FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK USIA LANJUT

A. DATA UMUM
1. Identitas Posyandu Lansia/Karang werdha/ Panti Werda
a. Nama :
b. Alamat :
B. DATA INTI
1. Data Demografi (Distribusi Lansia)
a. Jumlah anggota : orang
b. Distribusi lansia menurut :
1). Jenis kelamin :- L :
-P :
2). Umur : - 45 s/d 59 th :
- 60 s/d 70 th :
- ˃ 70 th :
3). Status perkawinan :
4). Pekerjaan :
5). Agama :
6). Pendidikan terakhir :
c. Tinggal di rumah : sendiri, bersama anak/cucu, dll
2. Data status kesehatan kelompok usia lanjut :
a. Masalah kesehatan saat ini : (angka prevalensi dan insiden penyakit)
Sebutkan :
b. Kegiatan hidup sehari – hari :
 Makan / minum ⃝ teratur ⃝ tidak teratur
 Istirahat tidur ⃝ teratur ⃝ tidak teratur
 Eliminasi ⃝ teratur ⃝ tidak teratur
 Kebersihan diri ⃝ bersih ⃝ cukup ⃝ kurang
 Kemandirian dalam ADL ⃝ sendiri ⃝ bantuan ⃝ alat
c. Perilaku terhadap kesehatan :
 Merokok ⃝ ya ⃝ tidak
 Minum ⃝ ya ⃝ tidak
 Kopi ⃝ ya ⃝ tidak
 Alkohol ⃝ ya ⃝ tidak
C. DATA SUB SISTEM
1. Lingkungan fisik
a. Sarana perumahan :
 Kontruksi ⃝ tembok ⃝ papan ⃝ gedeg
 Luas ⃝ 5m ⃝7m ⃝ ˃ 10 m
 Lantai ⃝ keramik ⃝ semen ⃝ tanah
 Penerangan ⃝ listrik ⃝ strongki ⃝ templek
 Pencahayaan ⃝ terang ⃝ cukup ⃝ kurang
 Ventilasi ⃝ bersih ⃝ cukup ⃝ kurang
 Kebersihan ⃝ bersih ⃝ cukup ⃝ kurang
 Jumlah ruangan ⃝ 2 ⃝ 3 ⃝ ˃3
 Jenis ruangan ⃝ kamar ⃝ los ⃝ tanpa kamar
b. Sarana sumber air bersih ⃝ PDAM ⃝ sumur ⃝Sungai
c. Sarana pembuangan sampah ⃝ ada ⃝ tidak ada
d. Sarana pembuangan kotoran manusia ⃝ wc sendiri ⃝ wc umum ⃝ sungai
e. Sarana mandi ⃝ KM sendiri ⃝ KM umum ⃝ Sungai
f. Sarana SPAL ⃝ ada ⃝ tidak ada
2. Pelayanan kesehatan dan sosial
a. Jumlah kader : orang
b. Pengalaman mengikuti pelatihan kader :
c. Kegiatan – kegiatan yang dilaksanakan :
 Posyandu lansia (hari,tanggal, tempat) :
 Kegiatan kelompok : ( senam, pengajian, arisan, rekreasi, dll)
3. Pendidikan
Status pendidikan anggota kelompok :
⃝ tidak sekolah ⃝ SD ⃝ SMP ⃝ SMA ⃝ sarjana
4. Transportasi, keamanan dan keselamatan
a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok lansia :
⃝ aman ⃝ tidak aman
b. Keselamatan : pola penggunaan alat bantu jalan, lingkungan yang berisiko terjadinya
kecelakaan pada lansia.
Sebutkan :
5. Politik dan pemerintahan
Struktur : ⃝ organisasi ⃝ posyandu lansia/karang werdha/panti werdha
 Keikutsertaan kelompok lansia dalam program – program kesehatan ada atau tidak.
Sebutkan :
6. Komunikas
a. Sarana komunikasi yang digunakan :
b. Pola komunikasi antar anggota kelompok :
c. Penyebaran informasi kegiatan kelompok :
d. Komunikasi kelompok dengan puskesmas, RW, kelurahan :
7. Ekonomi
a. Sumber pendanaan posyandu lansia/ karang werdha/ panti werdha
⃝ pemerintah
b. Status pekerjaan anggota kelompok lansia
⃝ PNS ⃝ swasta ⃝ Serabutan ⃝ mandiri
c. Tingkat pendapatan anggota kelompok ⃝ ˂ 1 jt ⃝ 1 jt ⃝ ˃ 1 jt
d. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat
 Pasar ⃝ ya ⃝ tidak
 Toko ⃝ ya ⃝ tidak
 Warung ⃝ ya ⃝ tidak
 FORM PENGKAJIAN
ASUHA KEPERAWATAN KELOMPOK BALITA
A. DATA INTI
1. Data demografi : Posyandu Balita
a. Jumlah balita : orang
b. Distribusi balita menurut :
 Jenis kelamin :
 Umur :
 Berat badan :
 Tinggi badan :
 Lingkar lengan atas :
c. Angka kesakitan balita :
d. Buat tabel distribusi frekuensi :
2. DATA STATUS KESEHATAN KELOMPOK BALITA
1. Masalah kesehatan saat ini : angka prevalensi dan insiden penyakit )
⃝ ada. Sebutkan :
⃝ tidak ada
3. DATA SUB SISTEM
1. Lingkungan fisik
a. Sarana perumahan
 Kontruksi ⃝ tembok ⃝ papan ⃝ gedeg
 Luas ⃝ 5m ⃝7m ⃝ ˃ 10 m
 Lantai ⃝ keramik ⃝ semen ⃝ tanah
 Penerangan ⃝ listrik ⃝ strongki ⃝ templek
 Pencahayaan ⃝ terang ⃝ cukup ⃝ kurang
 Ventilasi ⃝ bersih ⃝ cukup ⃝ kurang
 Kebersihan ⃝ bersih ⃝ cukup ⃝ kurang
 Jumlah ruangan ⃝ 2 ⃝ 3 ⃝ ˃3
 Jenis ruangan ⃝ kamar ⃝ los ⃝ tanpa kamar
b. Perkarangan
 Luas ⃝ 2m ⃝ 3m ⃝ ˃4m
 Keadaan ⃝ bersih ⃝ cukup ⃝ kurang
 Pemanfaatan ⃝ kandang ⃝ toga ⃝ kosong
c. Sarana sumber air bersih ⃝ PDAM ⃝ sumur ⃝Sungai
 d. Sarana pembuangan sampah ⃝ ada ⃝ tidak ada
e. Sarana pembuangan kotoran manusia ⃝ wc sendiri ⃝ wc umum ⃝ sungai
f. Sarana mandi ⃝ KM sendiri ⃝ KM umum ⃝ Sungai
g. Sarana SPAL ⃝ ada ⃝ tidak ada
2. Pelayanan kesehatan dan sosial
a. Jumlah balita : orang
 Pemeriksaan balita ke posyandu / puskesmas
 Teratur : orang ( %)
 Tidak teratur : orang ( %)
 Kelengkapan imunisasi balita
 Lengkap : orang ( %)
 Tidak lengkap : orang ( %)
 Status gizi balita berdasar KMS
 Garis hijau : orang ( %)
 Garis kunig : orang ( %)
 Garis merah : orang ( %)
b. Data kunjungan posyandu : orang ( %)
c. Data tentang tumbuh kembang : orang ( %)
d. Faktor penunjang dan penghambat dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
⃝ sakit ⃝ tidak mau ⃝ kurang pengetahuan
e. Riwayat sakit terbanyak (6 bulan terakhir)
Sebutkan :
f. Persepsi tentang sehat sakit
⃝ tahu ⃝ paham ⃝ tidak tahu
g. Upaya yang dilakukan dalam menanggulangi masalah kesehatan
⃝ RS ⃝ Puskesmas ⃝ dll :.................
3. Pendidikan
Status pendidikan anggota kelompok :
⃝ PAUD ⃝ PlayGroup ⃝ Tidak ada
4. Transportasi, keamanan dan keselamatan
a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok balita
⃝ ada ⃝ tidak ada
b. Keamanan lingkungan
 Sarana bermain ⃝ ada ⃝ tidak ada
  Lokasi bermain ⃝ ada ⃝ tidak ada
 Alat permainan yang sering digunakan ⃝ sepeda ⃝ ayunan ⃝ tanah
5. Politik dan pemerintahan
a. Struktur organisasi posyandu ⃝ ada ⃝ tidak ada
b. Keterlibatan tokoh masyarakat ⃝ ada ⃝ tidak ada
c. Kader kesehatan ⃝ ada ⃝ tidak ada
6. Ekonomi
a. Sumber pendanaan posyandu balita ⃝ pemerintah ⃝ swasta
b. Status pekerjaan orang tua anggota kelompok balita ⃝ PNS ⃝ swasta
c. Tingkat pendapatan anggota kelompok ⃝ ˂ 1 jt ⃝ 1 jt ⃝ ˃ 1 jt
d. Tingkat ekonomi yang tersedia di masyarakat
 Pasar ⃝ ya ⃝ tidak
 Toko ⃝ ya ⃝ tidak
 Warung ⃝ ya ⃝ tidak