NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
Periode : April s.d. Juni 2019

I Jenis Awal Limbah Jumlah (kg) Catatan

1. Limbah medis 226.9

Total A (+) 226,9

II Perlakuan Jumlah (kg) Jenis Limbah Perizinan Limbah B3 dari KLH

yang Dikelola Ada Tidak Ada Kadaluarsa
1. Disimpan 0 1.
2.
2. Dimanfaatkan 0 1.
2.
3. Diolah 0 1.
2.
4. Ditimbun 0 1.
2.
5. Diserahkan ke pihak ke 3 226.9 1. Limbah medis Ada
2.
6. Eksport 0

7. Perlakuan lainnya 0

Total B (-) 226,9 kg

Residu * C (+) 0 kg
Jumlah limbah yang D (+) 0 kg
belum dikelola **
Total jumlah yang tersisa (C + D) 0 kg
Kinerja pengelolaan LB3 selama {[A - (C+D)]/A} X 100 % = {[226,9 - 0]/226,9} X 100 %
periode skala waktu penataan = (226,9/226,9 X 100%)
= 100 %
Keterangan :
* Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, botton ash dan atau
fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
** Jumlah limbah yang belum terkelola adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penataan.

Sukoharjo, 8 Juli 2019

Mengetahui,

Vera Puspita Rahmawati Mukhammad Ma'ruf

Asman. Sanitasi , K3 & Laundry Manager Umum & Rumah Tangga
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
Periode : Juli s.d. September 2019

I Jenis Awal Limbah Jumlah (kg) Catatan

1. Limbah medis 225.6

Total A (+) 225,6

II Perlakuan Jumlah (kg) Jenis Limbah Perizinan Limbah B3 dari KLH

yang Dikelola Ada Tidak Ada Kadaluarsa
1. Disimpan 0 1.
2.
2. Dimanfaatkan 0 1.
2.
3. Diolah 0 1.
2.
4. Ditimbun 0 1.
2.
5. Diserahkan ke pihak ke 3 225.6 1. Limbah medis Ada
2.
6. Eksport 0

7. Perlakuan lainnya 0

Total B (-) 226,9 kg

Residu * C (+) 0 kg
Jumlah limbah yang D (+) 0 kg
belum dikelola **
Total jumlah yang tersisa (C + D) 0 kg
Kinerja pengelolaan LB3 selama {[A - (C+D)]/A} X 100 % = {[225,6 - 0]/225,6} X 100 %
periode skala waktu penataan = (225,6/225,6 X 100%)
= 100 %
Keterangan :
* Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, botton ash dan atau
fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
** Jumlah limbah yang belum terkelola adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penataan.

Sukoharjo, 7 Oktober 2019

Mengetahui,
Vera Puspita Rahmawati Mukhammad Ma'ruf
Asman. Sanitasi , K3 & Laundry Manager Umum & Rumah Tangga
No Bulan Jumlah (kg)
1 Apr-19 76.9
2 May-19 75
3 Jun-19 75
4 Jul-19 75.2
5 Aug-19 75.4
6 Sep-19 75
7 Oct-19 75
8 Nov-19 75
9 Dec-19 74.35 676.85 676.85
10 Jan-20 74.6
11 Feb-20 74.9
12 Mar-20 75.4
 Pengambilan sampah DLH

No Bulan Jumlah (kg)

1 Jan-21
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 LOGBOOK LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Alamat : Jl. A Yani Pabelan Kartasura
Jan-20
NO MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
JENIS LIMBAH TGL MASUK SUMBER JUMLAH MAKS. TGL JUMLAH TUJUAN BUKTI SISA LIMBAH
B3 MASUK LIMBAH B3 LIMBAH B3 LIMBAH B3 SIMPAN KELUAR LIMBAH PENYERAHAN NOMOR B3 DI TPS
MASUK LIMBAH B3 B3 DOKUMEN
KELUAR
1 Medis padat 10-Jan-20 Opr. Pelayanan 16.6
2 Medis padat 11-Jan-20 Opr. Pelayanan 6.38
3 Medis padat 13-Jan-20 Opr. Pelayanan 16.3
4 Medis padat 14-Jan-20 Opr. Pelayanan 10
5 Medis padat 15-Jan-20 Opr. Pelayanan 5
6 Medis cair 15-Jan-20 Laborat klinik 3 jerigen
7 Medis padat 16-Jan-20 Opr. Pelayanan 15.5
8 Medis padat 17-Jan-20 Opr. Pelayanan 6.4
9 Medis benda tajam 17-Jan-20 Opr. Pelayanan 1
10 Medis padat 18-Jan-20 Opr. Pelayanan 10.3
11 Medis padat 20-Jan-20 Opr. Pelayanan 17.3
12 Medis padat 21-Jan-20 Opr. Pelayanan 2.5
13 Medis benda tajam 21-Jan-20 Opr. Pelayanan 1
14 Medis padat 22-Jan-20 Opr. Pelayanan 12
15 Medis padat 23-Jan-20 Opr. Pelayanan 16.3
16 Medis padat 24-Jan-20 Opr. Pelayanan 6.2
17 Medis padat 27-Jan-20 Opr. Pelayanan 15.5
18 Medis benda tajam 27-Jan-20 Opr. Pelayanan 1
19 Medis padat 28-Jan-20 Opr. Pelayanan 4.8
20 Medis padat 29-Jan-20 Opr. Pelayanan 9.4
21 Medis benda tajam 29-Jan-20 Opr. Pelayanan 1
22 Medis padat 30-Jan-20 Opr. Pelayanan 4.9
23 Medis benda tajam 30-Jan-20 Opr. Pelayanan 1
24 Medis padat 31-Jan-20 Opr. Pelayanan 5.5
TOTAL TOTAL TOTAL 0
 LOGBOOK LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Alamat : Jl. A Yani Pabelan Kartasura
Feb-20
NO MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
JENIS LIMBAH TGL MASUK SUMBER JUMLAH MAKS. TGL JUMLAH TUJUAN BUKTI SISA LIMBAH
B3 MASUK LIMBAH B3 LIMBAH B3 LIMBAH B3 SIMPAN KELUAR LIMBAH PENYERAHAN NOMOR B3 DI TPS
MASUK LIMBAH B3 B3 DOKUMEN
KELUAR
1 Medis padat 1-Feb-20 Opr. Pelayanan 3.4
2 Medis padat 3-Feb-20 Opr. Pelayanan 4.3
3 Medis padat 4-Feb-20 Opr. Pelayanan 5
4 Medis padat 5-Feb-20 Opr. Pelayanan 6.7
5 Medis padat 6-Feb-20 Opr. Pelayanan 8.4
6 Medis padat 7-Feb-20 Opr. Pelayanan 3.8
7 Medis padat 8-Feb-20 Opr. Pelayanan 7
8 Medis padat 10-Feb-20 Opr. Pelayanan 17.3
9 Medis padat 11-Feb-20 Opr. Pelayanan 14.8
10 Medis padat 12-Feb-20 Opr. Pelayanan 6.7
11 Medis padat 13-Feb-20 Opr. Pelayanan 9.8
12 Medis padat 14-Feb-20 Opr. Pelayanan 3.6
13 Medis padat 15-Feb-20 Opr. Pelayanan 6.5
14 Medis padat 18-Feb-20 Opr. Pelayanan 25.4
15 Medis padat 19-Feb-20 Opr. Pelayanan 20.3
16 Medis padat 20-Feb-20 Opr. Pelayanan 6.4
17 Medis padat 21-Feb-20 Opr. Pelayanan 6.7
18 Medis padat 22-Feb-20 Opr. Pelayanan 20.2
19 Medis padat 24-Feb-20 Opr. Pelayanan 13.8
20 Medis padat 25-Feb-20 Opr. Pelayanan 11.4
21 Medis padat 26-Feb-20 Opr. Pelayanan 12.9
22 Medis padat 27-Feb-20 Opr. Pelayanan 7.2
23 Medis padat 28-Feb-20 Opr. Pelayanan 16
TOTAL 237.60 TOTAL TOTAL 0
 LOGBOOK LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Alamat : Jl. A Yani Pabelan Kartasura
Mar-20
NO MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
JENIS LIMBAH TGL MASUK SUMBER JUMLAH MAKS. TGL JUMLAH TUJUAN BUKTI SISA LIMBAH
B3 MASUK LIMBAH B3 LIMBAH B3 LIMBAH B3 SIMPAN KELUAR LIMBAH PENYERAHAN NOMOR B3 DI TPS
MASUK LIMBAH B3 B3 DOKUMEN
KELUAR
1 Medis padat 3-Mar-20 Opr. Pelayanan
53.3
2 Medis padat 6-Mar-20 Opr. Pelayanan
8.2
3 Medis padat 7-Mar-20 Opr. Pelayanan
7.4
4 Medis padat 9-Mar-20 Opr. Pelayanan
22.5
5 Medis padat 10-Mar-20 Opr. Pelayanan
4.6
6 Medis padat 11-Mar-20 Opr. Pelayanan
20.3
7 Medis padat 12-Mar-20 Opr. Pelayanan
2.2
8 Medis padat 13-Mar-20 Opr. Pelayanan
4.3
9 Medis padat 17-Mar-20 Opr. Pelayanan
22
10 Medis padat Opr. Pelayanan
23-Mar-20 72.5
11 Medis padat 24-Mar-20 Opr. Pelayanan
8.5
12 Medis padat 27-Mar-20 Opr. Pelayanan
14.5
13 Medis padat 28-Mar-20 Opr. Pelayanan
13.5
14 Medis padat 30-Mar-20 Opr. Pelayanan
23.5
15 Medis padat 31-Mar-20 Opr. Pelayanan
8.5
16 Sampah benda
tajam 24.5
17
18
19
20
21
22
23
TOTAL 310.30 TOTAL TOTAL 0

LOGBOOK LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Alamat : Jl. A Yani Pabelan Kartasura
Apr-20
NO MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
JENIS LIMBAH TGL MASUK SUMBER JUMLAH MAKS. TGL JUMLAH TUJUAN BUKTI SISA LIMBAH
B3 MASUK LIMBAH B3 LIMBAH B3 LIMBAH B3 SIMPAN KELUAR LIMBAH PENYERAHAN NOMOR B3 DI TPS
MASUK LIMBAH B3 B3 DOKUMEN
KELUAR
1 Medis padat 1-Apr-20 Opr. Pelayanan
7.3
2 Medis padat Opr. Pelayanan
4.3
3 Medis padat Opr. Pelayanan
6.5
4 Medis padat Opr. Pelayanan
3.3
5 Medis padat Opr. Pelayanan
5.5
6 Medis padat Opr. Pelayanan
16.5
7 Medis padat Opr. Pelayanan
11.5
8 Medis padat Opr. Pelayanan
20.3
9 Medis padat Opr. Pelayanan
6.2
10 Medis padat Opr. Pelayanan
20.3
11 Medis padat Opr. Pelayanan
9.3
12 Medis padat Opr. Pelayanan
30
13 Sampah benda
tajam 7.8
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
TOTAL 148.80 TOTAL TOTAL 0

LOGBOOK LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)
Alamat : Jl. A Yani Pabelan Kartasura
Sep-20
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
JUMLAH
NO JENIS LIMBAH TGL MASUK JUMLAH TGL BUKTI
SUMBER MAKS. LIMBAH TUJUAN SISA LIMBAH
LIMBAH B3 KELUAR NOMOR
B3 MASUK LIMBAH B3 LIMBAH B3 SIMPAN B3 PENYERAHAN B3 DI TPS
MASUK LIMBAH B3 DOKUMEN
KELUAR

1 Medis padat 1-Sep-20 Opr. Pelayanan 15

2 Medis padat 2-Sep-20 Opr. Pelayanan 15

3 Medis padat 3-Sep-20 Opr. Pelayanan 13.77

4 Medis padat 4-Sep-20 Opr. Pelayanan 13.77

5 Medis padat 5-Sep-20 Opr. Pelayanan 13.77

6-Sep-20
6 Medis padat Opr. Pelayanan

7 Medis padat 7-Sep-20 Opr. Pelayanan 4.92

8 Medis padat 8-Sep-20 Opr. Pelayanan 4.92

9 Medis padat 9-Sep-20 Opr. Pelayanan 4.92

10 Medis padat 10-Sep-20 Opr. Pelayanan 4.92

11 Medis padat 11-Sep-20 Opr. Pelayanan 4.92

12 Medis padat 12-Sep-20 Opr. Pelayanan 4.92

13 Medis padat 13-09-202 Opr. Pelayanan

14 Medis padat 14-Sep-20 Opr. Pelayanan 5,85

15 Medis padat 15-Sep-20 Opr. Pelayanan 5,85

16 Medis padat 16-Sep-20 Opr. Pelayanan 5,85

17 Medis padat 17-Sep-20 Opr. Pelayanan 5,85

18 Medis padat 18-Sep-20 Opr. Pelayanan 5,85

19 Medis padat 19-Sep-20 Opr. Pelayanan 63,84

20 Medis padat 20-Sep-20 Opr. Pelayanan

21 Medis padat 21-Sep-20 Opr. Pelayanan 3,93

22 22-Sep-20
Medis padat Opr. Pelayanan 3,93
23 23-Sep-20
Medis padat Opr. Pelayanan 3,93
24 24-Sep-20
Medis padat Opr. Pelayanan 3,93
25 25-Sep-20
Medis padat Opr. Pelayanan 3,93
26 26-Sep-20
Medis padat Opr. Pelayanan 3,93
27 27-Sep-20
Medis padat Opr. Pelayanan
28 28-Sep-20
Medis padat Opr. Pelayanan 7,04
29 29-Sep-20
Medis padat Opr. Pelayanan 7,04
30 30-Sep-20
Medis padat Opr. Pelayanan 7,04
31 Sampah benda 30-Sep-20
tajam Opr. Pelayanan 38,63
 TOTAL 100.83 TOTAL TOTAL 0

LOGBOOK LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Alamat : Jl. A Yani Pabelan Kartasura
Oct-20
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
JUMLAH
NO JENIS LIMBAH TGL MASUK JUMLAH TGL BUKTI
SUMBER MAKS. LIMBAH TUJUAN SISA LIMBAH
LIMBAH B3 KELUAR NOMOR
B3 MASUK LIMBAH B3 LIMBAH B3 SIMPAN B3 PENYERAHAN B3 DI TPS
MASUK LIMBAH B3 DOKUMEN
KELUAR

1 Medis padat 1-Oct-20 Opr. Pelayanan 7.04

2 Medis padat 2-Oct-20 Opr. Pelayanan 7.04

3 Medis padat 3-Oct-20 Opr. Pelayanan 7.04

4 Medis padat 4-Oct-20 Opr. Pelayanan

5 Medis padat 5-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

6-Oct-20
6 Medis padat Opr. Pelayanan 5

7 Medis padat 7-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

8 Medis padat 8-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

9 Medis padat 9-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

10 Medis padat 10-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

11 Medis padat 11-Oct-20 Opr. Pelayanan

12 Medis padat 12-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

13 Medis padat 13-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

14 Medis padat 14-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

15 Medis padat 15-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

16 Medis padat 16-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

17 Medis padat 17-Oct-20 Opr. Pelayanan 5

18 Medis padat 18-Oct-20 Opr. Pelayanan

19 Medis padat 19-Oct-20 Opr. Pelayanan

20 Medis padat 20-Oct-20 Opr. Pelayanan 7.53

21 Medis padat 21-Oct-20 Opr. Pelayanan 7.53

22 22-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan 7.53
23 23-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan 7.53
24 24-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan 7.53
25 25-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan
26 26-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan
4.77
27 27-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan
4.77
28 28-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan
4.77
29 29-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan
4.77
30 30-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan
4.77
31 Sampah benda 30-Oct-20
tajam Opr. Pelayanan
4.77
32 31-Oct-20
Medis padat Opr. Pelayanan
4.77
TOTAL 155.53 TOTAL TOTAL 0

LOGBOOK LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Alamat : Jl. A Yani Pabelan Kartasura
Nov-20
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
JUMLAH
NO JENIS LIMBAH TGL MASUK JUMLAH TGL BUKTI
SUMBER MAKS. LIMBAH TUJUAN SISA LIMBAH
LIMBAH B3 KELUAR NOMOR
B3 MASUK LIMBAH B3 LIMBAH B3 SIMPAN B3 PENYERAHAN B3 DI TPS
MASUK LIMBAH B3 DOKUMEN
KELUAR

1 Medis padat 2-Nov-20 Opr. Pelayanan 6.13

2 Medis padat 3-Nov-20 Opr. Pelayanan 6.13

3 Medis padat 4-Nov-20 Opr. Pelayanan 6.13

4 Medis padat 5-Nov-20 Opr. Pelayanan 6.13

5 Medis padat 6-Nov-20 Opr. Pelayanan 6.13

7-Nov-20
6 Medis padat Opr. Pelayanan 6.13
7 Medis padat 8-Nov-20 Opr. Pelayanan

8 Medis padat 9-Nov-20 Opr. Pelayanan 6.13

9 Medis padat 10-Nov-20 Opr. Pelayanan 6.13

10 Medis padat 11-Nov-20 Opr. Pelayanan 6.13

11 Medis padat 12-Nov-20 Opr. Pelayanan 40

12 Medis padat 13-Nov-20 Opr. Pelayanan 40

13 Medis padat 14-Nov-20 Opr. Pelayanan 40

14 Medis padat 15-Nov-20 Opr. Pelayanan

15 Medis padat 16-Nov-20 Opr. Pelayanan 40

16 Medis padat 17-Nov-20 Opr. Pelayanan 40

17 Medis padat 18-Nov-20 Opr. Pelayanan 40

18 Medis padat 19-Nov-20 Opr. Pelayanan 40

19 Medis padat 20-Nov-20 Opr. Pelayanan 40

20 Medis padat 21-Nov-20 Opr. Pelayanan 40

21 Medis padat 22-Nov-20 Opr. Pelayanan

22 23-Nov-20
Medis padat Opr. Pelayanan 40
23 24-Nov-20
Medis padat Opr. Pelayanan 40
24 25-Nov-20
Medis padat Opr. Pelayanan 40
25 26-Nov-20
Medis padat Opr. Pelayanan 40
26 27-Nov-20
Medis padat Opr. Pelayanan 40
27 28-11-22020
Medis padat Opr. Pelayanan 40
28 29-Nov-20
Medis padat Opr. Pelayanan
29 30-Nov-20
Medis padat Opr. Pelayanan 40
32 30-Nov-20
Medis padat Opr. Pelayanan 40
TOTAL 735.17 TOTAL TOTAL 0

LOGBOOK LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Alamat : Jl. A Yani Pabelan Kartasura
Dec-20
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
JUMLAH
NO JENIS LIMBAH TGL MASUK JUMLAH TGL BUKTI
SUMBER MAKS. LIMBAH TUJUAN SISA LIMBAH
LIMBAH B3 KELUAR NOMOR
B3 MASUK LIMBAH B3 LIMBAH B3 SIMPAN B3 PENYERAHAN B3 DI TPS
MASUK LIMBAH B3 DOKUMEN
KELUAR

1 Medis padat 1-Dec-20 Opr. Pelayanan 40

2 Medis padat 2-Dec-20 Opr. Pelayanan 40

3 Medis padat 3-Dec-20 Opr. Pelayanan 40

4 Medis padat 4-Dec-20 Opr. Pelayanan 9

5 Medis padat 5-Dec-20 Opr. Pelayanan 9

6 Medis padat 6-Dec-20 Opr. Pelayanan

7 Medis padat 7-Dec-20 Opr. Pelayanan 9

8 Medis padat 8-Dec-20 Opr. Pelayanan 9

9 Medis padat 9-Dec-20 Opr. Pelayanan 9

10 Medis padat 10-Dec-20 Opr. Pelayanan 9

11 Medis padat 11-Dec-20 Opr. Pelayanan 9

12 Medis padat 12-Dec-20 Opr. Pelayanan 9

13 Medis padat 13-Dec-20 Opr. Pelayanan

14 Medis padat 14-Dec-20 Opr. Pelayanan

15 Medis padat 15-Dec-20 Opr. Pelayanan

16 Medis padat 16-Dec-20 Opr. Pelayanan

17 Medis padat 17-Dec-20 Opr. Pelayanan

18 Medis padat 18-Dec-20 Opr. Pelayanan

19 Medis padat 19-Dec-20 Opr. Pelayanan

20 Medis padat 20-Dec-20 Opr. Pelayanan

21 Medis padat 21-Dec-20 Opr. Pelayanan

22
Medis padat 22-Dec-20 Opr. Pelayanan
23
Medis padat 23-Dec-20 Opr. Pelayanan
24
Medis padat 25-Dec-20 Opr. Pelayanan
25
Medis padat 26-Dec-20 Opr. Pelayanan
26
Medis padat 27-Dec-20 Opr. Pelayanan
27
Medis padat 28-Dec-20 Opr. Pelayanan
28
Medis padat 29-Dec-20 Opr. Pelayanan
29
Medis padat 30-Dec-20 Opr. Pelayanan
32
Medis padat 31-Dec-20 Opr. Pelayanan
TOTAL TOTAL TOTAL 0

LOGBOOK LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS)

Alamat : Jl. A Yani Pabelan Kartasura
Jan-21
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
JUMLAH
NO JENIS LIMBAH TGL MASUK JUMLAH TGL BUKTI
SUMBER MAKS. LIMBAH TUJUAN SISA LIMBAH
LIMBAH B3 KELUAR NOMOR
B3 MASUK LIMBAH B3 LIMBAH B3 SIMPAN B3 PENYERAHAN B3 DI TPS
MASUK LIMBAH B3 DOKUMEN
KELUAR

1 Medis padat 1-Jan-21 Opr. Pelayanan

2 Medis padat 2-Jan-21 Opr. Pelayanan

3 Medis padat 3-Jan-21 Opr. Pelayanan

4 Medis padat 4-Jan-21 Opr. Pelayanan

5 Medis padat 5-Jan-21 Opr. Pelayanan

6 Medis padat 6-Jan-21 Opr. Pelayanan

7 Medis padat 7-Jan-21 Opr. Pelayanan

8 Medis padat 8-Jan-21 Opr. Pelayanan

9 Medis padat 9-Jan-21 Opr. Pelayanan

10 Medis padat 10-Jan-21 Opr. Pelayanan

11 Medis padat 11-Jan-21 Opr. Pelayanan

12 Medis padat 12-Jan-21 Opr. Pelayanan

13 Medis padat 13-Jan-21 Opr. Pelayanan

14 Medis padat 14-Jan-21 Opr. Pelayanan

15 Medis padat 15-Jan-21 Opr. Pelayanan

16 Medis padat 16-Jan-21 Opr. Pelayanan

17 Medis padat 17-Jan-21 Opr. Pelayanan

18 Medis padat 18-Jan-21 Opr. Pelayanan

19 Medis padat 19-Jan-21 Opr. Pelayanan

20 Medis padat 20-Jan-21 Opr. Pelayanan

21 Medis padat 21-Jan-21 Opr. Pelayanan

22
Medis padat 22-Jan-21 Opr. Pelayanan
23
Medis padat 23-Jan-21 Opr. Pelayanan
24
Medis padat 24-Jan-21 Opr. Pelayanan
25
Medis padat 25-Jan-21 Opr. Pelayanan
26
Medis padat 26-Jan-21 Opr. Pelayanan
27
Medis padat 27-Jan-21 Opr. Pelayanan
28
Medis padat 28-Jan-21 Opr. Pelayanan
29
Medis padat 29-Jan-21 Opr. Pelayanan
32
Medis padat 30-Jan-21 Opr. Pelayanan
TOTAL TOTAL TOTAL 0
 Sampah Medis Ruangan Hasil Pemilahan (kg)
Bulan (kg) Botol kaca Flabot Kertas Sampah organik
Januari 313.02 14.7 16 10.14 29.52

70.36
 TANPA PEMILAHAN 313,02 kg Dengan pemilahan
Post pemilahan 242.66
Kuota 75 1,625,000 Kuota 75 1,625,000
Kelebihan kuota 238.02 22,000 5,236,440 Kelebihan kuota 167.66 22,000 3,688,520
1 400,000 400,000 1 400,000 400,000
6 50,000 300,000
Jumlah 7,261,440 Jumlah 5,713,520
PPN 10 % 726,144 PPN 10 % 571,352
TOTAL BIAYA 7,987,584 TOTAL BIAYA 6,584,872
 Formulir Data Limbah B3 Potensi Covid - 19

Nama Instansi : RS. Islam Surakarta

Alamat : Jl. A. Yani Pabelan Kartasura
Nama Pimpinan : dr. Agus Atmanto, MPH
No. Kontak / HP : Vera (WA. 085641714903)

Data Jumlah Timbulan Limbah B3 Klinis Kategori Infeksius Covid - 19

No. Periode Pelaporan Data Jumlah Limbah B3 Covid - 19 (kg) Keterangan

1 Mar-20 285
2 Apr-20 141
3 May-20 106
4 Jun-20 67.6

Penanggung Jawab

Vera Puspita R
 Tabel Pengelolaan Limbah B3 Medis oleh Fasyankes ke Pihak Jasa Pengolah Limbah B3
Periode Januari - Desember tahun 2019

Jumlah Limbah B3 Medis yang diolahkan ke Pihak Jasa Pengolah tahun 2019 (kg)
No. Nama Alamat No & Tgl Izin Klinis Produk Bahan Kimia Peralatan Lab. Peralatan Kemasan Sludge Total Jum Nama Ket
Fasyankes Lengkap Penyimpanan Farmasi Kedaluwarsa Terkontami- medis me- produk IPAL lah Limbah Pihak
Limbah B3 Kadaluwarsa nasi B3 ngandung farmasi B3 Medis Jasa
logam (kg) Pengolah
berat

RSIS YARSIS Jl. Ahmad Yani 660.1/Limbah B3/ 676.85 676.85 PT Arah
Mendungan 2630/XII/2019 Environ-
Pabelan Tgl 3 Desember ment
Kartasura 2019
Sukoharjo

Sukoharjo, 3 Juli 2020

Mengetahui,

Vera Puspita R dr. Baharuddin Ahmad, MMR

Pennaggung Jawab Assisten Direktur