FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU HAMIL

Sumber Data Definisi Operasional Sumber DO

Domisili kasus audit
Kabupaten/Kota : BANJAR e-PPGBM yang berada di wilayah
kerja kabupaten/kota

Nomor Urut Kasus Urutan kasus yang

:…………………………………… diaudit berdasarkan
Audit kesepakatan tim audit

Domisili kasus audit

Puskesmas :…………………………………… e-PPGBM yang berada di wilayah
kerja puskesmas

Domisili kasus audit

Kecamatan :…………………………………… e-PPGBM yang berada di wilayah
kecamatan
Domisili kasus audit
Desa :…………………………………… yang berada di wilayah
desa tertentu

Tanggal pengisian dan

penandatanganan kertas
Tanggal Audit :……………………………………
kerja audit oleh pakar
kepada tim teknis

I. IDENTITAS IBU HAMIL

Sesuai yang tertera
e-PPGBM/
NIK :…………………………………… ELSIMIL
dalam KTP (Konsul ke
wali data/ditlaptik)
e-PPGBM/
Umur (Tahun) :…………………………………… ELSIMIL

Pekerjaan 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja e-PPGBM

Tidak sekolah, jika tidak

pernah menempuh
pendidikan formal

Pendidikan rendah, jika

menamatkan pendidikan
sampai SMP
1) Tidak
Pendidikan 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi
Sekolah Pendidikan menengah,
jika menamatkan
pendidikan SMA

Pendidikan tinggi, jika

menamatkan perguruan
tinggi

Kehamilan Ke- :…………. Dari: ………….. e-PPGBM

Berat badan (Sebelum

:……………………………………
hamil) (kg)
Tinggi badan ibu (cm) :…………………………………… e-PPGBM

Tinggi badan ayah

:…………………………………… e-PPGBM
(cm)
IMT sebelum hamil
(Kg/m2)

IMT (Sebelum hamil) kurus jika IMT ≤17 - Institute of

:…………………………………… by aplikasi 18,4 Medicine
(Kg/m2) Normal jika IMT 18,5 - (IOM), 2009
25,0
Gemuk jika IMT 25,1 -
≥ 27

Hb (Sebelum hamil)
:…………………………………… - Perempuan > 15 WHO (2011)
(g/dl) tahun > 12 g/dl

Riwayat melahirkan 1) Ada 2) Tidak < 37 minggu Alodokter

Riwayat penyakit yang

:…………………………………… e-PPGBM
diderita ibu

II. KONDISI IBU HAMIL

 Trimeste
Trimester 1 Trimester 3
r2
K1
(Determi
nan
K2 K3 K4 K5 K6
awal
<12
minggu)

Berat badan ibu hamil

e-PPGBM
(kg)
Kenaikan berat badan
normal selama
kehamilan (kg)
berdasarkan IMT
(Kg/m2) sebelum hamil:
- BB kurang (<18,5) :
12,5-18,0 kg
- BB normal (11,5-16,0)
: 11,5-16,0 kg
- BB lebih (25,0-29,9) :
7,0-11,5 kg
- Obesitas (>30,0) : 5,0-
9,0 kg
Pertambahan berat Institute of
by aplikasi Kenaikan Berat Badan Medicine
badan (kg) normal selama trimester (IOM), 2009
kedua dan ketiga
(gram/minggu)
berdasarkan IMT
(Kg/m2) sebelum hamil:
- BB kurang (<18,5) :
440-580 (gram/minggu)
- BB normal (11,5-16,0)
: 350-500
(gram/minggu)
- BB lebih (25,0-29,9) :
230-330 (gram/minggu)
- Obesitas (>30,0): 170-
270 (gram/minggu)

Ambang batas LiLA

Kementerian
LILA (cm) e-PPGBM yang digunakan adalah
Kesehatan RI
23,5 cm.

tekanan darah
e-PPGBM
(mm/hg)

TFU menurut
pertambahan per tiga
jari menurut usia
kehamilan (minggu):
- 12 minggu : 3 jari
diatas simpisis
- 16 minggu :
pertengahan pusat-
simpisis Surat HKFMI
Tinggi fundus uteri - 20 minggu : 3 jari POGI Nomor
e-PPGBM dibawah pusat 005/HKFM/II/2
(cm) - 24 minggu : setinggi 022 tanggal 14
pusat Februari 2022
- 28 minggu : 3 jari
diatas pusat
- 32 minggu :
pertengahan pusat-px
- 36 minggu : 3 jari
dibawah px
- 40 minggu :
pertengahan px-pusat
 Taksiran berat badan
janin digunakan untuk
menentukan berat
badan janin pada saat
pemeriksaan, dapat
Surat HKFMI
diketahui melalui USG
Taksiran berat janin POGI Nomor
dan penghitungan
rekam medis 005/HKFM/II/2
(gram) menggunakan tinggi
022 tanggal 14
fundus uteri saat pasien
Februari 2022
datang untuk melakukan
pemeriksaan.
Taksiran berat janin =
(Tinggi Fundus Uteri-
12) x 155 gram

- Wanita Hamil >15

Hb (g/dL) tahun >11 g/dl
WHO (2011)

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K1)/ TRIMESTER 1 Rekam medis

Umur Kehamilan
(Minggu):
Taksiran Tanggal
Persalinan/ HPL:

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K5)/ TRIMESTER 3 Rekam medis

Taksiran berat badan

janin digunakan untuk
menentukan berat
badan janin pada saat
pemeriksaan, dapat
Surat HKFMI
diketahui melalui USG
Taksiran Berat Janin POGI Nomor
dan penghitungan
1) Sesuai 2) Tidak 005/HKFM/II/2
(TBJ) (gram): menggunakan tinggi
022 tanggal 14
fundus uteri saat pasien
Februari 2022
datang untuk melakukan
pemeriksaan.
Taksiran berat janin =
(Tinggi Fundus Uteri-
12) x 155 gram

Jika Tidak 1) Kelebihan 2) Kurang/IUGR

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERILAKU SAAT INI
Ya. Jika menginsumsi
90 TTD selama Kemenkes RI
kehamilan dan Peraturan
a. Konsumsi TTD 1) Ya 2) Tidak e-PPGBM Presiden
Tidak. Jika tidak Nomor 72
mengonsumsi 90 TTD Tahun 2021
selama kehamilan

Ya, jika mengonsumsi

makanan gizi seimbang
terdiri dari kombinasi
50% buah dan sayur
Permenkes
serta 50% karbohidrat
Nomor 14
dan protein dengan
Tahun 2014
b. Konsumsi gizi pembagian 1/3 lauk
tentang
1) Ya 2) Tidak pauk dan 2/3
seimbang karbohidrat dalam 24
pedoman gizi
seimbang dan
jam terakhir
program isi
piringku
Tidak, jika tidak
mengonsumsi makanan
gizi seimbang dalam 24
jam terakhir

Ya, Jika memenuhi

salah satu kriteria
berikut: 1) Teregistrasi
dalam Elsimil; 2)
Perpres No. 72
Melakukan pemeriksaan
Tahun 2021
ke puskesmas atau
c. Ibu hamil yang fasilitas kesehatan; 3)
Tentang
mendapatkan Percepatan
ELSIMIL/ e- mengikuti kelas ibu
1) Ya 2) Tidak PPGBM hamil; 4) mendapatkan
Penurunan
pendampingan gizi Stunting
pendampingan oleh tim
dan kespro pendamping keluarga
kususnya
indikator terkait
atau pendamping
ibu hamil
lainnya ; 5) lainnya

Tidak, Jika tidak

memenuhi salah satu

BABS/Open defecation
adalah suatu tindakan
membuang kotoran atau
tinja di ladang, hutan,
d. Keluarga tidak semak-semak, sungai,
(Murwati,
buang air besar 1) BABS 2) Tidak BABS e-PPGBM pantai atau area terbuka
2012).
sembarangan (BABS) lainnya dan dibiarkan
menyebar
mengontaminasi
lingkungan, tanah, udara
dan air

3)Tidak Kemenkes RI
e. Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif (cek di
keduanya riskesdas)

Ya, jika keluarga

memiliki sumber air
minum layak dan
memenuhi salah satu
kriteria berikut:
f. Keluarga memiliki 1) Air kemasan/ isi
ulang
akses sumber air 1) Ya 2) Tidak 2) Ledang/ PAM
bersih/ air minum 3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung

Tidak, jika tidak keluarga

tidak memiliki salah satu
sumber air minum layak

IV. SARANA DAN PRASARANA FASILITAS KESEHATAN

 Ya, jika tersedia dan
atau terkalibrasi
https://apki.or.i
Tidak, jika tidak tersedia
d/cara-
dan atau terkalibrasi
a Berat Badan 1) Ya 2) Tidak mengukur-
tinggi-dan-
Timbangan berat badan
berat-badan/
berupa timbangan digital
maupun timbangan
jarum

Ya, jika tersedia dan https://apki.or.i

atau terkalibrasi d/cara-
b Tinggi Badan 1) Ya 2) Tidak mengukur-
Tidak, jika tidak tersedia tinggi-dan-
dan atau terkalibrasi berat-badan/

Ya, jika tersedia

c Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya 2) Tidak Tidak, jika tidak tersedia
pita lila

Ya, jika tersedia dan

atau terkalibrasi
d. Hb meter 1) Ya 2) Tidak
Tidak, jika tidak tersedia

Ya, jika tersedia dan

atau terkalibrasi
e USG 1) Ya 2) Tidak
Tidak, jika tidak tersedia
dan atau terkalibrasi

Hasil Audit diperoleh berdasarkan

penilaian dari tim teknis (Kepala
VIII. HASIL AUDIT Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi
puskesmas, kepala RSUD, kepala unit
yang mengoordinasikan rekam medis)

: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3)
Tim pakar melingkari identifikasi risiko
Identifikasi Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi
1 seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
yang sesuai dan menyimpulkan status
Risiko risiko dari kasus
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Rencana Tim pakar mengidentifikasi rencana
2 Tatalaksan : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst tatalaksana yang dibutuhkan untuk
mengurangi risiko kasus yang diaudit
a
Tim pakar memberikan penilaian
3 Evaluasi :…………………………………………………………………………………………………………………. identifikasi risiko setiap bulan dengan
melingkari angka 1-7 pada setiap bulan

: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3)
Tim pakar memberikan penilaian
Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi
Bulan 1 seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
identifikasi risiko setiap bulan dengan
melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3)
Tim pakar memberikan penilaian
Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi
Bulan 2 seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
identifikasi risiko setiap bulan dengan
melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3)
Tim pakar memberikan penilaian
Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi
Bulan 3 seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
identifikasi risiko setiap bulan dengan
melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3)
Tim pakar memberikan penilaian
Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi
Bulan 4 seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
identifikasi risiko setiap bulan dengan
melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3)
Tim pakar memberikan penilaian
Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi
Bulan 5 seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
identifikasi risiko setiap bulan dengan
melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3)
Tim pakar memberikan penilaian
Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi
Bulan 6 seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ...
identifikasi risiko setiap bulan dengan
melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penjelasan yang
perlu dilakukan oleh TPK dan/ atau tim
teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau
Keteranga :………………………………………………………………………………………………………………….
4 mengisi catatan keterangan lainnya yang
n lainnya diperlukan (termasuk rekomendasi bagi
TPPS Kabupaten/Kota untuk perbaikan
berkelanjutan)
 Martapura,
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting