Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Rujukan Internal

    Diunggah oleh

    Nita Novita
    4 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    form rujukan internal

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Form Rujukan Internal

    Diunggah oleh

    Nita Novita

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KOTA BANDUNG

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS PAMULANG
    Jl. Pasir Impun No.21 Kec.Mandalajati-Kota Bandung 40195
    Email : pkm.pamulang@gmail.com

    FORM RUJUKAN INTERNAL

    I. Identitas Pasien
    a. Nama : ..............................................
    b. Umur : ..............................................
    c. Jenis Kelamin : ..............................................
    d. Alamat : .............................................

    II. Keluhan Utama:


    ..........................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................
    …………………………………………………………………………………………..

    III. Unit tujuan rujukan:


    a. Umum
    b. Gigi
    c. KIA/KB
    d. MTBS/MTBM

    Bandung, .....................................
    Petugas,

    ( )

    FORM UMPAN BALIK

    I. Identitas Pasien
    a. Nama : ..............................................
    b. Umur : ..............................................
    c. Jenis Kelamin : ..............................................
    d. Alamat : .............................................

    II. Hasil rujukan :


    ..........................................................................................................................................
    ………………………………………………………………………………………….
    ..........................................................................................................................................

    III. Unit asal rujukan :


    a. Umum
    b. Gigi
    c. KIA/KB
    d. MTBS/MTBM
    Bandung, .....................................
    Petugas,

    ( )

    Anda mungkin juga menyukai