ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN DIAGNOSA GUILLAIN BARE

SYNROME (GBS) JENISNYA IAPD
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Blok 4.1 Critical Nursing

Disusun oleh:
ANGGER DONIANSYAH
4002170078

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
OKTOBER, 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D
Nama Mahasiswa : Angger Doniansyah
NIM : 4002170078
Ruang :
Tgl Pengkajian : 11 0ktober 2020
A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas Pasien
- Nama inisial : Tn. D
1) No RM :
2) Usia : 58 tahun
3) Status perkawinan :
4) Pekerjaan :
5) Agama :
6) Pendidikan :
7) Suku :
8) Alamat rumah :
9) Sumber biaya :
10) Tanggal masuk RS :
11) Diagnosa Medis : GBS Jenisnya IAID
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Hubungan dengan pasien :
4) Pendidikan :
5) Alamat :

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas yang semakin bertambah
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal
yang memperberat, hal yang memperingan
 Pasien memiliki riwayat diasfagia selama 10 hari dan ia juga mengalami sesak
nafas yang semakin bertambah, Hasil pemeriksaan menunjukan frekuensi
pernafasan 42x/mnt, SpO2 91% pada 15 L O2, tekanan darah 150/100 mmHg,
frekuensi nadi 80x/ menit, suhu 360C. Hasil Rontgen dada menunjukkan
adanya pneumonia dilobus tengah dan lobus bawah paru sebelah kanan.
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
Keluarga mengatakan klien sebulan sebelumnya memiliki gejala seperti flu dan
sembuh dari infeksi saluran penafasan atas.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.
TIDAK TERKAJI
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1) Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.
TIDAK TERKAJI
2) Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
TIDAK TERKAJI
3) Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
TIDAK TERKAJI
f. Lingkungan
1) Rumah
 Kebersihan :
 Polusi :
2) Pekerjaan
 Kebersihan :
 Polusi :
 Bahaya :
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
 Enteral  Enteral
 TPN  TPN
b. Frekuensi makan
c. Nafsu makan ………X/hari ………X/hari
 Baik  Baik
 Sedang, kenapa…  Sedang, kenapa…
d. Makanan tambahan
 Kurang, kenapa…  Kurang, kenapa…
e. Makanan alergi
f. Perubahan BB dalam 3
……………………… ……………………
bulan terakhir
.. ….

Bertambah……Kg Bertambah……Kg
Tetap………Kg Tetap………Kg
Berkurang……….Kg Berkurang……….Kg

2. Pola Cairan
a. Asupan cairan  Oral  Oral
 Parenteral  Parenteral

b. Jenis ……………………. ……………………..

c. Frekuensi ………….x/hari ………x/hari
d. Volume ………….cc/hari …………cc/hari

3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi ……………….x/meni ……………….x/men
b. Jumlah output t it
c. Warna ……………….cc/hari ……………….cc/har
d. Bau ……………………… i
e. Keluhan ……………………… ……………………
……………………… …
……………………
…
……………………
…
BAB
a. Frekuensi ………………x/hari ………………..x/hari
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi
e. Keluhan
f. Penggunaan obat
pencahar
4. Insensible Water Loss ………………cc/hari ………………cc/hari
5. Pola Personal Hygiene
a. Mandi ……………..x/hari ……………..x/hari
b. Oral higiene
 Frekuensi ………………. ……………….
 waktu ………………. ……………….
c. Cuci rambut …………….x/mgg …………….x/mgg
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur …………………….. ……………………..
b. Waktu
 Siang ……………………. …………………….
 Malam ……………………. …………………….
c. Kebiasaan sebelum
 tidur
 Penggunaan obat …………………….. ……………………..
tidur
 Kegiatan lain …………………….. ……………………..
d. Kesulitan dalam
tidur
 Menjelang tidur …………………….. ……………………..

 Sering terbangun …………………….. ……………………..

 Merasa tidak nyaman …………………….. ……………………..

setelah bangun tidur

7. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam
beraktivitas
e. Olah raga
 Jenis
 frekuensi
f. Keterbatasan dalam hal:
 Mandi
 Menggunakan
pakaian
 Berhias
8. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Ya/tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
b. Minuman keras Ya/tidak

 Frekuensi
 Jumlah
  Lama pemakaian

c. Ketergantungan obat Ya/tidak

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) :
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi rate : 42 x/menit
Suhu : 360 C
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :
1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan
TIDAK TERKAJI
2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia
TIDAK TERKAJI
3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil, sclera,
kornea, konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu
TIDAK TERKAJI
4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran, penggunaan
alat bantu
TIDAK TERKAJI
5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase udara,
penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman
TIDAK TERKAJI
6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan gigi,
karies, gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak, tes
pengecapan.
TIDAK TERKAJI
7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM, JVP
Adanya nyeri saat menelan
 8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi payudara,
benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung paru, Perkusi jantung
paru adanya pembesaran dan cairan, Palpasi jantung paru adanya nyeri tekan.
Klien mengalami sesak nafas, nafas 48x/menit
9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi, asites,
aukultasi bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya shifting dullness,
palpasi adanya nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran organ (hepar, lien, ginjal,
gaster), ketok ginjal
TIDAK TERKAJI
10) Genital : Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis, penis dan
prostat), sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat BAK/BAB, frekuensi/
konsistensi/warna/bau urine/feses, siklus menstruasi, penggunaan kateter, palpasi
blader
TIDAK TERKAJI
11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas, kontraktur,
CRT, turgor kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka bakar (Rule of nine),
ROM, Kekuatan otot, Krepitasi, nyeri pada sendi dan tulang, penggunaan alat
bantu (kruk, kursi roda, traksi, gips, ORIF,OREF)
Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella, Baninski
Klien mengalami kelemahan dan mati rasa pada kedua kakinya

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :
Hasil Rontgen dada menunjukkan adanya pneumonia dilobus tengah dan lobus
bawah paru sebelah kanan

2) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)

Hasil BGA : pH 7,33, PCO2 46 mmHg, PO2 176 mmHg, BE -3,2 mmol/L,
HCO3 22,6 mmol/L.
II. Penatalaksanaan medis
 1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
Pemasangan Ventilator

2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :

C. ANALISA DATA
Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : Virus, obat, vaksinasi, Gangguan
- Keluarga mengatakan reaksi auto immune, pertukaran gas
klien sebulan sebelumnya riwayat pembedahan
memiliki gejala seperti flu >
dan sembuh dari infeksi Saraf kranial dan saraf
saluran penafasan atas. perifer
DO : >
- Sesak Nafas yang Penurunan supresor sel-
semakin bertambah T, sehingga kadar sel-T,
- RR 42x/menit sel B dan limfosit
- SpO2 91% pada 15 L O2 menurun

- Rontgen dada >

menunjukkan adanya Sel limfosit dan

pneumonia dilobus makrofag melakukan

tengah dan lobus bawah infiltrasi ke dalam

paru sebelah kanan membran basalis serabut

saraf
>
Mielin bengkak dan
berfragmentasi
>
Nodus ranvier rusak
>
Demylinisasi
>
 Transisi impuls
terganggu
>
Paralysis otot nafas,
ventilasi oksigen, perfusi
paru menurun
>
Sesak, gelisah,
RR>35x/menit, gerakan
cuping hidung, retraksi
otot, bantu nafas,
sianosis
>
Gagal nafas
>
PO2 menurun, PCO2
meningkat
>
Gangguan pertukaran
gas

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 E.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : Tn.D Nama Mahasiswa : Iin Indah Lestari

No. RM/Dx. Medis : ____________/GBS (IAID) NIM : 4002170016

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan pertukaran gas b.d Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji frekuensi, 1. Untuk mengevaluasi
ketidakseimbangan perfusi Setelah dilakukan tindakan kedalaman pernafasan derajat distress
ventilasi keperawatan selama 3x24jam 2. Posisikan pasien untuk pernafasan
gangguan pertukaran gas dapat memaksimalkan 2. Posisi semi fowler dapat
kembali teratasi. ventilasi membuat tarikan pasien
3. Awasi tanda-tanda lebih maksimal
Tujuan Jangka Pendek : vital secara berkala 3. Tanda-tanda vital di cek
Setelah dilakukan tindakan 4. Berkolaborasi dengan agar dapat melihat sesak
keperawatan selama 1x24jam dokter untuk yang dirasakan pasien
gangguan pertukaran dapat pemberian O2 apakah berkurang atau
teratasi dengan tidak
Kriteria hasil : 4. Pemberian O2
- Ttv dalam rentang normal dilakukan bertujuan
- AGD dalam batas normal untuk mempertahankan
- Tidak ada sianosis kelembaban udara
dalam tubuh pasien