KERTAS KERJA AUDIT KASUS STUNTING CALON PEN

Cara Pengisian Kertas Kerja:

1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia

Kabupaten/ Kota :………..:………..

Nomor Urut Kasus Audit
Puskesmas :………..:………..
Kecamatan :………..:………..
Desa
Tanggal Audit :………..:………..

I. IDENTITAS CALON PENGANTIN WANITA

NIK :………..:………..
Pekerjaan 1) Mahasiswa 2) Bekerja 3) Tidak Bekerja
Umur (Tahun) :………..:………..

II. STATUS GIZI CALON PENGANTIN WANITA

a. Berat Badan (kg) :….............
b. Tinggi Badan (cm) :….............
c. IMT (Ideal > 18,4 1) Normal 2) Kurus
kg/m2)
d. LILA (Ideal > 23,5 1) Normal 2) KEK
cm)
e. Pemeriksaan Hb 1) Normal 2) Anemia
f. Hasil lab lainnya (jika ada), tuliskan…........

III. FAKTOR RISIKO CALON PENGANTIN WANITA

a. Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif
b. Konsumsi makanan gizi seimbang 1) Ya 2) Tidak
c Perilaku buang air besar sembarangan 1) Ya 2) Tidak
(BABS)
d. Calon pengantin wanita yang 1) Ya 2) Tidak
mendapatkan pendampingan gizi dan
e. Keluarga memiliki akses sumber air 1) Ya 2) Tidak
bersih/ air minum
f Lainnya, tuliskan….............. (misalnya infeksi TORCH)

IV. SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS

a Teredianya alat ukur berat badan 1) Ya 2) Tidak
b Tersedianya alat ukur tinggi badan 1) Ya 2) Tidak
c Tersedianya alat ukur Lingkar Lengan 1) Ya 2) Tidak
Atas (LILA)
d Hb Meter 1) Ya 2) Tidak

V. HASIL AUDIT
1 Identifikasi Risiko : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tid
mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
2 Rencana Tatalaksana : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst
3 Evaluasi :………………………………………………………………………………………………………………….
Bulan 1 : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tid
mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
Bulan 2 : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tid
mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
Bulan 3 : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tid
mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan .......
4 Keterangan lainnya :………………………………………………………………………………………………………………….
 Kabupaten/Kota, ………………
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting
……………….. ……………

(Nama) (Nama)
KASUS STUNTING CALON PENGANTIN WANITA

an jawaban yang tersedia

Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Domisili kasus audit yang berada di
wilayah kerja kabupaten/kota
Urutan kasus yang diaudit berdasarkan
kesepakatan tim audit
Domisili kasus audit yang berada di
wilayah kerja puskesmas
Domisili kasus audit yang berada di
wilayah kecamatan
Domisili kasus audit yang berada di
wilayah desa tertentu
Tanggal pengisian dan
penandatanganan kertas kerja audit

Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul

ke wali data/ditlaptik)
3) Tidak Bekerja
elsimil

Berat badan adalah suatu ukuran yang (Husain, et al, 2015).

diperlukan untuk sebuah pengukuran
Tinggi badan didefinisikan sebagai hasil Menurut Snell (2006)
pengukuran maksimum panjang tulang- yang dikutip oleh Dinda
3) Gemuk elsimil kurus jika IMT ≤17 - 18,4
NormalLengan
Lingkar jika IMT 18,5
Atas - 25,0yang
(ukuran
2) KEK elsimil
menggambarkan persediaan cadangan
2) Anemia elsimil Anemia terjadi ketika kadar protein
dalam sel darah merah atau yang

3) Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang bukan Kemenkes RI (cek di
perokok tapi menghirup asap rokok riskesdas)
2) Tidak Ya, jika mengonsumsi makanan gizi Permenkes Nomor 14
seimbang terdiri dari kombinasi 50% Tahun 2014 tentang
2) Tidak Ya, jika BABS Murwati. 2012.Faktor
BABS/Open defecation adalah suatu Host dan Lingkungan
2) Tidak Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria Perpres No. 72 Tahun
berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil; 2) 2021 Tentang Percepatan
2) Tidak Ya, jika keluarga memiliki sumber air
minum layak dan memenuhi salah satu

Puskesmas yang berlokasi di domisili

kasus audit
2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-ber
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-ber
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
2) Tidak Ya, jika tersedia https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-ide
Tidak, jika tidak tersedia
2) Tidak Ya, jika tersedia
Tidak, jika tidak tersedia

Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala

itas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak
gan; 9) lainnya, sebutkan .......
………………………….
itas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak
gan; 9) lainnya, sebutkan .......
itas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak
gan; 9) lainnya, sebutkan .......
itas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak
gan; 9) lainnya, sebutkan .......
………………………….
Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi puskesmas, kepala RSUD,
Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai dan
menyimpulkan status risiko dari kasus
Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan
untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK
dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING I
Cara Pengisian Kertas Kerja:
1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia
2. Pada pertanyaan/ pernyataan yang tidak terdapat pilihan jawaban, silahkan mengisikan jawaban berupa angka/ kata/ kalimat dise
3. Untuk data yang harus disinkronisasikan melalui e-PPGBM, Elsimil, PK21 dan SIGA dapat diisi menyusul, kemudian koordinasi k

Kabupaten/Kota :……………………………………

Nomor Urut Kasus Audit :……………………………………

Puskesmas :……………………………………

Kecamatan :……………………………………

Desa :……………………………………

Tanggal Audit :……………………………………

I. IDENTITAS IBU HAMIL

NIK :……………………………………

Umur (Tahun) :……………………………………

Pekerjaan 1) Bekerja
Pendidikan 1) Tidak 2) Rendah 3) Menengah
Sekolah

Kehamilan Ke- :…………. Dari: …………..

Berat badan (Sebelum hamil) (kg) :……………………………………
Tinggi badan ibu (cm) :……………………………………
Tinggi badan ayah (cm) :……………………………………
IMT (Sebelum hamil) (Kg/m2) :……………………………………

Hb (Sebelum hamil) (g/dl) :……………………………………

Riwayat melahirkan prematur 1) Ada

Riwayat penyakit yang diderita ibu :……………………………………

II. KONDISI IBU HAMIL

 Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3
K1 (Determinan K2 K3 K4
awal <12
minggu)
Berat badan ibu hamil (kg)
Pertambahan berat badan (kg)

LILA (cm)

tekanan darah (mm/hg)

Tinggi fundus uteri (cm)

Taksiran berat janin (gram)

Hb (g/dL)

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K1)/ TRIMESTER 1

Umur Kehamilan (Minggu):
Taksiran Tanggal Persalinan/ HPL:

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K5)/ TRIMESTER 3

Taksiran Berat Janin (TBJ) (gram): 1) Sesuai

Jika Tidak 1) Kelebihan

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERILAKU SAAT INI

a. Konsumsi TTD 1) Ya
b. Konsumsi gizi seimbang 1) Ya

c. Ibu hamil yang mendapatkan 1) Ya

pendampingan gizi dan kespro

d. Keluarga tidak buang air besar 1) BABS

sembarangan (BABS)

e. Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif

f. Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ 1) Ya

air minum

IV. SARANA DAN PRASARANA FASILITAS KESEHATAN

 a Berat Badan

b Tinggi Badan

c Lingkar Lengan Atas (LILA)

d. Hb meter

e USG

VIII. HASIL AUDIT

1 Identifikasi Risiko : 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Keha
2 Rencana kurang ; 4); Anemia
: 1) …….. 2) ……… berat ; 5) Tidakdst
; 3) ……….; mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, se
Tatalaksana
3 Evaluasi :………………………………………………………………………………………………………………….
Bulan 1 : 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Keha
Bulan 2 kurang ; 4) Anemia
: 1) kehamilan berat
terlalu tua/ ;muda
5) Tidak
danmengonsumsi makanan
atau terlalu banyak ; 2) gizi seimbang janin
Pertumbuhan ; 6) BABS ; 7) lainnya,
terhambat se
; 3) Keha
Bulan 3 kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya,
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Keha se
Bulan 4 kurang ; 4) Anemia
: 1) kehamilan berat
terlalu tua/ ;muda
5) Tidak
danmengonsumsi makanan
atau terlalu banyak ; 2) gizi seimbang janin
Pertumbuhan ; 6) BABS ; 7) lainnya,
terhambat se
; 3) Keha
Bulan 5 kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya,
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Keha se
Bulan 6 kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya,
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Keha se
4 Keterangan lainnya kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, se
:………………………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota, ………………
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting
……………….. ……………

(Nama) (Nama)
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU HAMIL

pada pilihan jawaban yang tersedia

jawaban berupa angka/ kata/ kalimat disesuaikan dengan pertanyaan/ pernyataan
at diisi menyusul, kemudian koordinasi kertas kerja dengan tim teknis
Sumber Data Definisi Operasional (DO)
e-PPGBM Domisili kasus audit yang
berada di wilayah kerja
kabupaten/kota
Urutan kasus yang diaudit
berdasarkan kesepakatan tim
audit
e-PPGBM Domisili kasus audit yang
berada di wilayah kerja
puskesmas
e-PPGBM Domisili kasus audit yang
berada di wilayah kecamatan
Domisili kasus audit yang
berada di wilayah desa tertentu
Tanggal pengisian dan
penandatanganan kertas kerja
audit oleh pakar kepada tim
teknis

e-PPGBM/ ELSIMIL Sesuai yang tertera dalam KTP

(Konsul ke wali data/ditlaptik)
e-PPGBM/ ELSIMIL
2) Tidak Bekerja e-PPGBM
3) Menengah 4) Tinggi Tidak sekolah, jika tidak pernah
menempuh pendidikan formal
Pendidikan rendah, jika
menamatkan pendidikan sampai
SMP
Pendidikan menengah, jika
menamatkan pendidikan SMA
Pendidikan tinggi, jika
menamatkan perguruan tinggi

e-PPGBM

e-PPGBM
e-PPGBM
by aplikasi IMT sebelum hamil (Kg/m2)
- BB kurang (<18,5)
- BB normal (11,5-16,0)
- BB lebih (25,0-29,9)
- Obesitas (>30,0)
Ambang batas kadar
hemoglobin (g/dl):
- Perempuan > 15 tahun > 12
g/dl
2) Tidak Kelahiran yang terjadi sebelum
minggu ke 37 atau lebih awal
dari hari perkiraan lahir
e-PPGBM
 Trimester 3
K5 K6

e-PPGBM
by aplikasi Kenaikan berat badan normal
selama kehamilan (kg)
berdasarkan IMT (Kg/m2)
sebelum hamil:
- BB kurang (<18,5) : 12,5-18,0
kg
- BB normal (11,5-16,0) : 11,5-
16,0 kg
- BB lebih (25,0-29,9) : 7,0-11,5
kg
- Obesitas (>30,0) : 5,0-9,0 kg

Kenaikan Berat Badan normal

selama trimester kedua dan
ketiga (gram/minggu)
berdasarkan IMT (Kg/m2)
sebelum hamil:
- BB kurang (<18,5) : 440-580
(gram/minggu)
- BB normal (11,5-16,0) : 350-
500 (gram/minggu)
- BB lebih (25,0-29,9) : 230-330
(gram/minggu)
- Obesitas (>30,0): 170-270
(gram/minggu)

e-PPGBM Lingkar lengan atas (LiLA) telah

digunakan sebagai indikator
proksi terhadap risiko
kekurangan energi kronis (KEK)
untuk ibu hamil di Indonesia
karena tidak terdapat data berat
badan prahamil pada sebagian
besar ibu hamil. Ambang batas
LiLA yang digunakan adalah
23,5 cm.

e-PPGBM Klasifikasi tekanan darah:

- Normal : Tekanan darah
sistolik <120 mmHg dantekanan
darah diastolik <80 mmHg
- Prehipertensi : Tekanan darah
sistolik 120-139 mmHg
dantekanan darah diastolik 80-
89 mmHg
- Hipertensi (Stage 1) :
Tekanan darah sistolik 140-159
mmHg dantekanan darah
diastolik 90-99 mmHg
- Hipertensi (Stage 2) :
Tekanan darah sistolik > 160
mmHg dantekanan darah
diastolik > 100 mmHg
 e-PPGBM TFU menurut pertambahan per
tiga jari menurut usia kehamilan
(minggu):
- 12 minggu : 3 jari diatas
simpisis
- 16 minggu : pertengahan
pusat-simpisis
- 20 minggu : 3 jari dibawah
pusat
- 24 minggu : setinggi pusat
- 28 minggu : 3 jari diatas pusat
- 32 minggu : pertengahan
pusat-px
- 36 minggu : 3 jari dibawah px
- 40 minggu : pertengahan px-
pusat

rekam medis Taksiran berat badan janin

digunakan untuk menentukan
berat badan janin pada saat
pemeriksaan, dapat diketahui
melalui USG dan penghitungan
menggunakan tinggi fundus
uteri saat pasien datang untuk
melakukan pemeriksaan.
Taksiran berat janin = (Tinggi
Fundus Uteri-12) x 155 gram

Ambang batas kadar

hemoglobin (g/dl):
- Wanita Hamil >15 tahun >11
g/dl

Rekam medis

Rekam medis
2) Tidak Taksiran berat badan janin
digunakan untuk menentukan
berat badan janin pada saat
pemeriksaan, dapat diketahui
melalui USG dan penghitungan
menggunakan tinggi fundus
uteri saat pasien datang untuk
melakukan pemeriksaan.
Taksiran berat janin = (Tinggi
Fundus Uteri-12) x 155 gram

2) Kurang/IUGR

2) Tidak e-PPGBM Ya. Jika menginsumsi 90 TTD

selama kehamilan

Tidak. Jika tidak mengonsumsi

90 TTD selama kehamilan
 2) Tidak Ya, jika mengonsumsi makanan
gizi seimbang terdiri dari
kombinasi 50% buah dan sayur
serta 50% karbohidrat dan
protein dengan pembagian 1/3
lauk pauk dan 2/3 karbohidrat
dalam 24 jam terakhir
Tidak, jika tidak mengonsumsi
makanan gizi seimbang dalam
24 jam terakhir

2) Tidak ELSIMIL/ e-PPGBM Ya, Jika memenuhi salah satu

kriteria berikut: 1) Teregistrasi
dalam Elsimil; 2) Melakukan
pemeriksaan ke puskesmas
atau fasilitas kesehatan; 3)
mengikuti kelas ibu hamil; 4)
mendapatkan pendampingan
oleh tim pendamping keluarga
atau pendamping lainnya ; 5)
lainnya
Tidak, Jika tidak memenuhi
salah satu

2) Tidak BABS e-PPGBM BABS/Open defecation adalah

suatu tindakan membuang
kotoran atau tinja di ladang,
hutan, semak-semak, sungai,
pantai atau area terbuka lainnya
dan dibiarkan menyebar
mengontaminasi lingkungan,
tanah, udara dan air

2) Perokok Pasif 3)Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang

yang bukan perokok tapi
menghirup asap rokok orang
lain atau orang yang berada
dalam satu ruangan tertutup
dengan orang yang sedang
merokok

Perokok aktif adalah orang

yang mengkonsumsi rokok
secara rutin dengan sekecil
apapun walaupun itu cuma 1
(satu) batang dalam sehari

2) Tidak Ya, jika keluarga memiliki

sumber air minum layak dan
memenuhi salah satu kriteria
berikut:
1) Air kemasan/ isi ulang
2) Ledang/ PAM
3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung
Tidak, jika tidak keluarga tidak
memiliki salah satu sumber air
minum layak
 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau
terkalibrasi
Tidak, jika tidak tersedia dan
atau terkalibrasi

Pengukuran berat badan

menggunakan timbangan berat
badan yang dinyatakan dalam
satuan kilogram (kg).
Timbangan berat badan berupa
timbangan digital maupun
timbangan jarum

1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau

terkalibrasi
Tidak, jika tidak tersedia dan
atau terkalibrasi
1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia
Tidak, jika tidak
Pengukuran lingkar lengan atas
calon pengantin wanita dalam
satuan centimeter (cm) dengan
menggunakan pita LILA atau
meteran

1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau

terkalibrasi
Tidak, jika tidak tersedia
1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau
terkalibrasi
Tidak, jika tidak tersedia dan
atau terkalibrasi

Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim

; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ teknis
Tim (Kepala
pakar Puskesmas,
melingkari dokter/bidan/tenaga
identifikasi risiko yang sesuai gizi
nan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... dan menyimpulkan status risiko dari kasus
Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang
dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang
…………………………………………………. diaudit
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ setiap bulan
Tim pakar dengan melingkari
memberikan penilaianangka 1-7 pada
identifikasi risiko
nan
; 2) gizi seimbang janin
Pertumbuhan ; 6) BABS ; 7) lainnya,
terhambat sebutkandengan
; 3) Kehamilan ... status gizi lebih/ setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
nan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ setiap bulan
Tim pakar dengan melingkari
memberikan penilaianangka 1-7 pada
identifikasi risiko
nan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
nan
; 2) gizi seimbang janin
Pertumbuhan ; 6) BABS ; 7) lainnya,
terhambat sebutkandengan
; 3) Kehamilan ... status gizi lebih/ setiap bulan
Tim pakar dengan melingkari
memberikan penilaianangka 1-7 pada
identifikasi risiko
nan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
nan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
…………………………………………………. setiap
Tim bulan
pakar dengan melingkari
memberikan penjelasanangka
yang1-7 pada
perlu
………… dilakukan oleh TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan
Stunting
Sumber DO

Institute of Medicine
(IOM), 2009

WHO (2011)

Alodokter
Institute of Medicine
(IOM), 2009

Kementerian
Kesehatan RI

U.S. Department Of
H Ealth And Human
Services. The
Seventh Report of
the Joint National
Committee on
Prevention,
Detection,
Evaluation, and
Treatment of High
Blood
Pressure.2003
Surat HKFMI POGI
Nomor
005/HKFM/II/2022
tanggal 14 Februari
2022

Surat HKFMI POGI

Nomor
005/HKFM/II/2022
tanggal 14 Februari
2022

WHO (2011)

Surat HKFMI POGI

Nomor
005/HKFM/II/2022
tanggal 14 Februari
2022

Kemenkes RI dan
Peraturan Presiden
Nomor 72 Tahun
2021
Permenkes Nomor
14 Tahun 2014
tentang pedoman
gizi seimbang dan
program isi piringku

Perpres No. 72
Tahun 2021
Tentang
Percepatan
Penurunan Stunting
kususnya indikator
terkait ibu hamil

(Murwati, 2012).

Kemenkes RI (cek
di riskesdas)
 https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/

https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/

https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-idealkah-lila-dan-imt-kamu/

h berdasarkan penilaian dari tim

riesmas, dokter/bidan/tenaga
identifikasi risiko yang sesuai gizi
status risiko dari kasus
ntifikasi rencana tatalaksana yang
engurangi risiko kasus yang
kan penilaian identifikasi risiko
nkanmelingkari
penilaianangka 1-7 pada
identifikasi risiko
nkanmelingkari angka 1-7 pada
penilaian identifikasi risiko
nkanmelingkari
penilaianangka 1-7 pada
identifikasi risiko
nkanmelingkari angka 1-7 pada
penilaian identifikasi risiko
nkanmelingkari
penilaianangka 1-7 pada
identifikasi risiko
nkanmelingkari angka 1-7 pada
penilaian identifikasi risiko
nkanmelingkari angka
penjelasan yang1-7 pada
perlu
dan/ atau tim teknis berdasarkan
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU
Cara Pengisian Kertas Kerja:
1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia

Kabupaten/Kota :………………………………
Nomor Urut Kasus Audit :………………………………
Puskesmas :………………………………
Kecamatan :………………………………
Desa :………………………………
Tanggal Audit :………………………………

I. IDENTITAS KASUS
NIK :………………………………
Umur (Tahun) :………………………………
Pekerjaan 1) Bekerja 2) Tidak Bek
Pendidikan 1) Tidak Sekolah 2) Rendah
Tinggi Badan Ibu(cm) :………………………………
Tinggi Badan Ayah (cm) :………………………………
Saat ini ibu menyusui 1) Ya 2) Tidak
Jika tidak, tuliskan alasannya…................
Anak Ke- (Tuliskan) :………………………………
Menggunakan KB pasca 1) Ya 2) Tidak
persalinan
Tempat persalinan 1) Faskes 2) Non Fas
Penolong persalinan 1) Nakes 2) Non Nak
Penyulit persalinan 1) Ada 2) Tidak a
Jika ada, sebutkan …..

II KARAKTERISTIK KELUARGA
a Konsumsi gizi seimbang 1) Ya 2
b Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif
c Keluarga tidak buang air besar sembarangan 1) Ya, BABS 2) T
d Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya 2

III. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH

g. Pengetahuan Orang Tua :
- Pemahaman manfaat Kartu Menuju Sehat (KMS) 1) Tahu
- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan 1) Tahu
pengukuran panjang/tinggi badan di posyandu
- Pemahaman tentang stunting 1) Tahu
h. Mengikuti kelas pengasuhan Bina Keluarga Balita (BKB) 1) Ya

IV. HASIL AUDIT

1 Identifikasi : 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui
Risiko menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang; 9) paparan
2 Rencana : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst
Tatalaksana
3 Evaluasi :………………………………………………………………………………………………………………….
Bulan 1 : 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui
menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang; 9) paparan
Bulan 2 : 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui
menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang; 9) paparan
4 Keterangan :………………………………………………………………………………………………………………….
lainnya
Kabupaten/Kota, ………………
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting
……………….. ……………

(Nama) (Nama)
UDIT KASUS STUNTING IBU MENYUSUI/NIFAS

n jawaban yang tersedia

Sumber Data Definisi Operasional (DO)
Domisili kasus audit yang berada
di wilayah kerja kabupaten/kota
Urutan kasus yang diaudit
berdasarkan kesepakatan tim audit
Domisili kasus audit yang berada
di wilayah kerja puskesmas
Domisili kasus audit yang berada
di wilayah kecamatan
Domisili kasus audit yang berada
di wilayah desa tertentu
Tanggal pengisian dan
penandatanganan kertas kerja

Sesuai yang tertera dalam KTP

(Konsul ke wali data/ditlaptik)
Sesuai dengan tanggal lahir
2) Tidak Bekerja Bekerja, jika memperoleh
penghasilan
3) Menengah 4) Tinggi Tidak sekolah, jika tidak pernah
menempuh pendidikan formal
…………… Tinggi badan didefinisikan sebagai
hasil pengukuran maksimum
…………… Tinggi badan didefinisikan sebagai
hasil pengukuran maksimum
2) Tidak Elsimil Ya, jika menyusui dan atau
mencampur dengan selain ASI

Elsimil/ Urutan kelahiran

ePPGBM
2) Tidak Elsimil Ya, jika menggunakan salah satu
metode kontrasepsi modern (Pil,
2) Non Faskes ePPGBM Faskes : Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) dan
2) Non Nakes ePPGBM
2) Tidak ada ePPGBM Ada, jika mengalami kelainan-
kelainan yang terjadi pada saat

2) Tidak Ya, jika mengonsumsi makanan

gizi seimbang terdiri dari kombinasi
2) Perokok Pasif 3) Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang
bukan perokok tapi menghirup
2) Tidak BABS Ya, jika BABS
BABS/Open defecation adalah
2) Tidak Ya, jika keluarga memiliki sumber
air minum layak dan memenuhi

2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua mampu

menyebutkan salah satu manfaat
2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua dapat
menyebutkan manfaat
2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua memahami
minimal salah satu dari: definisi
2) Tidak Ya, jika hadir dalam pertemuan
BKB

Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim

etik pendek; 4) tidak menyusui; 5) anak lebih dari 3; 6) tidak
nan gizi seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang
…………………………….
etik pendek; 4) tidak menyusui; 5) anak lebih dari 3; 6) tidak
nan gizi seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang
etik pendek; 4) tidak menyusui; 5) anak lebih dari 3; 6) tidak
nan gizi seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang
teknis (Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi
Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai dan
menyimpulkan status risiko dari kasus
Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang
dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap
bulan dengan melingkari angka 1-12 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap
bulan dengan melingkari angka 1-12 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap
bulan dengan melingkari angka 1-12 pada setiap bulan
……………………………. Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan
oleh TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit
 Sumber DO

Menurut Snell (2006)

yang dikutip oleh
Menurut Snell (2006)
yang dikutip oleh

Bobak (2005)

Permenkes Nomor 14
Tahun 2014 tentang
Murwati. 2012.Faktor
Host dan Lingkungan

erdasarkan penilaian dari tim

mas, dokter/bidan/tenaga gizi
dentifikasi risiko yang sesuai dan
isiko dari kasus
kasi rencana tatalaksana yang
gurangi risiko kasus yang diaudit
n penilaian identifikasi risiko setiap
ari angka 1-12 pada setiap bulan
n penilaian identifikasi risiko setiap
ari angka 1-12 pada setiap bulan
n penilaian identifikasi risiko setiap
ari angka 1-12 pada setiap bulan
n penjelasan yang perlu dilakukan
teknis berdasarkan hasil audit
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTIN
Cara Pengisian Kertas Kerja:
1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia
Kabupaten/Kota : ………………………………

Nomor Urut Kasus Audit : ………………………………

Puskesmas : ………………………………

Kecamatan : ………………………………

Desa : ………………………………

Tanggal Audit : ………………………………

I. IDENTITAS KASUS
NIK Ibu
Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy) : ………….
Umur (Bulan) : ………….
Anak Ke : …………. Dari :… Bersaudara

Riwayat Kelahiran 1) Cukup Bulan

2) Prematur

Riwayat Kehamilan ibu : KEK 1) Ya 2) Tidak

Berat Badan (kg) a. Saat Lahir : ….. Kg

b. Sekarang : ….. kg Diukur pada (dd/mm/yyyy)

(berdasarkan KMS):
Panjang Badan (cm) a. Saat Lahir : ….. cm

b. Sekarang : ….. cm Diukur pada (dd/mm/yyyy)

(berdasarkan KMS):
Asfiksia (gangguan pernafasan) 1) Ya 2) Tidak

II . IDENTITAS ORANG TUA

NIK Ayah

Umur Ayah (Tahun) :……………………

Pekerjaan Ayah 1) Bekerja 2) Tidak Be

Pendidikan Ayah 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah

Tinggi badan ayah (cm)

Umur Ibu (Tahun) :……………………

Pekerjaan Ibu 1) Bekerja 2) Tidak Be

Pendidikan Ibu 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah

Tinggi badan ibu (cm)

III KARAKTERISTIK KELUARGA

a Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi 1) Ya
b Keluarga tidak buang air besar sembarangan 1) Ya

c Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya

d Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif

IV. SARANA DAN PRASARANA POSYANDU (TERSEDIANYA ALAT PENGUKURAN YANG BERFUNGSI)
a Berat Badan 1) Ya

b Tinggi Badan/Panjang Badan 1) Ya

c Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya

V. RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit yang diderita saat ini 1) Ada 2) Tidak

Jika ada

1) ISPA 4) Campak
2) Diare 5) Xerophthalamia (Gangguan akibat kekurangan vitamin A pada mata)
3) Kecacingan 6) Lainnya

Pernah mengidap penyakit 1) Ya 2) Tidak

Jika Ya

1) Panas 3) Mencret Kronik (buang air besar dengan konsistensi cair/ lembek > 4 kali d
2) Kecacingan 4) Batuk Kronik

Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus 1) Ya 2) Tidak

penyakit

Jika Ya 1) Malaria 2) Morbili (campak)

2) TBC 4) Gangguan Akibat Kekurangan Y

PENILAIAN :
A. PERTUMBUHAN
- Z score (TB/U) 1) Normal 3) Pende

2) Sangat Pendek 4) Tingg

- Tren pertumbuhan baik 1) Baik 2) Tidak B

B. MILESTONE PERKEMBANGAN (Kartu Kembang Anak)

1. Sosial Emosional
a. Menolong diri sendiri (MD) 1) Sesuai 2) Tidak Se
b. Tingkah laku sosial (TS) 1) Sesuai 2) Tidak Se
2. Bahasa
a. Komunikasi Pasif (KP) 1) Sesuai 2) Tidak Se
b. Komunikasi Aktif (KA) 1) Sesuai 2) Tidak Se
 3. Kecerdasan (KC) 1) Sesuai 2) Tidak Se
4. Fisikal/Gerakan
a. Gerakan Kasar (GP) 1) Sesuai 2) Tidak Se
b. Gerakan Halus (GH) 1) Sesuai 2) Tidak Se

C. Faktor Risiko lain, tuliskan :

(diisi dengan faktor risiko berdasarkan data)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. FAKTOR - FAKTOR YANG BERPENGARUH
a. Selama enam bulan terakhir, 1) Ya 2) Tidak
pengasuhan dilakukan bersama antara
suami dan isteri
b. Status Orang Tua 1) Kawin 2( Cerai Hidup
c. Keadaan sanitasi lingkungan 1) Layak 2) Tidak layak
(termasuk kepemilikan jamban sehat)

d. Faktor gangguan makan (intoleransi 1) Ya 2) Tidak

makanan)

e. Selama tiga bulan terakhir sulit 1) Ya 2) Tidak

memenuhi kebutuhan makanan

g. Frekwensi kunjungan ke posyandu 1) Tidak Pernah 2) Jarang

h. ASI - Ekslusif 1) Ya 2) Tidak

Lama menyusui …………. bulan

i. Makanan Pendamping ASI
 Protein hewani (ayam, ikan, telur, 1) Ya 2) Tidak
daging) 3 kali sehari

Tepat Waktu 1) Ya 2) Tidak

Adekuat 1) Ya 2) Tidak

j. Status Imunisasi dasar 1) Lengkap 2) Tidak Lengkap

k. Konsistensi minum kapsul Vitamin A 1) Kontinyu 2) Tidak Pernah

l. Ibu menjadi peserta KB 1) Ya 2) Tidak

m. Pengetahuan Orang Tua tentang Gizi :

m.
- Pemahaman manfaat KMS 1) Tahu

- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran 1) Tahu

panjang/tinggi badan di posyandu

- Pemahaman tentang stunting 1) Tahu

- Pengetahuan tentang gizi seimbang, beragam dan aman 1) Tahu

n. Dirujuk ke RSUD 1) Ya

o. Datang ke RSUD 1) Ya
p. Mendapat Pangan Keperluan Medis Khusus (PKMK) (atas indikasi dan 1) Ya
berdasarkan hasil audit SpA)

VIII. HASIL AUDIT

1 Identifikasi : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Be
Risiko 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerja
2 Rencana :badan ibu;; 10)
1) …….. keluarga
2) ……… ; 3)tidak mendapatkan
……….; dst pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembaranga
Tatalaksana
3 Evaluasi :………………………………………………………………………………………………………………….
Bulan 1 : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Be
Bulan 2 5)
: 1)Berat badan
Riwayat saat iniprematur;
kelahiran rendah; 6)2)Panjang
Riwayatbadan lahir ibu:
kehamilan rendah;
KEK;7)3)Tinggi badan
Asfiksia saat ini pernafasan);
(gangguan rendah; 8) Pekerja
4) Be
dst sampai 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerja
: 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Be
dengan kasus 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerja
teratasi badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembaranga
4 Keterangan memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang menderita peny
:………………………………………………………………………………………………………………….
lainnya
Kabupaten/Kota, ………………
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting
……………….. ……………

(Nama) (Nama)
R AUDIT KASUS STUNTING BALITA

waban yang tersedia Sumber Data Definisi Operasional (DO)

e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah
kerja kabupaten/kota
Urutan kasus yang diaudit berdasarkan
kesepakatan tim audit
e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah
kerja puskesmas
e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah
kecamatan
Domisili kasus audit yang berada di wilayah
desa tertentu
Tanggal pengisian dan penandatanganan
kertas kerja audit oleh pakar kepada tim
teknis

PK21
PK21
PK21
PK21 Bersaudara adalah jumlah anak termasuk
balita yang bersangkutan
Cukup bulan, jika kehamilan berusia 37-42
minggu
Prematur, jika kehamilan berusia > 37
minggu
2) Tidak e-PPGBM KEK adalah masalah gizi pada ibu hamil
yang ditandai dengan lingkar lengan atas <
23,5 cm
e-PPGBM Berat badan lahir normal, yaitu 2,5-4kg
Berat badan lahir rendah, yaitu < 2,5kg
atau antara 1,5-2,499kg
Berat badan balita normal jika sesuai
dengan kurva pertumbuhan di KMS
e-PPGBM Panjang badan lahir normal pada laki-laki,
yaitu > 46,1cm (apakah ini sesuai dengan
kriteria di e-PPGBM)
panjang badan lahir rendah pada laki-laki,
yaitu < 46,1cm
panjang badan lahir normal pada
perempuan, yaitu > 45,4cm
panjang badan lahir rendah pada
perempuan, yaitu < 45,4cm

Panjang badan balita normal jika sesuai

dengan kurva pertumbuhan di KMS
3) Tidak ada data Elsimil Ya, jika total penilaian APGAR skor rendah
(0-3) pada menit pertama
Tidak, jika total penilaian APGAR skor >3
pada menit pertama
Tidak ada data, jika penilaian APGAR skor
tidak tercatat

PK21 Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul ke

wali data/ditlaptik)
PK21 Sesuai dengan tanggal lahir
 2) Tidak Bekerja PK21 Bekerja, jika memperoleh penghasilan
Tidak bekerja, jika tidak memperoleh
penghasilan
3) Menengah 4) Tinggi PK21 Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh
pendidikan formal
Pendidikan rendah, jika menamatkan
pendidikan sampai SMP atau sederajat
Pendidikan menengah, jika menamatkan
pendidikan SMA atau sederajat
Pendidikan tinggi, jika menamatkan
perguruan tinggi

Tinggi badan ayah - tinggi badan ibu diisi

setelah berkoordinasi dengan tim teknis
PK21 Sesuai dengan tanggal lahir
2) Tidak Bekerja PK21 Bekerja, jika memperoleh penghasilan
Tidak bekerja, jika tidak memperoleh
penghasilan
3) Menengah 4) Tinggi PK21 Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh
pendidikan formal
Pendidikan rendah, jika menamatkan
pendidikan sampai SMP atau sederajat
Pendidikan menengah, jika menamatkan
pendidikan SMA atau sederajat
Pendidikan tinggi, jika menamatkan
perguruan tinggi

PenghitunganTinggi badan ayah dan atau

tinggi badan ibu diisi setelah berkoordinasi
dengan tim teknis dan tim pakar SpA. Tinggi
Potensi Genetik (TPG) adalah perkiraan
tinggi akhir (tinggi dewasa) anak yang
dihitung berdasarkan tinggi badan orang
tua.

TPG anak laki-laki = ((TB ibu (cm) + 13 cm)

+ TB ayah (cm))/2 ± 8,5 cm
TPG anak perempuan = ((TB ayah (cm) -
13 cm) + TB ibu (cm))/2 ± 8,5 cm

2) Tidak Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria

berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil dan e-
PPGBM; 2) Melakukan pemeriksaan ke
puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya;
3) mendapatkan pendampingan oleh tim
pendamping keluarga/kader; 4) lainnya
Tidak, Jika tidak memenuhi salah satu
kriteria
 2) Tidak PK21 Ya, jika BABS
BABS/Open defecation adalah suatu
tindakan membuang kotoran atau tinja di
ladang, hutan, semak-semak, sungai, pantai
atau area terbuka lainnya dan dibiarkan
menyebar mengontaminasi lingkungan,
tanah, udara dan air
Tidak, Jika tidak BABS

2) Tidak PK21 (Sumber Ya, jika keluarga memiliki sumber air minum
air minum layak dan memenuhi salah satu kriteria
utama) berikut:
1) Air kemasan/ isi ulang
2) Ledang/ PAM
3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung
Tidak, jika tidak keluarga tidak memiliki
salah satu sumber air minum layak

2) Perokok Pasif 3)Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang bukan
perokok tapi menghirup asap rokok orang
lain atau orang yang berada dalam satu
ruangan tertutup dengan orang yang
sedang merokok

Perokok aktif adalah orang yang

mengkonsumsi rokok secara rutin dengan
sekecil apapun walaupun itu cuma 1 (satu)
batang dalam sehari

2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi

Tidak, jika tidak tersedia dan atau
terkalibrasi

Pengukuran berat badan menggunakan

timbangan berat badan yang dinyatakan
dalam satuan kilogram (kg). Timbangan
berat badan berupa timbangan digital
maupun timbangan jarum

2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi

Tidak, jika tidak tersedia dan atau
terkalibrasi
2) Tidak Ya, jika tersedia
Tidak, jika tidak
Pengukuran lingkar lengan atas calon
pengantin wanita dalam satuan centimeter
(cm) dengan menggunakan pita LILA atau
meteran

Riwayat penyakit ditanyakan dan diisikan

langsung oleh TPK pada saat mengisi kertas
kerja dan diperoleh dari hasil wawancara dengan
ibu
 2) Tidak Ya, jika terdapat penyakit yang diderita saat
ini
Tidak, jika tidak terdapat penyakit yang
diderita saat ini
Jika saat ini menderita penyakit (pilihan
jawaban bisa lebih dari satu)

an vitamin A pada mata)

2) Tidak Ya, jika pernah mengidap penyakit

Tidak, jika tidak pernah mengidap penyakit
Jika pernah menderita penyakit (pilihan
jawaban bisa lebih dari satu)
nsistensi cair/ lembek > 4 kali dalam setahun

2) Tidak Ya, jika lingkungan tempat tinggal pernah/

sedang mengalami kasus penyakit
Tidak, jika lingkungan tempat tinggal tidak
pernah/ tidak sedang mengalami kasus
penyakit
orbili (campak) Jika lingkungan tempat tinggal pernah/
sedang mengalami kasus penyakit (pilihan
jawaban bisa lebih dari satu)
angguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

3) Pendek e-PPGBM Hasil penilaian status gizi pada anak umur

0-59 bulan berdasarkan indeks berat badan
menurut umur (BB/U).
Normal, jika -2 SD sd +3 SD
4) Tinggi Pendek, jika -3 SD sd -2 SD
Sangat pendek, jika < -3 SD
Tinggi, jika > +3 SD

2) Tidak Baik e-PPGBM Penilaian tren pertumbuhan anak dengan

membandingkan pertambahan berat badan
dalam 2 kali periodik penimbangan. Baik,
apabila 2 kali periodik penimbangan berat
badan meningkat dari garis pada grafik KMS
(3 kali datang, karena yang pertama tidak
dilihat)
Tidak Baik, apabila berat badan menurun,
berat badan mendatar, berat badan naik
tetapi menjauhi garis pada grafik KMS, atau
berat badan meningkat melewati garis pada
grafik KMS

KKA ditanyakan dan diisi oleh TPK

Diisi dengan aspek perkembangan anak
menurut usianya, dengan cara memilih
jawaban "sesuai" atau "tidak sesuai"
2) Tidak Sesuai sesuai, jika berada diatas garis merah
2) Tidak Sesuai tidak sesuai, jika berada atau dibawah garis
merah
2) Tidak Sesuai
2) Tidak Sesuai
 sesuai, jika berada diatas garis merah
tidak sesuai, jika berada atau dibawah garis
merah

2) Tidak Sesuai

2) Tidak Sesuai
2) Tidak Sesuai

………………………………….
………………………………….
………………………………….

3) Tidak berlaku PK21

3) Cerai Mati PK21

PK21 Layak, jika memiliki jamban dengan septic
tank, jamban umum atau bersama
Tidak layak jika tidak memiliki jamban
dengan septic tank, jamban umum atau
bersama
2) Tidak Ya, jika anak mengalami reaksi negatif
akibat sulit mencerna makanan dan
minuman tertentu (susu dan produk susu)
Tidak, jika anak tidak mengalami reaksi
negatif akibat sulit mencerna makanan dan
minuman tertentu (susu dan produk susu)

2) Tidak Ya, jika orang tua tidak mampu memenuhi

kebutuhan makanan yang bergizi seimbang
sesuai isi piringku pada anaknya
Tidak, jika orang tua mampu memenuhi
kebutuhan makanan yang bergizi seimbang
sesuai isi piringku pada anaknya

3) Rutin e-PPGBM Tidak pernah, jika anak sama sekali tidak

pernah mengunjungi posyandu minimal 6
bulan terakhir
Jarang, jika tidak rutin melakukan
kunjungan ke poyandu setiap bulan
Rutin, jika selalu melakukan kunjungan ke
poyandu setiap bulan

2) Tidak e-PPGBM Ya, jika bayi 0-5 bulan 29 hari diberi ASI
saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam
Tidak, jika bayi 0-5 bulan 29 hari tidak
diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan
lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam

ulan Diisi dengan jangka waktu pemberian ASI

Makanan Pendamping ASI adalah makanan
atau minuman selain ASI yang mengandung
zat gizi yang diberikan kepada bayi selama
periode penyapihan (complementary
feeding) yaitu pada saat makanan/ minuman
lain diberikan bersama pemberian ASI
 2) Tidak Ya, jika tiap kali memberikan MPASI dalam
sehari mengandung protein hewani
Tidak, jika tiap kali memberikan MPASI
dalam sehari tidak mengandung protein
hewani
2) Tidak Ya, jika MPASI diberikan pada saat ASI
eksklusif tidak dapat lagi memenuhi
kecukupan tumbuh kembang anak,
bervariasi rata-rata diberikan pada umur 6
bulan
Tidak, jika MPASI tidak diberikan pada saat
ASI eksklusif tidak dapat lagi memenuhi
kecukupan tumbuh kembang anak

2) Tidak Ya, jika MPASI yang diberikan mengandung

cukup energi, protein, lemak, karbohidrat
dan mikronutrien sesuai dengan usianya
Tidak, jika MPASI yang diberikan tidak
mengandung cukup energi, protein, lemak,
karbohidrat dan mikronutrien sesuai dengan
usianya

3) Tidak Pernah e-PPGBM Lengkap, jika imunisasi dasar diberikan

pada bayi sebelum berusia 1 tahun. Terdiri
dari:
a) Hepatitis B; b) Polio Myelitis; c)
Tuberkolosis; d) Difteri; e) Pertusis; f)
Tetanus; g) Pneumonia; h) Meningitis yang
disebabkan oleh Hemophilus Influenza tipe
B (HIb dan campak)
Tidak lengkap, jika ada salah satu atau
lebih imunisasi dasar yang tidak diberikan/
tidak didapatkan
Tidak pernah, jika sama sekali tidak
mendapatkan imunisasi dasar

2) Tidak Pernah e-PPGBM Kontinyu, jika minum kapsul vitamin A setiap

bulan Februari dan Agustus (sesuai dengan
program pemerintah)
Tidak pernah, jika tidak pernah minum
kapsul vitamin A
2) Tidak SIGA Ya, jika menggunakan salah satu metode
kontrasepsi modern (Pil, Suntik, Kondom,
Sterilisasi Pria dan Wanita, Asi Ekslusif)
Tidak, jika tidak menggunakan salah satu
metode kontrasepsi modern
2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua mampu menyebutkan
salah satu manfaat KMS:
1) Memantau pertumbuhan dan
perkembangan anak
2) Memberikan stimulasi yang tepat sesuai
dengan usia anak
3) Memantau pemberian ASI ekslusif
4) Memantau pemberian imunisasi dasar
lengkap
5) Mengetahui tips dasar merawat anak
6) Mengetahui tanda bahaya pada anak
baru lahir
7) Mengetahui cara pembuatan MPASI
8) Melindungi anak dari kekerasan fisik,
psikis dan kejahatan seksual
9) Perawatan anak sakit
10) Kesiap siagaan dalam bencana
11) Perawatan anak dengan disabilitas
tidak tahu, jika orang tua tidak mampu
menyebutkan salah satu manfaat KMS

2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua dapat menyebutkan

manfaat penimbangan berat badan dan
pengukuran panjang/tinggi badan di
posyandu, antara lain:
1) Mengetahui kecukupan gizi balita
2) Mengetahui gangguan pertumbuhan
pada balita
Tidak tahu, jika orang tua tidak dapat
menyebutkan salah satu diatas

2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua memahami minimal

salah satu dari: definisi stunting, faktor
penyebab stunting dan cara mencegah
stunting
Tidak tahu jika, orang tua tidak memahami
minimal salah satu dari: definisi stunting,
faktor penyebab stunting dan cara
mencegah stunting

2) Tidak Tahu tahu, jika mengetahui makanan gizi

seimbang terdiri dari kombinasi 35%
karbohidrat% 30% protein hewani , sayur
dan buah 25%, kacang dan olahannya 10%
(anak 6-23 bulan); Untuk anak usia 2-5
tahun terdiri dari 35% karbohidrat, 35%
protein hewani dan 30% sayur dan buah
Tidak, jika tidak mengetahui makanan gizi
seimbang (tidak mengetahui isi piringku
sesuai usia 6-23 bulan dan 2-5 tahun)

2) Tidak Ya, jika terpantau berat badan balita kurang

maka dirujuk oleh dokter puskesmas ke
dokter spesialis anak di RSUD agar bisa
dilakukan diagnosis penyebabnya
Tidak, jika tidak dirujuk ke RSUD
2) Tidak Ya, jika terpantau berat badan balita kurang
maka keluarga/ unsur masyarakat
membawa balita ke RSUD agar bisa
dilakukan diagnosis penyebabnya
Tidak, jika tidak datang ke RSUD
 2) Tidak Ya, jika PKMK diberikan atas rekomendasi
dari dokter spesialis anak
Tidak jika PKMK tidak diberikan atas
rekomendasi dari dokter spesialis anak
Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala
angguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah; Puskesmas, dokter/bidan/tenaga
Tim pakar melingkari gizi puskesmas,
identifikasi risiko yang sesuaikepala RSUD,
dan menyimpulkan
n saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi status risiko dari kasus
buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan untuk
mengurangi risiko kasus yang diaudit
………………………. Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan
angguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah; melingkari angka 1-17 pada
Tim pakar memberikan setiap
penilaian bulan
identifikasi risiko setiap bulan dengan
nangguan
saat ini pernafasan);
rendah; 8) Pekerjaan
4) Berat orang
badantua;
lahir9)rendah;
Tinggi melingkari angka 1-17 pada setiap bulan
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan
nangguan
saat ini pernafasan);
rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi
4) Berat badan lahir rendah; melingkari angka 1-17 pada
Tim pakar memberikan setiap
penilaian bulan
identifikasi risiko setiap bulan dengan
n saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi melingkari angka 1-17 pada setiap bulan
buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak
nah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare,
………………………. Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK dan/
atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi catatan
keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk rekomendasi bagi TPPS
Sumber DO

Manuaba (2007)

Sumber : Permenkes
No.2 tahun 2020 tentang
standar antropometri anak
Menurut Snell (2006)
yang dikutip oleh Dinda
Carissa (2015),

Menurut Snell (2006)

yang dikutip oleh Dinda
Carissa (2015),

Perpres No. 72 Tahun

2021 Tentang Percepatan
Penurunan Stunting
kususnya indikator terkait
Ibu Nifas/ Ibu Menyusui
Murwati. 2012.Faktor
Host dan Lingkungan
yang Mempengaruhi
Perilaku
Buang Air Besar
Sembarangan/(Open
Defecation).Thesis
Universitas
Diponegoro. Tersedia
dalam
http://eprints.undip.ac.id/4
2524/1/Bab_IIV.pdf.

PK21

Murwati. 2012.Faktor
Host dan Lingkungan
yang Mempengaruhi
Perilaku
Buang Air Besar
Sembarangan/(Open
Defecation).Thesis
Universitas
Diponegoro. Tersedia
dalam
http://eprints.undip.ac.id/4
2524/1/Bab_IIV.pdf.

https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/

https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/

https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-idealkah-lila-dan-imt-kamu/
PMK Nomor 2 Tahun
2020 tentang Standar
antropometri Anak
PK21

e-PPGBM

Asosiasi Dietisien
Indonesia (2014)
Rekomendasi WHO
(Protein untuk anak-
anak : daging, ikan,
unggas, telur dimakan
setiap hari atau sesering
mungkin)
UKK Nutrisi dan Penyakit
Metabolik - IDAI (waktu
ideal memulai MPASI
bervariasi karena
kecepatan perkembangan
bayi berbeda-beda rata-
rata sekitar 6 bulan)

UKK Nutrisi dan Penyakit

Metabolik - IDAI (2018)

Permenkes Nomor 12
tahun 2017 tentang
penyelenggaraan
imunisasi

Promkes Kemkes
Permenkes Nomor 14
Tahun 2014 tentang
pedoman gizi seimbang
dan program isi piringku
an penilaian dari tim teknis (Kepala
arisiko
gizi puskesmas,
yang sesuaikepala RSUD,
dan menyimpulkan

ana tatalaksana yang dibutuhkan untuk

iaudit
n identifikasi risiko setiap bulan dengan
nap bulan
identifikasi risiko setiap bulan dengan
ap bulan
n identifikasi risiko setiap bulan dengan
nap bulan
identifikasi risiko setiap bulan dengan
ap bulan

an yang perlu dilakukan oleh TPK dan/

il audit dan/ atau mengisi catatan
kan (termasuk rekomendasi bagi TPPS
VII. DATA PENDUKUNG (DIISI OLEH TIM TEKNIS)
Alat ukur benar Tenaga (kader)

No. Kecamatan Posyandu

a) sesuai a) terlatih
b) tidak sesuai b) tidak terlatih

1 2 3 4 5
1.
2.
Keterangan:
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nama kecamatan
3. Diisi dengan nama posyandu
4. Diisi dengan kesesuaian alat ukur tinggi/ panjang dan berat badan dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
5. Diisi dengan keterangan kader sudah pernah mendapatkan pelatihan atau belum dengan cara memilih jawaban "a" atau"b"
6. Diisi dengan keterangan apakah pengukuran/ penimbangan sudah dilakukan secara benar, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
7. Diisi dengan apakah dilakukan penyuluhan dan pembagian protein hewani dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
8. Diisi dengan apakah rujukan ke puskesmas dilakukan sesuai indikasi, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
9. Diisi dengan upaya desa memastikan protein hewani dikonsumsi balita setiap hari, dengan cara memilih jawaban "a", "b" atau "c"
10. Diisi dengan ketepatan plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"

Kasus ditangani oleh

dokter Puskesmas

Persentase pasien yang

No Kecamatan Puskesmas
sampai di puskesmas

a) ya
b) tidak
1 2 3 4 5
1.
2.
Keterangan
1. Diisi dengan nomor urut
Sistem rujukan kasus
non-BPJS dibantu dana
bantuan desa
Persentase kasus stunting
No Kecamatan RSUD
yang sampai di RSUD
a) ya
b) tidak
1 2 3 4 5
1.
2.
Keterangan
1. Diisi dengan nomor urut
 Cara ukur// timbang Penyuluhan dan Rujukan ke Puskesmas Upaya desa menyediakan Ketepatan plotting
Pembagian protein dilakukan sesuai indikasi ketersediaan protein kader/Tenaga
hewani setiap hari hewani bagi keluarga Pelaksana Gizi
berisiko.

a) benar a) ya a) sesuai a) dana desa a) ya

b) tidak benar b) tidak b) tidak sesuai b) lintas sektor b) tidak
c) tidak ada
6 7 8 9 10

a" atau "b"

lih jawaban "a" atau"b"
cara memilih jawaban "a" atau "b"
waban "a" atau "b"
n "a" atau "b"
milih jawaban "a", "b" atau "c"
atau "b"

Pemberian Pangan Pemberian F100 + Input data ePPGBM

Olahan untuk Keperluan mineral mix (standar benar
Gizi Khusus (PKGK) di WHO) untuk gizi buruk
Puskesmas sesuai
indikasi

a) ya a) ya a) ya
b) tidak b) tidak b) tidak
6 7 8

Sumber Pangan Olahan Follow-up kasus by name

untuk Keperluan Medis perbulan
Khusus atas indikasi
medis

a) ya a) ya
b) tidak b) tidak
6 7