Lampiran 3

1
FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK USIA LANJUT

A. DATA UMUM :
1. Identitas Posyandu Lansia/Karang wredha /Panti Werda:
a. N a m a :
b.Alamat :
B. DATA INTI :
1. Data Demografi (Distribusi lansia )
1) Jumlah anggota : orang
2) Distribusi lansia menurut :
a. Jenis kelamin ........................
b. Umur ...................................
c. Status perkawinan .................
d. Pekerjaan .............................
e. Agama ..................................
f. Pendidikan terakhir.................
3) Tinggal di rumah : sendiri, bersama anak/cucu, dll. ).
2. Data status kesehatan Kelompok Usia Lanjut:
1) Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden penyakit )
Sebutkan : …………………………………………………………………………………..
2) Kegiatan hidup sehari - hari :
 Makan/minum teratur tidak teratur
 Istirahat tidur teratur tidak teratur
 Eliminasi teratur tidak teratur
 Kebersihan diri Bersih cukup kurang
 Kemandirian dalam ADL bantuan tidak
3) Perilaku terhadap kesehatan :
 Merokok ya tidak
 minum ya tidak
 kopi ya tidak
 alcohol ya tidak

C. DATA SUB SISTEM

1. Lingkungan fisik
a) Sarana Perumahan :
 Konstruksi Tembok Papan Gedek
  Luas 5m 7m > 10 m
 Lantai Keramik Semen Tanah
 Penerangan Listrik Strongki Templek
 Pencahayaan Terang Cukup Kurang
 Ventilasi Bersih Cukup Kurang
 Kebersihan Bersih Cukup Kurang
 Jumlah Ruangan dua tiga > tiga
 Jenis Ruangan kamar Los tanpa kamar
b) Sarana Sumber air bersih PDAM Sumur Sungai
c) Sarana Pembuangan sampah Ada tidak ada
d) Sarana Pembuangan kotoran manusia WC sendiri WC umum
Sungai
e) Sarana Mandi Km sendiri Km sendiri Sungai
f) Sarana SPAL Ada Tidak ada
2. Pelayanan Kesehatan dan sosial
a. Jumlah kader : orang
b. Pengalamam mengikuti pelatihan kader :
- Pernah :………………… orang
- Belum :………………… orang
c. Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan :
o Posyandu lansia : (hari, tanggal, tempat) :
o Kegiatan Kelompok : ( Senam, pengajian, arisan, rekreasi, dll)
3. Pendidikan
Status pendidikan anggota kelompok :
Tidak sekolah SD SMP SMA Sarjana
4. Transportasi, Keamanan dan keselamatan
a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok lansia :
Aman tidak aman
b. Keamanan lingkungan : security pencegahan kebakaran......
c. Keselamatan : pola penggunaan alat bantu jalan, lingkungan
yang berisiko terjadinya kecelakaan pada lansia.
Sebutkan : .................................................................................
5. Politik dan pemerintahan
- Struktur Organisasi Posyandu Lansia/Karang Werda/Panti werda
keikutsertaan kelompok lansia dalam program-program kesehatan
ada tidak ada Sebutkan : ……………………….
6. Komunikasi
- Sarana komunikasi yang digunakan...............................................
- Pola komunikasi antar anggota kelompok ......................................
- Penyebaran informasi kegiatan kelompok........................................
- Komunikasi kelompok dengan Puskesmas, RW, Kelurahan.............
7. Ekonomi
a. Sumber pendanaan Posyandu lansia/ karang werda/Panti werda
pemerintah
b. Status pekerjaan anggota kelompok lansia
PNS Swasta Serabutan Mandiri
c. Tingkat pendapatan anggota kelompok < 1 Jt 1 Jt > 1 Jt
d. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat
 Pasar ya tidak
 Toko ya tidak
 Warung ya tidak
Catatan Keperawatan Kelompok Lansia

Tgl Masalah Kesehatan Tindakan Yang Evaluasi Tanda

Kelompok Lansia Dilakukan Tangan
Petuga
s

Catatan :
1. Form 1,2,3, diatas dibawa saat kunjungan ke posyandu, karang wredha dan panti werda
Lampiran 4
2. Untuk kunjungan berikutnya cukup membawa form 3 (catatan keperawatan kelompok lansia )
FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK BALITA

A. DATA INTI
a. Data Demografi : Posyandu Balita / Panti Asuhan
- Jumlah balita : ……….orang
- Distribusi balita menurut :
 Jenis kelamin :.........
 Umur :.........
 berat badan :.........
 tinggi badan :.........
 lingkar lengan atas :.........
- Angka kesakitan balita
- Buat tabel distribusi frekwensi.
Data status kesehatan Kelompok balita:
 Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden
penyakit ) ada (Sebutkan :………………………………………………………………
Tidak ada
B. DATA SUB SISTEM
1. Lingkungan fisik
a) Sarana Perumahan :
 Konstruksi Tembok Papan Gedek
 Luas 5m 7m > 10 m
 Lantai Keramik Semen Tanah
 Penerangan Listrik Strongki Templek
 Pencahayaan Terang Cukup Kurang
/
 Ventilasi Bersih Cukup Kurang
 Kebersihan Bersih Cukup Kurang
 Jumlah Ruangan dua tiga > tiga
 Jenis Ruangan kamar Los tanpa kamar
b) Pekarangan :
 Luas 2m 3m > 4m
 Keadaan Bersih Cukup Kurang
 Pemanfaatan Kandang Toga Kosong
c) Sarana Sumber air bersih PDAM Sumur Sungai
 d) Sarana Pembuangan sampah Ada tidak ada
e) Sarana Pembuangan kotoran manusia WC sendiri WC umum
Sungai
f) Sarana Mandi Km sendiri Km sendiri Sungai
g) Sarana SPAL Ada Tidak ada
2. Pelayanan Kesehatan dan sosial
Jumlah balita : ………………… orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur : ……Orang (…..%)
- Tidak teratur : ……Orang (…..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap : …... Orang (…..%)
- Belum lengkap : …… Orang (…..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
- Garis Hijau : …… (…..%)
- Garis Kuning : …… (…..%)
- Garis Merah : …… (…..%)
a. Data kunjungan posyandu : ……….. (…..%)
b. Data tentang tumbuh kembang : …………. (%)
c. Factor penunjang dan penghambat dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan sakit tidak mau kurang pengetahuan
d. Riwayat sakit terbanyak (6 bulan terakhir).
Sebutkan : …………………………………
e. Persepsi tentang sehat sakit
Tahu paham Tidak tahu
f. Upaya yang dilakukan dalam menanggulangi masalah kesehatan
RS Puskesmas dll: …………………
3. Pendidikan
Status pendidikan anggota kelompok:
- PAUD
- Play group
- Tidak ada
4. Transportasi, Keamanan dan keselamatan
a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok balita
Ada Tidak ada
b. Keamanan lingkungan :
Sarana Bermain Ada Tidak ada
Lokasi Bermain Ada Tidak ada
Alat Permainan yang sering digunakan Sepeda ayunan tanah
5. Politik dan pemerintahan
Struktur Organisasi Posyandu Ada Tidak ada
Keterlibatan Tokoh Masyarakat ya tidak
Kader kesehatan ya tidak
6. Ekonomi
a. Sumber pendanaan Posyandu balita Pemerintah Swasta
b. Status pekerjaan orang tua anggota kelompok balita PN Swasta
c. Tingkat pendapatan anggota kelompok < 1Jt 1 jita >1 Juta
d. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat
 Pasar Ada Tidak
 Toko Ada Tidak
 Warung Ada Tidak
Catatan Keperawatan Kelompok Balita

Tgl Masalah Kesehatan Tindakan Yang Evaluasi Tanda Tangan

Kelompok Balita Dilakukan Perawat

Catatan :
1. Form 1,2,3, diatas dibawa saat kunjungan ke posyandu, karang wredha dan panti werda
2. Untuk kunjungan berikutnya cukup membawa form 3 (catatan keperawatan kelompok lansia )
Lampiran 5
1 FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MASYARAKAT

A. DATA INTI
I. Data Organisasi
a. Lokasi : …………………...…………………...
b. Luas Wilayah : ……………………………….……….
c. Batas Wilayah : …………….………………………….

II. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…...…...………………………… Jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki : ….....……………….…………... Jiwa
- Perempuan : …...……………….………….… Jiwa
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi : …………………………..……. Orang
- Anak-anak : ………..………………………. Orang
Remaja : ………..………………………. Orang
- Dewasa : ………..………………………. Orang
- Lansia : ………..………………………. Orang

III. Data Status Kesehatan

a. Kesehatan Ibu dan Anak
a.1. Jumlah ibu hamil : ……………………...………… Orang
a.2. Pemeriksaan kehamilan
- Teratur : ……………..………… Orang (…..%)
- Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%)
a.3. Kelengkapan Imunisasi TT
- Lengkap : …………………..…… Orang (…..%)
- Belum lengkap : …………………..…… Orang (…..%)
a.4. Jumlah balita : …………………………...…… Orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur : …………..…………… Orang (…..%)
- Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap : ……………..………… Orang (…..%)
- Belum lengkap : ……………..………… Orang (…..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
- Garis Hijau : ……………..………………... (…..%)
- Garis Kuning : ……………..………………... (…..%)
- Garis Merah : ……………..………………... (…..%)
b. Keluarga Berencana
b.1. Jumlah PUS : …………………………...…… Orang
b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut program KB : ……………..…………...…… (…..%)
- Belum ikut KB : ……………..…………...…… (…..%)
b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti
- IUD : ………………………...........… Orang
 - Pil
- Kondom
- Suntik
- Susuk
- MOW
- MOP
- Tidak KB
c. Kesehatan Remaja
c.1. Jumlah Penduduk
usia remaja
c.2. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :
- Kumpul - kumpul
- Mengikuti kursus
- Olahraga
- Remaja masjid / Gereja
- Lain – lain (Sebutkan)
d. Kesehatan Lansia
d.1. Jumlah penduduk lanjut usia
d.2. Keadaan kesehatan lansia
- Ada masalah (sebutkan)
- Tidak ada masalah
: ………………………...........… Orang
: ……………..………….........… Orang
: …………………..…….........… Orang
: …………………..…….........… Orang
: …………………..…….........… Orang
: ………………..……….........… Orang
: …………………..…….........… Orang
: ………..……………… Orang (…..%)
: ……………………….....…… (…..%)
: ……………………….....…… (…..%)
: ……………………….....…… (…..%)
: ………………..………..….… (…..%)
: ……………..…………...…… (…..%)
: …………………….……….…. Orang
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)

B. DATA SUBSYSTEM
I. Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM : ……………….……………… (…..%)
- Sumur : ……………….……………… (…..%)
- Sungai : …………………….………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : ………………….…………… (…..%)
a.2. Penyediaan air minum
- PAM : …………………….………… (…..%)
- Sumur : ………………….…………… (…..%)
- Sungai : ………………….…………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : ……………….……………… (…..%)
a.3. Pemanfaatan air minum
- PAM : ………………….…………… (…..%)
- Air mineral steril : ………………….…………… (…..%)
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak : ……………….……………… (…..%)
- Kadang – kadang dimasak : ……………….……………… (…..%)
- Tidak pernah dimasak : ……………….……………… (…..%)
b. Saluran pembuanan air / sampah
b.1. Kebiasaan membuang sampah : ………………………….…… (…..%)
- Ditimbun : …………………….………… (…..%)
- Dibakar : …………………….………… (…..%)
- Diangkut petugas : …………………….………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….………… (…..%)
 b.2. Pembuangan air limbah
- Got
- Sungai
- Kolam
- Lain – lai (sebutkan)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana – mana
- Lancar
c. Kandungan lemak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya
- Tidak
c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah
- Di dalam rumah
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban
- Tidak memiliki jamban
d.2. Macam jamban yang dimiliki
- Septic tank
- Sumur cemplung
- Sumur dengan perserapan
d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di
- WC umum
- Jamban tetangga
- Sungai
- Sawah
d.4. Keadaan jamban
- Bersih
- Kotor
e. Keadaan rumah
e.1. Tipe rumah
- Type A (tembok)
- Type B (1/2 tembok)
- Type C (Papan atas)
e.2. Status rumah
- Milik sendiri
- Kontrak
e.3. Lantai rumah
- Tanah
- Papan
- Tegel /semen
e.4. Ventilasi
- Ada
- Tidak ada
e.5. Luas kamar tidur
- Memenuhi syarat
: ……………….……………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
 - Tidak memenuhi syarat
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik
- Cukup
- Kurang
a. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu
Jarak dari desa
- Puskesmas
Jarak dari desa
- Rumah sakit
Jarak dari desa
- Praktek dokter swasta
- Praktek bidan / Polindes
Praktek kesehatan lain
(sebutkan)
Tukang gigi
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu
Puskesmas
Rumah sakit
Praktek dokter swasta
Praktek bidan / Polindes
Praktek kesehatan lain
(sebutkan)
II. Sosial Ekonomi
a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS / Polisi / TNI
- Pegawai swasta
- Wiraswasta
- Petani (sawah / tambak)
- Buruh tani / buruh pabrik
- Nelayan
- Lain – lain (sebutkan)
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
- Penduduk bekerja
- Penduduk tidak bekerja
b. Pusat kegiatan ekonomi
- Pasar tradisional
- Pasar swalayan
- Toko kelontong
c. Penghasilan rata – rata perbulan
- < Rp. 450.000 / bulan
- Rp. 450.000 – Rp. 600.000
- Rp. 600.000 – Rp. 800.000
- > Rp. 800.000 / bulan
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ………………………………… Buah
: ……………….……………..…… Km
: ………………………………… Buah
: ……………….……………..…… Km
: ………………………………… Buah
: …………………….………..…… Km
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: …………………….………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: …………….………………… Buah
: …………….………………… Buah
: …………….………………… Buah
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
 - Lain – lain (sebutkan)
d. Pengeluaran rata – rata perbulan
- < Rp. 150.000 / bulan
- Rp. 150.000 –Rp. 300.000
- Rp. 300.000 – Rp. 500.000
- > Rp. 500.000 / bulan
- Lain – lain (sebutkan)
e. Kepemilikan industri
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)

Ada

Tidak ada

f. Jenis industri kecil

Makanan

Pakaian

Sepatu
Catatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Tgl Masalah Kesehatan Tindakan Yang Evaluasi Tanda Tangan

Masyarakat Dilakukan Perawat
1/11 1. Timbul penyakit 1. Memberi 1. Masyarakat
DBD lebih dari 6 penyuluhan mengerti ttg
anak tentang penyebab
2. Sampah menumpuk penyebab DBD DBD
2. Melakukan
kerja bakti

Catatan :
1. Form 1,2,3,4,5 dan 6 diatas dibawa saat kunjungan ke masyarakat
2. Untuk kunjungan berikutnya cukup membawa form 6 (catatan keperawatan kesehatan
masyarakat )
Catatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Tgl Masalah Kesehatan Tindakan Yang Evaluasi Tanda

Masyarakat Dilakukan Tangan
Perawat

Catatan :
3. Form 1,2,3,4,5 dan 6 diatas dibawa saat kunjungan ke masyarakat
4. Untuk kunjungan berikutnya cukup membawa form 6 (catatan keperawatan kesehatan
masyarakat )