SURAT MINAT PERUMAHAN BERSUBSIDI

Kecamatan Darmaraja

Tanggal Pengisian :

I. Identitas Peminat :

a. Nama :.........................................................

b. Usia :.........................................................

c. Status Pernikahan :.........................................................

d. Pekerjaan :.........................................................

e. No. HP / Whatsapp :.........................................................

II. Pilihan Lokasi Minat Perumahan :

Nama Desa

1 Sukamenak ( )

2 Ranggon ( )

3 Cikeusi ( )

4 Tarunajaya ( )

5 Karang Pakuan ( )

Tanda Tangan Peminat

................................................