KERTAS KERJA AUDIT KASUS STUNTING CALON PENGANTIN WANITA

Kabupaten/ Kota :………..:………..

Puskesmas :………..:………..

Kelurahan :………..:………..

Petugas Audit

Tanggal Audit :………..:………..

I. IDENTITAS CALON PENGANTIN WANITA

Nama :………..:………..

Pekerjaan 1) Mahasiswa 2) Bekerja 3) Tidak Bekerja

NIK :………..:………..

Umur :………..:………..

II. STATUS GIZI CALON PENGANTIN WANITA

a. Berat Badan (kg) :….............

b. Tinggi Badan (cm) :….............

c. IMT (Ideal > 18,4 kg/m2) 1) Normal 2) Kurus 3) Gemuk

d. LILA (Ideal > 23,5 cm) 1) Normal 2) KEK

e. Pemeriksaan HB

Tanggal pemeriksaan HB :….............

Hasil pemeriksaan HB :….............

Kategori 1) Normal 2) Anemia

f. Imunisasi TT 1) Ya 2) Tidak

g. Hasil lab lainnya (jika ada), tuliskan…........

III. FAKTOR RISIKO CALON PENGANTIN WANITA

a. Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif 3) Tidak keduanya

b. Konsumsi makanan gizi seimbang 1) Ya 2) Tidak

c Memiliki riwayat penyakit infeksi / menular 1) Ya 2) Tidak

d. Calon pengantin wanita yang mendapatkan pendampingan gizi dan kespro 1) Ya 2) Tidak

IV. SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS

a Teredianya alat ukur berat badan 1) Ya 2) Tidak

b Tersedianya alat ukur tinggi badan 1) Ya 2) Tidak

c Tersedianya alat ukur Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya 2) Tidak

d Hb Meter 1) Ya 2) Tidak

V. KARAKTERISTIK KELUARGA

a Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya 2) Tidak

b Keluarga memperoleh bantuan tunai bersyarat 1) Ya 2) Tidak

c Keluarga memperoleh sosial pangan 1) Ya 2) Tidak

d Apakah sudah pernah mendapatkan pendampingan oleh Tim Pendamping Keluarga 1) Ya 2) Tidak

Jika iya, dengan siapa : ……..

Surabaya, ………………

Surveyor : Nama yang disurvey

Penyuluh KB

(nama) (nama)
TPK Unsur Nakes
2
(nama)
TPK Unsur PKK

3
(nama)
TPK Unsur KB

4
(nama)
Mahasiswa Desa Emas

5
(nama)
Satgas Stunting Kota Surabaya

6
(nama)
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU HAMIL

Kabupaten/Kota :……………………………………

Puskesmas :……………………………………

Kelurahan :……………………………………

Petugas Audit :……………………………………

Tanggal Audit :……………………………………

I. IDENTITAS IBU HAMIL

NAMA :……………………………………

NIK :……………………………………

Umur (Tahun) :……………………………………

Pekerjaan 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja

Pendidikan 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi

Kehamilan Yang Di inginkan 1) Ya 2) Tidak

Kehamilan Ke- :…………. Dari: …………..

Berat badan (Sebelum hamil) (kg) :……………………………………

Tinggi badan ibu (cm) :……………………………………

Tinggi badan ayah (cm) :……………………………………

IMT (Sebelum hamil) (Kg/m2) :……………………………………

Hb (Sebelum hamil) (g/dl) :……………………………………

Riwayat melahirkan prematur 1) Ada 2) Tidak

Riwayat penyakit yang diderita ibu :……………………………………

II. KONDISI IBU HAMIL

Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3

K1 murni
K2 K3 K4 K5 K6
K1
(< 12 minggu) ( >12 minggu)

Berat badan ibu hamil (kg)

Pertambahan berat badan (kg)

LILA (cm)

tekanan darah (mm/hg)

Tinggi fundus uteri (cm)

Taksiran berat janin (gram)

Hb (g/dL)

Taksiran Tanggal Persalinan/ HPL:

III. SARANA DAN PRASARANA FASILITAS KESEHATAN

a Berat Badan 1) Ya 2) Tidak

b Tinggi Badan 1) Ya 2) Tidak

c Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya 2) Tidak

d. Hb meter 1) Ya 2) Tidak

e USG 1) Ya 2) Tidak

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERILAKU SAAT INI

a. Konsumsi TTD 1) Ya 2) Tidak

b. Konsumsi gizi seimbang 1) Ya 2) Tidak

c. Ibu hamil yang mendapatkan pendampingan gizi dan kespro 1) Ya 2) Tidak

d.Jika Ya, pernah di dampingi oleh siapa :………………………………………………………………………………………………………………….

d. Kepemilikan jamban pribadi 1) Ya 2) Tidak

e. Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif 3)Tidak keduanya

f. Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya 2) Tidak

Surabaya, ………………

Surveyor : Nama yang disurvey :

Penyuluh KB

(nama) (nama)
TPK Unsur Nakes
2
(nama)
TPK Unsur PKK

3
(nama)
TPK Unsur KB

4
(nama)
Mahasiswa Desa Emas

5
(nama)
Satgas Stunting Kota Surabaya

6
(nama)
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU MENYUSUI/NIFAS

Kabupaten/Kota :………………………………

Puskesmas :………………………………

Kelurahan :………………………………

Petugas Audit :………………………………

Tanggal Audit :………………………………

I. IDENTITAS KASUS

:………………………………
NAMA
NIK :………………………………

Umur (Tahun) :………………………………

Pekerjaan 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja

Pendidikan 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi

Tinggi Badan Ibu(cm) :………………………………

Tinggi Badan Ayah (cm) :………………………………

Saat ini ibu menyusui 1) Ya 2) Tidak

Jika tidak, tuliskan alasannya…................

Anak Ke- (Tuliskan) :………………………………

Menggunakan KB pasca persalinan 1) Ya 2) Tidak

Tempat persalinan 1) Faskes 2) Non Faskes

Penolong persalinan 1) Nakes 2) Non Nakes

Penyulit persalinan 1) Ada 2) Tidak ada

Jika ada, sebutkan ….. :………………………………

II KARAKTERISTIK KELUARGA

a Konsumsi gizi seimbang 1) Ya 2) Tidak

b Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif 3) Tidak keduanya

c Keluarga memperoleh bantuan tunai bersayarat 1) Ya 2) Tidak

d Keluarga memperoleh bantuan sosial pangan 1) Ya 2) Tidak

e Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya 2) Tidak

III SARANA DAN PRASARANA FASILITAS KESEHATAN

a
Berat Badan 1) Ya 2) Tidak
b
Tinggi Badan 1) Ya 2) Tidak
c
Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya 2) Tidak

IV. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH

a Pengetahuan Orang Tua :

- Pemahaman manfaat Kartu Menuju Sehat (KMS) 1) Tahu 2) Tidak Tahu

- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran panjang/tinggi badan di 1) Tahu 2) Tidak Tahu
posyandu

- Pemahaman tentang stunting 1) Tahu 2) Tidak Tahu

Apakah diberikan ASI Eksklusif 1) Ya 2) Tidak

b
Frekuensi pemberian ASI Kurang dari 12X / hari (1X dengan durasi 30 Menit) Lebih dari 12X / Hari

c
Apakah memiliki masalah dalam memberikan ASI 1) Ya 2) Tidak
d
Jika ada, sebutkan :………………………………
e
Berapa lama pemberian ASI Eksklusif (bulan) :………………………………
f
g Mengikuti kelas pengasuhan Bina Keluarga Balita (BKB) 1) Ya 2) Tidak

Surabaya, ………………

Surveyor : Nama yang disurvey :

Penyuluh KB

(nama) (nama)
TPK Unsur Nakes
2
(nama)
TPK Unsur PKK

3
(nama)
TPK Unsur KB

4
(nama)
Mahasiswa Desa Emas

5
(nama)
Satgas Stunting Kota Surabaya

6
(nama)
 FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING BALITA

Kabupaten/Kota : ………………………………
Puskesmas : ………………………………
Kelurahan : ………………………………
Petugas Audit : ………………………………
Tanggal Audit : ………………………………

I. IDENTITAS KASUS
NIK Ibu : ………………………………
Nama Ibu : ………………………………
NIK Anak : ………………………………
Nama Anak : ………………………………
Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy) : ………….
Umur (Bulan) : ………….
Anak Ke : …………. Dari :… Bersaudara
Riwayat Kelahiran 1) Cukup Bulan
2) Prematur
Riwayat Kehamilan ibu : KEK 1) Ya 2) Tidak
Berat Badan (kg) a. Saat Lahir : ….. Kg

b. Sekarang ….. kg Diukur pada (dd/mm/yyyy)

: (berdasarkan KMS):
Panjang Badan (cm) a. Saat Lahir : ….. cm

b. Sekarang ….. cm Diukur pada (dd/mm/yyyy)

: (berdasarkan KMS):
Asfiksia (gangguan pernafasan) 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak ada data

II . IDENTITAS ORANG TUA

NIK Ayah
Umur Ayah (Tahun) :……………………
Pekerjaan Ayah 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja
Pendidikan Ayah 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi
Tinggi badan ayah (cm)
Umur Ibu (Tahun) :……………………
Pekerjaan Ibu 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja
Pendidikan Ibu 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi
Tinggi badan ibu (cm)

III KARAKTERISTIK KELUARGA

a Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi 1) Ya 2) Tidak
Jika Ya, mendapatkan pendampingan siapa :……………………
b Keluarga memiliki jamban pribadi 1) Ya 2) Tidak
c Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya 2) Tidak
d Paparan asap rokok 1) Perokok 2) Perokok Pasif 3)Tidak keduanya
Aktif
e Keluarga memperoleh bantuan tunai bersyarat 1) Ya 2) Tidak
f Keluarga memperoleh bantuan sosial pangan 1) Ya 2) Tidak

IV. SARANA DAN PRASARANA POSYANDU (TERSEDIANYA ALAT PENGUKURAN YANG BERFUNGSI)
a Berat Badan 1) Ya 2) Tidak
b Tinggi Badan/Panjang Badan 1) Ya 2) Tidak
c Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya 2) Tidak

V. RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit yang diderita saat ini 1) Ada 2) Tidak
Jika ada
1) ISPA 4) Campak
2) Diare 5) Xerophthalamia (Gangguan akibat kekurangan vitamin A pada mata / rabun
3) Kecacingan senja)
6) Lainnya

Pernah mengidap penyakit 1) Ya 2) Tidak

Jika Ya
1) Panas 3) Mencret Kronik (buang air besar dengan konsistensi cair/ lembek > 4 kali dalam
2) Kecacingan setahun
4) Batuk Kronik

Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit 1) Ya 2) Tidak

Jika Ya 1) Malaria 2) Morbili (campak)
2) TBC 4) Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

PENILAIAN :
A. PERTUMBUHAN

- Z score (TB/U) 1) Normal 3) Pendek

2) Sangat Pendek 4) Tinggi
- Tren pertumbuhan baik 1) Baik 2) Tidak Baik

B. MILESTONE PERKEMBANGAN (Kartu Kembang Anak)

1. Sosial Emosional
a. Menolong diri sendiri (MD) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
b. Tingkah laku sosial (TS) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
2. Bahasa
a. Komunikasi Pasif (KP) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
b. Komunikasi Aktif (KA) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
3. Kecerdasan (KC) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
4. Fisikal/Gerakan
a. Gerakan Kasar (GP) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
b. Gerakan Halus (GH) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai

C. Faktor Risiko lain, tuliskan :

(diisi dengan faktor risiko berdasarkan data)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VI. FAKTOR - FAKTOR YANG BERPENGARUH
a. Selama enam bulan terakhir, pengasuhan dilakukan 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak berlaku
bersama antara suami dan isteri
b. Status Orang Tua 1) Kawin 2( Cerai Hidup 3) Cerai Mati
c. Keadaan sanitasi lingkungan (termasuk kepemilikan 1) Layak 2) Tidak layak
d. jamban sehat) makan (intoleransi makanan)
Faktor gangguan 1) Ya 2) Tidak
e. Selama tiga bulan terakhir sulit memenuhi kebutuhan 1) Ya 2) Tidak
g. makanan
Frekwensi kunjungan ke posyandu 1) Tidak Pernah 2) Jarang 3) Rutin
h. ASI - Ekslusif 1) Ya 2) Tidak
Lama menyusui …………. bulan
i. Makanan Pendamping ASI
Protein hewani (ayam, ikan, telur, daging) 3 kali sehari 1) Ya 2) Tidak
Tepat Waktu 1) Ya 2) Tidak
Adekuat 1) Ya 2) Tidak
j. Status Imunisasi dasar 1) Lengkap 2) Tidak Lengkap 3) Tidak Pernah
k. Konsistensi minum kapsul Vitamin A 1) Kontinyu 2) Tidak Pernah
l. Ibu menjadi peserta KB 1) Ya 2) Tidak
m. Pengetahuan Orang Tua tentang Gizi :
- Pemahaman manfaat KMS 1) Tahu 2) Tidak Tahu
- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran panjang/tinggi badan 1) Tahu 2) Tidak Tahu
di posyandu tentang stunting
- Pemahaman 1) Tahu 2) Tidak Tahu
- Pengetahuan tentang gizi seimbang, beragam dan aman 1) Tahu 2) Tidak Tahu
n. Dirujuk ke RSUD 1) Ya 2) Tidak
o. Datang ke RSUD 1) Ya 2) Tidak
p. Mendapat Pangan Keperluan Medis Khusus (PKMK) (atas indikasi dan berdasarkan 1) Ya 2) Tidak
hasil audit SpA)
Surabaya, ………………

Surveyor : Nama yang disurvey :

Penyuluh KB
1
(nama) (nama)
TPK Unsur Nakes
2
(nama)
TPK Unsur PKK
3
(nama)
TPK Unsur KB
4
(nama)
Mahasiswa Desa Emas
5
(nama)
Satgas Stunting Kota Surabaya
6
(nama)
VII. DATA PENDUKUNG (DIISI OLEH TIM TEKNIS)
Alat ukur benar Tenaga (kader)

No. Kecamatan Posyandu

a) sesuai a) terlatih
b) tidak sesuai b) tidak terlatih

1 2 3 4 5
1.
2.
Keterangan:
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nama kecamatan
3. Diisi dengan nama posyandu
4. Diisi dengan kesesuaian alat ukur tinggi/ panjang dan berat badan dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
5. Diisi dengan keterangan kader sudah pernah mendapatkan pelatihan atau belum dengan cara memilih jawaban "a" atau"b"
6. Diisi dengan keterangan apakah pengukuran/ penimbangan sudah dilakukan secara benar, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
7. Diisi dengan apakah dilakukan penyuluhan dan pembagian protein hewani dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
8. Diisi dengan apakah rujukan ke puskesmas dilakukan sesuai indikasi, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
9. Diisi dengan upaya desa memastikan protein hewani dikonsumsi balita setiap hari, dengan cara memilih jawaban "a", "b" atau "c"
10. Diisi dengan ketepatan plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"

Kasus ditangani oleh

dokter Puskesmas

Persentase pasien yang

No Kecamatan Puskesmas
sampai di puskesmas

a) ya
b) tidak
1 2 3 4 5
1.
2.
Keterangan
1. Diisi dengan nomor urut
Sistem rujukan kasus
non-BPJS dibantu dana
bantuan desa
Persentase kasus stunting
No Kecamatan RSUD
yang sampai di RSUD

a) ya
b) tidak
1 2 3 4 5
1.
2.
Keterangan
1. Diisi dengan nomor urut
 Cara ukur// timbang Penyuluhan dan Rujukan ke Puskesmas Upaya desa menyediakan Ketepatan plotting
Pembagian protein dilakukan sesuai indikasi ketersediaan protein kader/Tenaga
hewani setiap hari hewani bagi keluarga Pelaksana Gizi
berisiko.

a) benar a) ya a) sesuai a) dana desa a) ya

b) tidak benar b) tidak b) tidak sesuai b) lintas sektor b) tidak
c) tidak ada
6 7 8 9 10

" atau "b"

lih jawaban "a" atau"b"
cara memilih jawaban "a" atau "b"
waban "a" atau "b"
n "a" atau "b"
milih jawaban "a", "b" atau "c"
tau "b"

Pemberian Pangan Pemberian F100 + Input data ePPGBM

Olahan untuk Keperluan mineral mix (standar benar
Gizi Khusus (PKGK) di WHO) untuk gizi buruk
Puskesmas sesuai
indikasi

a) ya a) ya a) ya
b) tidak b) tidak b) tidak
6 7 8

Sumber Pangan Olahan Follow-up kasus by name

untuk Keperluan Medis perbulan
Khusus atas indikasi
medis

a) ya a) ya
b) tidak b) tidak
6 7