● Lampiran 1: Formulir Biodata Peserta

DAFTAR HADIR PELATIHAN TIM

PENDAMPING KELUARGA DAN KADER
POSYANDU
Kabupaten : Surabaya
Kecamatan : Kenjeran
Desa : Tambak Wedi
Tanggal Pelaksanaan : 08 November 2022
Tempat Pelaksanaan : Balai RW 4 Tambak Wedi

Peserta Lama menjadi

No Pendidikan Pekerjaan
No Nama TPK/kader/ Kader/TPK
Handphone Terakhir saat ini
mahasiswa (tahun/bulan)
● Lampiran 2: Daftar hadir peserta kegiatan Pelatihan BCC

DAFTAR HADIR PESERTA PELATIHAN

BCC

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :
Jam Pelaksanaan :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
● Lampiran 3: Daftar hadir fasilitator kegiatan Pelatihan BCC (mahasiswa MBKM)

DAFTAR HADIR PESERTA PELATIHAN

BCC

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :
Jam Pelaksanaan :

No Nama Jabatan Tanda

Tangan
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
 ● Lampiran 5: Formulir hasil analisis masalah dan perilaku

DAFTAR HADIR PELATIHAN TIM

PENDAMPING KELUARGA DAN KADER

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Waktu pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :
Kelompok (nama kelompok):
Nama Fasilitator :

No Praktik atau Masalah Tahapan Faktor Faktor Jalur komunikasi

Perilaku Makan (Ya/Tidak) perilaku pendukung penghambat dan strategi
Baduta saat ini perilaku perilaku komunikasi
 Lampiran 5: Formulir Tilik Role Play Konseling

KETERAMPILAN KOMUNIKASI
Nama : _____________________________________________________
NIM : _____________________________________________________
Kelompok : _____________________________________________________
Tanggal : _____________________________________________________

Nilai
No. Jenis Kegiatan
0 1 2
MEMULAI DAN BERTANYA DALAM KONSELING
1. Setting penampilan peserta sebagai konselor
2. Menyapa klien dengan menyebut nama dan senyum
3. Mempersilakan masuk
4. Berjabat tangan
5. Mempersilakan duduk
6. Memperkenalkan diri kepada klien/sasaran
Menanyakan kembali identitas klien/sasaran: nama, usia, tempat
7.
tinggal, pekerjaan, status keluarga
Mengidentifikasi pengalaman konseling/edukasi sasaran
8.
sebelumnya
9. Menjelaskan tujuan, proses, dan waktu konseling
10. Konselor mengatakan akan menjaga kerahasiaan klien
MENDENGARKAN DAN MENGAKHIRI KONSELING
11 Membuat catatan tertulis tentang hasil wawancara
12 Mengulangi (mengklarifikasi) penjelasan yang sudah diberikan
13 Merangkum hasil wawancara
Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan apa
14
yang belum jelas
15 Menutup wawancara dengan sopan
16 Memberikan respon verbal yang sesuai
17 Memberikan respon non verbal yang sesuai
18 Mengulangi (mengklarifikasi) penjelasan yang sudah diberikan
Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan apa
19
yang belum jelas
20 Menutup wawancara dengan sopan

Keterangan:
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan, tetapi kurang sesuai/benar
2 = dikerjakan dengan benar

Nilai akhir = jumlah nilai x 2.5

Total nilai : ____

Nama Fasilitator _________________

 ● Lampiran 6: Rencana Kegiatan Intervensi Edukasi Berbasis Perubahan Perilaku

DAFTAR HADIR PELATIHAN TIM

PENDAMPING KELUARGA DAN KADER

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Nama Fasilitator:

Rencana Edukasi)
No Nama konselor Nama lokasi edukasi Jumlah baduta Rencana Kegiatan edukasi
(desa/posyandu)
(6-23 bulan)