kacang dan olahannya 10% seimbang dan
(anak 6-23 bulan); Untuk anak usia 2-5 program isi piringku
tahun terdiri dari 35% karbohidrat, 35%
protein hewani dan 30% sayur dan buah
Tidak, jika tidak mengetahui makanan gizi
seimbang (tidak mengetahui isi piringku
sesuai usia 6-23 bulan dan 2-5 tahun)
n. Dirujuk ke RSUD 1) Ya 2) Tidak Ya, jika terpantau berat badan balita kurang
maka dirujuk oleh dokter puskesmas ke
dokter spesialis anak di RSUD agar bisa
dilakukan diagnosis penyebabnya
Tidak, jika tidak dirujuk ke RSUD

o. Datang ke RSUD 1) Ya 2) Tidak Ya, jika terpantau berat badan balita kurang
maka keluarga/ unsur masyarakat
membawa balita ke RSUD agar bisa
dilakukan diagnosis penyebabnya
Tidak, jika tidak datang ke RSUD

p. Mendapat Pangan Keperluan Medis Khusus (PKMK) (atas indikasi dan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika PKMK diberikan atas rekomendasi
berdasarkan hasil audit SpA) dari dokter spesialis anak
Tidak jika PKMK tidak diberikan atas
rekomendasi dari dokter spesialis anak

VIII. HASIL AUDIT Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala
1 Identifikasi : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah; Puskesmas, dokter/bidan/tenaga
Tim pakar melingkari gizi puskesmas,
identifikasi risiko yang sesuaikepala
dan RSUD,
Risiko 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi menyimpulkan status risiko dari kasus
badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak
memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare,
Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik, batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat
kasus penyakit (Malaria, Morbili, TBC, GAKY); 16) Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya: Status gizi (gizi
buruk), Tren pertumbuhan tidak baik, Milestone perkembangan tidak sesuai, Faktor gangguan makan (intoleransi makanan), Sulit
memenuhi kebutuhan makan, Tidak mendapatkan ASI eksklusif, Tidak ada rujukan ke RSUD.
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko

2 Rencana 1) Edukasi nutrisi TKTP sesuai kebutuhan harian anak yang dihitung berdasarkan usia, berat badan dan tinggi badan ideal anak; Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan
Tatalaksana 2) Pemberian bantuan bahan makanan/ nutrisi bila keluarga kesulitan untuk mendapatkan bahan makanan, serta pemberian untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit
3 Evaluasi PMKP yang sudah direkomendasikan oleh dokter anak ; 3) Petugas kesehatan melakukan pendampingan gizi pada keluarga
:…………………………………………………………………………………………………………………. Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
Bulan 1 : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah; dengan
Tim melingkari
pakar angka
memberikan 1-17 pada
penilaian setiap bulan
identifikasi risiko setiap bulan
Bulan 2 :5)1)Berat badan
Riwayat saat iniprematur;
kelahiran rendah; 6)2)Panjang
Riwayatbadan lahir ibu:
kehamilan rendah;
KEK;7)3)Tinggi badan
Asfiksia saat ini rendah;
(gangguan 8) Pekerjaan
pernafasan); 4) Berat orang
badantua;
lahir9)rendah;
Tinggi dengan
Tim melingkari
pakar angka
memberikan 1-17 pada
penilaian setiap bulan
identifikasi risiko setiap bulan
dst sampai :5)1)Berat badan
Riwayat saat iniprematur;
kelahiran rendah; 6)2)Panjang
Riwayatbadan lahir ibu:
kehamilan rendah;
KEK;7)3)Tinggi badan
Asfiksia saat ini rendah;
(gangguan 8) Pekerjaan
pernafasan); 4) Berat orang
badantua;
lahir9)rendah;
Tinggi dengan
Tim melingkari
pakar angka
memberikan 1-17 pada
penilaian setiap bulan
identifikasi risiko setiap bulan
dengan kasus 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi dengan melingkari angka 1-17 pada setiap bulan
teratasi badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak
memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare,
4 Keterangan :…………………………………………………………………………………………………………………. Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK
lainnya dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi
Kabupaten/Kota, ……………… catatan keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting
……………….. ……………

(Nama) (Nama)
 FORMULIR AUDIT KASUS STUN
Cara Pengisian Kertas Kerja:
1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia
Kabupaten/Kota SERUYAN

Nomor Urut Kasus Audit : ………………………………

Puskesmas KUALA PEMBUANG I

Kecamatan SERUYAN HILIR

Desa PERSIL RAYA

Tanggal Audit

I. IDENTITAS KASUS
NIK Ibu 6207015506860001 / 6207011501200003
Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy) 1/15/2020
Umur (Bulan) 2 tahun 7 bulan / 31 bulan
Anak Ke 2 Dari 2 Bersaudara

Riwayat Kelahiran 1) Cukup Bulan

2) Prematur

Riwayat Kehamilan ibu : KEK 1) Ya

Berat Badan (kg) a. Saat Lahir : 2,5 kg

b. Sekarang : 8 kg Diukur pada (dd/mm/yyyy)

(berdasarkan KMS):
Panjang Badan (cm) a. Saat Lahir : 48cm

b. Sekarang : 78,9 cm Diukur pada (dd/mm/yyyy)

(berdasarkan KMS):

Asfiksia (gangguan pernafasan) 1) Ya

II . IDENTITAS ORANG TUA

NIK Ayah "6207012112840001

Umur Ayah (Tahun) 38 tahun

Pekerjaan Ayah 1) Bekerja

Pendidikan Ayah 1) Tidak Sekolah 2) Rendah

Tinggi badan ayah (cm) 158 cm

Umur Ibu (Tahun) 36 tahun

Pekerjaan Ibu 1) Bekerja

Pendidikan Ibu 1) Tidak Sekolah 2) Rendah

Tinggi badan ibu (cm) 147 cm

III KARAKTERISTIK KELUARGA

a Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi 1) Ya
b Keluarga tidak buang air besar sembarangan 1) Ya

c Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya

d Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif

IV. SARANA DAN PRASARANA POSYANDU (TERSEDIANYA ALAT PENGUKURAN YANG BERFUNGSI)
a Berat Badan 1) Ya

b Tinggi Badan/Panjang Badan 1) Ya

c Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya

V. RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit yang diderita saat ini 1) Ada

Jika ada

1) ISPA 4) Campak
2) Diare 5) Xerophthalamia (Gangguan akibat kekurangan vitamin A pada mata)
3) Kecacingan 6) Lainnya

Pernah mengidap penyakit 1) Ya

Jika Ya

1) Panas 3) Mencret Kronik (buang air besar dengan konsistensi cair/ lembek > 4 k
2) Kecacingan 4) Batuk Kronik

Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus 1) Ya

penyakit

Jika Ya 1) Malaria

2) TBC

PENILAIAN :
A. PERTUMBUHAN
- Z score (TB/U) 1) Normal

2) Sangat Pendek

- Tren pertumbuhan baik 1) Baik

B. MILESTONE PERKEMBANGAN (Kartu Kembang Anak)

1. Sosial Emosional
a. Menolong diri sendiri (MD) 1) Sesuai
b. Tingkah laku sosial (TS) 1) Sesuai
2. Bahasa
a. Komunikasi Pasif (KP) 1) Sesuai
 b. Komunikasi Aktif (KA) 1) Sesuai
3. Kecerdasan (KC) 1) Sesuai
4. Fisikal/Gerakan
a. Gerakan Kasar (GP) 1) Sesuai
b. Gerakan Halus (GH) 1) Sesuai

C. Faktor Risiko lain, tuliskan :

(diisi dengan faktor risiko berdasarkan data)

Pendidikan orangtua, kesadaran orangtua

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. FAKTOR - FAKTOR YANG BERPENGARUH
a. Selama enam bulan terakhir, 1) Ya
pengasuhan dilakukan bersama antara
suami dan isteri
b. Status Orang Tua 1) Kawin 2( Cerai Hidup
c. Keadaan sanitasi lingkungan 1) Layak 2) Tidak layak
(termasuk kepemilikan jamban sehat)

d. Faktor gangguan makan (intoleransi 1) Ya 2) Tidak

makanan)

e. Selama tiga bulan terakhir sulit 1) Ya 2) Tidak

memenuhi kebutuhan makanan

g. Frekwensi kunjungan ke posyandu 1) Tidak Pernah 2) Jarang

h. ASI - Ekslusif 1) Ya 2) Tidak

Lama menyusui 31 bulan

i. Makanan Pendamping ASI

Protein hewani (ayam, ikan, telur, 1) Ya 2) Tidak

daging) 3 kali sehari

Tepat Waktu 1) Ya 2) Tidak

Adekuat 1) Ya 2) Tidak

j. Status Imunisasi dasar 1) Lengkap 2) Tidak Lengkap

k. Konsistensi minum kapsul Vitamin A 1) Kontinyu 2) Tidak Pernah

l. Ibu menjadi peserta KB 1) Ya 2) Tidak

m. Pengetahuan Orang Tua tentang Gizi :

m.
- Pemahaman manfaat KMS 1) Tahu

- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran 1) Tahu

panjang/tinggi badan di posyandu

- Pemahaman tentang stunting 1) Tahu

- Pengetahuan tentang gizi seimbang, beragam dan aman 1) Tahu

n. Dirujuk ke RSUD 1) Ya
o. Datang ke RSUD 1) Ya

p. Mendapat Pangan Keperluan Medis Khusus (PKMK) (atas indikasi dan 1) Ya

berdasarkan hasil audit SpA)

VIII. HASIL AUDIT

1 Identifikasi : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4
Risiko 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pek
badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembara
memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang menderita p
Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik, batuk kronik); 15) Lingkungan tempat
kasus penyakit (Malaria, Morbili, TBC, GAKY); 16) Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 1
buruk), Pendidikan orangtua rendah, Tren pertumbuhan tidak baik, Sulit memenuhi kebutuhan makan
posyandu, Tidak mendapatkan ASI eksklusif, MP ASI tidak tepat waktu & tidak adekuat, Imunisasi das
Pengetahuan orangtua kurang akan gizi, Tidak ada rujukan ke RSUD.
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko

2 Rencana : 1) Edukasi nutrisi TKTP sesuai kebutuhan harian anak yang dihitung berdasarkan usia, berat badan
Tatalaksana Pemberian bantuan bahan makanan/ nutrisi bila keluarga kesulitan untuk mendapatkan bahan makan
yang sudah direkomendasikan oleh dokter anak ; 3) Petugas kesehatan melakukan pendampingan giz
memberikan edukasi tentang nutrisi (jenis makanan, jumlah makanan, cara pemberian makanan), ser
terhadap jenis, jumlah asupan, dan toleransi anak dalam menerima makanan; 4) Edukasi orangtua ak
eksklusif, MP ASI yang tepat waktu dan adekuat); 5) Tim kesehatan melakukan monitoring pertumbuh
dengan melakukan plotting status antro dan perkembangan milestone berkala; 6) Memaksimalkan per
menjaring balita untuk dilakukan penimbangan, pemberian makanan tambahan, pemberian vitamin da
kesehatan melakukan catch up imunisasi yang tidak lengkap; 8) Edukasi keluarga untuk membawa a
sakit; 9) Melakukan penjaringan terhadap warga yang mengidap penyakit menular di lingkungan anak
jamban sehat dan edukasi keluarga untuk tidak buang air besar sembarangan; 11) Hindarkan anak da
edukasi keluarga agar tidak menjadi perokok aktif; 12) Kerjasama faskes-1 dengan RSUD dalam kasu

3 Evaluasi :………………………………………………………………………………………………………………….
Bulan 1 : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4
Bulan 2 5)
: 1)Berat badan
Riwayat saat iniprematur;
kelahiran rendah; 6)2)Panjang
Riwayatbadan lahir ibu:
kehamilan rendah;
KEK;7)3)Tinggi badan
Asfiksia saat ini pernafasan);
(gangguan rendah; 8) Pek
4
dst sampai 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pek
: 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4
dengan kasus 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pek
teratasi badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembara
memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang menderita p
4 Keterangan :………………………………………………………………………………………………………………….
lainnya
Kabupaten/Kota, ………………
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting
……………….. ……………

(Nama) (Nama)
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING BALITA

ka pada pilihan jawaban yang tersedia Sumber Data Definisi Operasional (DO)
e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah
kerja kabupaten/kota
Urutan kasus yang diaudit berdasarkan
kesepakatan tim audit
e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah
kerja puskesmas
e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah
kecamatan
Domisili kasus audit yang berada di wilayah
desa tertentu
Tanggal pengisian dan penandatanganan
kertas kerja audit oleh pakar kepada tim
teknis

PK21
PK21
PK21
ara PK21 Bersaudara adalah jumlah anak termasuk
balita yang bersangkutan
Cukup bulan, jika kehamilan berusia 37-42
minggu
Prematur, jika kehamilan berusia > 37
minggu
2) Tidak e-PPGBM KEK adalah masalah gizi pada ibu hamil
yang ditandai dengan lingkar lengan atas <
23,5 cm
e-PPGBM Berat badan lahir normal, yaitu 2,5-4kg
Berat badan lahir rendah, yaitu < 2,5kg atau
antara 1,5-2,499kg
pada (dd/mm/yyyy) Berat badan balita normal jika sesuai
arkan KMS): dengan kurva pertumbuhan di KMS
e-PPGBM Panjang badan lahir normal pada laki-laki,
yaitu > 46,1cm (apakah ini sesuai dengan
kriteria di e-PPGBM)
panjang badan lahir rendah pada laki-laki,
yaitu < 46,1cm
panjang badan lahir normal pada
perempuan, yaitu > 45,4cm
panjang badan lahir rendah pada
perempuan, yaitu < 45,4cm

pada (dd/mm/yyyy) 8/1/2022 Panjang badan balita normal jika sesuai

arkan KMS): dengan kurva pertumbuhan di KMS

2) Tidak Elsimil Ya, jika total penilaian APGAR skor rendah

(0-3) pada menit pertama
Tidak, jika total penilaian APGAR skor >3
pada menit pertama
Tidak ada data, jika penilaian APGAR skor
tidak tercatat

PK21 Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul ke

wali data/ditlaptik)
PK21 Sesuai dengan tanggal lahir
 2) Tidak Bekerja PK21 Bekerja, jika memperoleh penghasilan
Tidak bekerja, jika tidak memperoleh
penghasilan
3) Menengah 4) Tinggi PK21 Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh
pendidikan formal
Pendidikan rendah, jika menamatkan
pendidikan sampai SMP atau sederajat
Pendidikan menengah, jika menamatkan
pendidikan SMA atau sederajat
Pendidikan tinggi, jika menamatkan
perguruan tinggi

Tinggi badan ayah - tinggi badan ibu diisi

setelah berkoordinasi dengan tim teknis

PK21 Sesuai dengan tanggal lahir

2) Tidak Bekerja PK21 Bekerja, jika memperoleh penghasilan
Tidak bekerja, jika tidak memperoleh
penghasilan
3) Menengah 4) Tinggi PK21 Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh
pendidikan formal
Pendidikan rendah, jika menamatkan
pendidikan sampai SMP atau sederajat
Pendidikan menengah, jika menamatkan
pendidikan SMA atau sederajat
Pendidikan tinggi, jika menamatkan
perguruan tinggi

PenghitunganTinggi badan ayah dan atau

tinggi badan ibu diisi setelah berkoordinasi
dengan tim teknis dan tim pakar SpA. Tinggi
Potensi Genetik (TPG) adalah perkiraan
tinggi akhir (tinggi dewasa) anak yang
dihitung berdasarkan tinggi badan orang
tua.

TPG anak laki-laki = ((TB ibu (cm) + 13 cm)

+ TB ayah (cm))/2 ± 8,5 cm
TPG anak perempuan = ((TB ayah (cm) -
13 cm) + TB ibu (cm))/2 ± 8,5 cm

1) Ya 2) Tidak Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria

berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil dan e-
PPGBM; 2) Melakukan pemeriksaan ke
puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya;
3) mendapatkan pendampingan oleh tim
pendamping keluarga/kader; 4) lainnya
Tidak, Jika tidak memenuhi salah satu
kriteria
 1) Ya 2) Tidak PK21 Ya, jika BABS
BABS/Open defecation adalah suatu
tindakan membuang kotoran atau tinja di
ladang, hutan, semak-semak, sungai, pantai
atau area terbuka lainnya dan dibiarkan
menyebar mengontaminasi lingkungan,
tanah, udara dan air
Tidak, Jika tidak BABS

1) Ya 2) Tidak PK21 (Sumber Ya, jika keluarga memiliki sumber air minum
air minum layak dan memenuhi salah satu kriteria
utama) berikut:
1) Air kemasan/ isi ulang
2) Ledang/ PAM
3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung
Tidak, jika tidak keluarga tidak memiliki
salah satu sumber air minum layak

2) Perokok Pasif 3)Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang bukan
perokok tapi menghirup asap rokok orang
lain atau orang yang berada dalam satu
ruangan tertutup dengan orang yang sedang
merokok

Perokok aktif adalah orang yang

mengkonsumsi rokok secara rutin dengan
sekecil apapun walaupun itu cuma 1 (satu)
batang dalam sehari

ERFUNGSI)
1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
terkalibrasi

Pengukuran berat badan menggunakan

timbangan berat badan yang dinyatakan
dalam satuan kilogram (kg). Timbangan
berat badan berupa timbangan digital
maupun timbangan jarum

1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi

Tidak, jika tidak tersedia dan atau
terkalibrasi
1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia
Tidak, jika tidak
Pengukuran lingkar lengan atas calon
pengantin wanita dalam satuan centimeter
(cm) dengan menggunakan pita LILA atau
meteran

Riwayat penyakit ditanyakan dan diisikan

langsung oleh TPK pada saat mengisi kertas
kerja dan diperoleh dari hasil wawancara dengan
ibu
 2) Tidak Ya, jika terdapat penyakit yang diderita saat
ini
Tidak, jika tidak terdapat penyakit yang
diderita saat ini
Jika saat ini menderita penyakit (pilihan
jawaban bisa lebih dari satu)

uan akibat kekurangan vitamin A pada mata)

2) Tidak Ya, jika pernah mengidap penyakit

Tidak, jika tidak pernah mengidap penyakit

Jika pernah menderita penyakit (pilihan

jawaban bisa lebih dari satu)
air besar dengan konsistensi cair/ lembek > 4 kali dalam setahun

2) Tidak Ya, jika lingkungan tempat tinggal pernah/

sedang mengalami kasus penyakit
Tidak, jika lingkungan tempat tinggal tidak
pernah/ tidak sedang mengalami kasus
penyakit

2) Morbili (campak) Jika lingkungan tempat tinggal pernah/

sedang mengalami kasus penyakit (pilihan
jawaban bisa lebih dari satu)
4) Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

3) Pendek e-PPGBM Hasil penilaian status gizi pada anak umur

0-59 bulan berdasarkan indeks berat badan
menurut umur (BB/U).
Normal, jika -2 SD sd +3 SD
4) Tinggi Pendek, jika -3 SD sd -2 SD
Sangat pendek, jika < -3 SD
Tinggi, jika > +3 SD

2) Tidak Baik e-PPGBM Penilaian tren pertumbuhan anak dengan

membandingkan pertambahan berat badan
dalam 2 kali periodik penimbangan. Baik,
apabila 2 kali periodik penimbangan berat
badan meningkat dari garis pada grafik KMS
(3 kali datang, karena yang pertama tidak
dilihat)
Tidak Baik, apabila berat badan menurun,
berat badan mendatar, berat badan naik
tetapi menjauhi garis pada grafik KMS, atau
berat badan meningkat melewati garis pada
grafik KMS

KKA ditanyakan dan diisi oleh TPK

Diisi dengan aspek perkembangan anak
menurut usianya, dengan cara memilih
jawaban "sesuai" atau "tidak sesuai"
2) Tidak Sesuai sesuai, jika berada diatas garis merah
2) Tidak Sesuai tidak sesuai, jika berada atau dibawah garis
merah
2) Tidak Sesuai
 jawaban "sesuai" atau "tidak sesuai"
sesuai, jika berada diatas garis merah
tidak sesuai, jika berada atau dibawah garis
merah

2) Tidak Sesuai
2) Tidak Sesuai

2) Tidak Sesuai
2) Tidak Sesuai

……………………………………………………….

2) Tidak 3) Tidak berlaku PK21

2( Cerai Hidup 3) Cerai Mati PK21

2) Tidak layak PK21 Layak, jika memiliki jamban dengan septic
tank, jamban umum atau bersama
Tidak layak jika tidak memiliki jamban
dengan septic tank, jamban umum atau
bersama

2) Tidak Ya, jika anak mengalami reaksi negatif

akibat sulit mencerna makanan dan
minuman tertentu (susu dan produk susu)
Tidak, jika anak tidak mengalami reaksi
negatif akibat sulit mencerna makanan dan
minuman tertentu (susu dan produk susu)

2) Tidak Ya, jika orang tua tidak mampu memenuhi

kebutuhan makanan yang bergizi seimbang
sesuai isi piringku pada anaknya
Tidak, jika orang tua mampu memenuhi
kebutuhan makanan yang bergizi seimbang
sesuai isi piringku pada anaknya

2) Jarang 3) Rutin e-PPGBM Tidak pernah, jika anak sama sekali tidak
pernah mengunjungi posyandu minimal 6
bulan terakhir
Jarang, jika tidak rutin melakukan
kunjungan ke poyandu setiap bulan
Rutin, jika selalu melakukan kunjungan ke
poyandu setiap bulan

2) Tidak e-PPGBM Ya, jika bayi 0-5 bulan 29 hari diberi ASI
saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam
Tidak, jika bayi 0-5 bulan 29 hari tidak diberi
ASI saja tanpa makanan atau cairan lain
kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam

31 bulan Diisi dengan jangka waktu pemberian ASI

 Makanan Pendamping ASI adalah makanan
atau minuman selain ASI yang mengandung
zat gizi yang diberikan kepada bayi selama
periode penyapihan (complementary
feeding) yaitu pada saat makanan/ minuman
lain diberikan bersama pemberian ASI

2) Tidak Ya, jika tiap kali memberikan MPASI dalam

sehari mengandung protein hewani
Tidak, jika tiap kali memberikan MPASI
dalam sehari tidak mengandung protein
hewani

2) Tidak Ya, jika MPASI diberikan pada saat ASI

eksklusif tidak dapat lagi memenuhi
kecukupan tumbuh kembang anak,
bervariasi rata-rata diberikan pada umur 6
bulan
Tidak, jika MPASI tidak diberikan pada saat
ASI eksklusif tidak dapat lagi memenuhi
kecukupan tumbuh kembang anak

2) Tidak Ya, jika MPASI yang diberikan mengandung

cukup energi, protein, lemak, karbohidrat
dan mikronutrien sesuai dengan usianya
Tidak, jika MPASI yang diberikan tidak
mengandung cukup energi, protein, lemak,
karbohidrat dan mikronutrien sesuai dengan
usianya

2) Tidak Lengkap 3) Tidak Pernah e-PPGBM Lengkap, jika imunisasi dasar diberikan
pada bayi sebelum berusia 1 tahun. Terdiri
dari:
a) Hepatitis B; b) Polio Myelitis; c)
Tuberkolosis; d) Difteri; e) Pertusis; f)
Tetanus; g) Pneumonia; h) Meningitis yang
disebabkan oleh Hemophilus Influenza tipe
B (HIb dan campak)
Tidak lengkap, jika ada salah satu atau
lebih imunisasi dasar yang tidak diberikan/
tidak didapatkan
Tidak pernah, jika sama sekali tidak
mendapatkan imunisasi dasar

2) Tidak Pernah e-PPGBM Kontinyu, jika minum kapsul vitamin A setiap

bulan Februari dan Agustus (sesuai dengan
program pemerintah)
Tidak pernah, jika tidak pernah minum
kapsul vitamin A

2) Tidak SIGA Ya, jika menggunakan salah satu metode

kontrasepsi modern (Pil, Suntik, Kondom,
Sterilisasi Pria dan Wanita, Asi Ekslusif)
Tidak, jika tidak menggunakan salah satu
metode kontrasepsi modern
1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua mampu menyebutkan
salah satu manfaat KMS:
1) Memantau pertumbuhan dan
perkembangan anak
2) Memberikan stimulasi yang tepat sesuai
dengan usia anak
3) Memantau pemberian ASI ekslusif
4) Memantau pemberian imunisasi dasar
lengkap
5) Mengetahui tips dasar merawat anak
6) Mengetahui tanda bahaya pada anak
baru lahir
7) Mengetahui cara pembuatan MPASI
8) Melindungi anak dari kekerasan fisik,
psikis dan kejahatan seksual
9) Perawatan anak sakit
10) Kesiap siagaan dalam bencana
11) Perawatan anak dengan disabilitas
tidak tahu, jika orang tua tidak mampu
menyebutkan salah satu manfaat KMS

1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua dapat menyebutkan

manfaat penimbangan berat badan dan
pengukuran panjang/tinggi badan di
posyandu, antara lain:
1) Mengetahui kecukupan gizi balita
2) Mengetahui gangguan pertumbuhan
pada balita
Tidak tahu, jika orang tua tidak dapat
menyebutkan salah satu diatas

1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua memahami minimal

salah satu dari: definisi stunting, faktor
penyebab stunting dan cara mencegah
stunting
Tidak tahu jika, orang tua tidak memahami
minimal salah satu dari: definisi stunting,
faktor penyebab stunting dan cara
mencegah stunting

1) Tahu 2) Tidak Tahu tahu, jika mengetahui makanan gizi

seimbang terdiri dari kombinasi 35%
karbohidrat% 30% protein hewani , sayur
dan buah 25%, kacang dan olahannya 10%
(anak 6-23 bulan); Untuk anak usia 2-5
tahun terdiri dari 35% karbohidrat, 35%
protein hewani dan 30% sayur dan buah
Tidak, jika tidak mengetahui makanan gizi
seimbang (tidak mengetahui isi piringku
sesuai usia 6-23 bulan dan 2-5 tahun)

1) Ya 2) Tidak Ya, jika terpantau berat badan balita kurang

maka dirujuk oleh dokter puskesmas ke
dokter spesialis anak di RSUD agar bisa
dilakukan diagnosis penyebabnya
Tidak, jika tidak dirujuk ke RSUD
 1) Ya 2) Tidak Ya, jika terpantau berat badan balita kurang
maka keluarga/ unsur masyarakat
membawa balita ke RSUD agar bisa
dilakukan diagnosis penyebabnya
Tidak, jika tidak datang ke RSUD

1) Ya 2) Tidak Ya, jika PKMK diberikan atas rekomendasi

dari dokter spesialis anak
Tidak jika PKMK tidak diberikan atas
rekomendasi dari dokter spesialis anak

Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Ke

KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah; Puskesmas,
Tim dokter/bidan/tenaga
pakar melingkari gizi puskesmas,
identifikasi risiko yang sesuaikepala RSU
dan menyi
ah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi status risiko dari kasus
gizi; 11) keluarga buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak
sap rokok; 14) pernah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare,
nik, batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat
ader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya: Status gizi (gizi
k baik, Sulit memenuhi kebutuhan makan, Tidak rutin kunjungan ke
epat waktu & tidak adekuat, Imunisasi dasar tidak lengkap,
ke RSUD.
rendah ; 3) tidak berisiko

g dihitung berdasarkan usia, berat badan dan tinggi badan ideal ; 2) Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhk
sulitan untuk mendapatkan bahan makanan, serta pemberian PKMK mengurangi risiko kasus yang diaudit
s kesehatan melakukan pendampingan gizi pada keluarga dengan
makanan, cara pemberian makanan), serta melakukan monitoring
enerima makanan; 4) Edukasi orangtua akan pentingnya ASI
sehatan melakukan monitoring pertumbuhan & perkembangan anak
milestone berkala; 6) Memaksimalkan peran posyandu dalam
makanan tambahan, pemberian vitamin dan imunisasi; 7) Petugas
p; 8) Edukasi keluarga untuk membawa anak ke faskes bila anak
idap penyakit menular di lingkungan anak tinggal; 10) Penyediaan
esar sembarangan; 11) Hindarkan anak dari paparan asap rokok dan
sama faskes-1 dengan RSUD dalam kasus rujukan balita stunting.

……………………………………………. Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan

KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah; melingkari angka 1-17 pada
Tim pakar memberikan setiap
penilaian bulan
identifikasi risiko setiap bulan
ah; 7)3)Tinggi
KEK; badan
Asfiksia saat ini pernafasan);
(gangguan rendah; 8) Pekerjaan
4) Berat orang
badantua;
lahir9)rendah;
Tinggi melingkari angka 1-17 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
ah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9)
KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah;Tinggi melingkari angka 1-17 pada
Tim pakar memberikan setiap
penilaian bulan
identifikasi risiko setiap bulan
ah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi melingkari angka 1-17 pada setiap bulan
gizi; 11) keluarga buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak
sap rokok; 14) pernah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare,
……………………………………………. Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh T
atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi cata
…… keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk rekomendasi b
nting
Sumber DO

Manuaba (2007)

Sumber : Permenkes
No.2 tahun 2020 tentang
standar antropometri anak
Menurut Snell (2006)
yang dikutip oleh Dinda
Carissa (2015),

Menurut Snell (2006)

yang dikutip oleh Dinda
Carissa (2015),

Perpres No. 72 Tahun

2021 Tentang Percepatan
Penurunan Stunting
kususnya indikator terkait
Ibu Nifas/ Ibu Menyusui
Murwati. 2012.Faktor Host
dan Lingkungan yang
Mempengaruhi Perilaku
Buang Air Besar
Sembarangan/(Open
Defecation).Thesis
Universitas
Diponegoro. Tersedia
dalam
http://eprints.undip.ac.id/4
2524/1/Bab_IIV.pdf.

PK21

Murwati. 2012.Faktor Host

dan Lingkungan yang
Mempengaruhi Perilaku
Buang Air Besar
Sembarangan/(Open
Defecation).Thesis
Universitas
Diponegoro. Tersedia
dalam
http://eprints.undip.ac.id/4
2524/1/Bab_IIV.pdf.

https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/

https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/

https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-idealkah-lila-dan-imt-kamu/
PMK Nomor 2 Tahun
2020 tentang Standar
antropometri Anak
PK21

e-PPGBM
Asosiasi Dietisien
Indonesia (2014)

Rekomendasi WHO
(Protein untuk anak-anak :
daging, ikan, unggas, telur
dimakan setiap hari atau
sesering mungkin)

UKK Nutrisi dan Penyakit

Metabolik - IDAI (waktu
ideal memulai MPASI
bervariasi karena
kecepatan perkembangan
bayi berbeda-beda rata-
rata sekitar 6 bulan)

UKK Nutrisi dan Penyakit

Metabolik - IDAI (2018)

Permenkes Nomor 12
tahun 2017 tentang
penyelenggaraan
imunisasi

Promkes Kemkes
Permenkes Nomor 14
Tahun 2014 tentang
pedoman gizi seimbang
dan program isi piringku
an penilaian dari tim teknis (Kepala
arisiko
gizi puskesmas,
yang sesuaikepala RSUD, kepala
dan menyimpulkan

ana tatalaksana yang dibutuhkan untuk

audit

n identifikasi risiko setiap bulan dengan

napidentifikasi
bulan risiko setiap bulan dengan
ap bulan
n identifikasi risiko setiap bulan dengan
napidentifikasi
bulan risiko setiap bulan dengan
ap bulan

an yang perlu dilakukan oleh TPK dan/

il audit dan/ atau mengisi catatan
kan (termasuk rekomendasi bagi TPPS

Oleh : Febriana, S.Tr.Gz
1 2
Intervensi Gizi Kasus Balita
1 Anak Stunting dapat tertangani
Stunting
2 Ahli Gizi, IBU
Pelatihan Konseling Pemberian
Makan Bayi dan Anak (PMBA)
GIZI SEIMBANG DENGAN
MENERAPKAN POLA MAKAN
ISI PIRINGKU
RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT KASUS STUNTING SEMESTER I
KABUPATEN MURUNG RAYA
3 4 5 6 7 8
Penanganan Tatalaksana Gizi pada
Assesment Pengkajian Hasil Segera Segera Ahli Gizi
Antropometri Terencana Terencana Puskesmas
langsung.
Hasil Pemeriksaan Biokimia
Penyakit Penyerta
Perencanan menu makanan sehat
sesuai kebutuhan gizi
Terlaksananya Pelatihan PMBA PKK DESA, IBU Pemberian Makanan Bayi dan
bagi kader posyandu ,Ibu PKK Anak (PMBA) memberikan
Hamil, Ibu menyususi & Ibu Hari KECAMATAN, pengetahuan makanan yang bergizi
Balita, Ib PKK Desa, Ibu PKK Pertama IBU PKK DESA, pada ibu hamil, Ibu Menyusui.
Kecamatan, Bidan Pustu, IBU PKK Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
Tenaga Pendamping Keluarga KECAMATAN, (IMD) pada bayi baru lahir,
BIDAN PUSTU, Memberikan ASI Eksklusif dan
TENAGA Pemberian Makanan Pendamping
PENDAMPING ASI (MP-ASI) mulai usia 6 bulan
KELUARGA dan Melanjutkan menyusui sampai
DESA dua tahun atau lebih sosialisasi Isi
piringku
VII. DATA PENDUKUNG (DIISI OLEH TIM TEKNIS)
Alat ukur benar Tenaga (kader)

No. Kecamatan Posyandu

a) sesuai a) terlatih
b) tidak sesuai b) tidak terlatih

1 2 3 4 5
1.
2.
Keterangan:
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nama kecamatan
3. Diisi dengan nama posyandu
4. Diisi dengan kesesuaian alat ukur tinggi/ panjang dan berat badan dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
5. Diisi dengan keterangan kader sudah pernah mendapatkan pelatihan atau belum dengan cara memilih jawaban "a" atau"b"
6. Diisi dengan keterangan apakah pengukuran/ penimbangan sudah dilakukan secara benar, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
7. Diisi dengan apakah dilakukan penyuluhan dan pembagian protein hewani dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
8. Diisi dengan apakah rujukan ke puskesmas dilakukan sesuai indikasi, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
9. Diisi dengan upaya desa memastikan protein hewani dikonsumsi balita setiap hari, dengan cara memilih jawaban "a", "b" atau "c"
10. Diisi dengan ketepatan plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"

Kasus ditangani oleh

dokter Puskesmas

Persentase pasien yang

No Kecamatan Puskesmas
sampai di puskesmas

a) ya
b) tidak
1 2 3 4 5
1.
2.
Keterangan
1. Diisi dengan nomor urut
Sistem rujukan kasus
non-BPJS dibantu dana
bantuan desa
Persentase kasus stunting
No Kecamatan RSUD
yang sampai di RSUD

a) ya
b) tidak
1 2 3 4 5
1.
2.
Keterangan
1. Diisi dengan nomor urut
 Cara ukur// timbang Penyuluhan dan Rujukan ke Puskesmas Upaya desa menyediakan Ketepatan plotting
Pembagian protein dilakukan sesuai indikasi ketersediaan protein kader/Tenaga
hewani setiap hari hewani bagi keluarga Pelaksana Gizi
berisiko.

a) benar a) ya a) sesuai a) dana desa a) ya

b) tidak benar b) tidak b) tidak sesuai b) lintas sektor b) tidak
c) tidak ada
6 7 8 9 10

" atau "b"

lih jawaban "a" atau"b"
cara memilih jawaban "a" atau "b"
waban "a" atau "b"
n "a" atau "b"
milih jawaban "a", "b" atau "c"
tau "b"

Pemberian Pangan Pemberian F100 + Input data ePPGBM

Olahan untuk Keperluan mineral mix (standar benar
Gizi Khusus (PKGK) di WHO) untuk gizi buruk
Puskesmas sesuai
indikasi

a) ya a) ya a) ya
b) tidak b) tidak b) tidak
6 7 8

Sumber Pangan Olahan Follow-up kasus by name

untuk Keperluan Medis perbulan
Khusus atas indikasi
medis

a) ya a) ya
b) tidak b) tidak
6 7