LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

BULAN : ……………….

N a m a : ……………………………………. Unit Organisasi : ……………………………………….

NIP : ……………………………………. Kabupaten / Kota : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………. Propinsi : ……………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : …………………………………….

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Mengetahui : Pekanbaru, ……………………………..

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

……………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
ATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
BULAN : ……………….

JUM KET

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN : …………….

N a m a : ……………………………………… Unit Organisasi : …………………………………….

NIP : ……………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………… Propinsi : …………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : ………………………………………

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar -
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL -
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. …………………………………… -
2. …………………………………… -
II UNSUR PENUNJANG
1. ………………………… -
2. ……………………….. -

Mengetahui : Pekanbaru,……………………
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

………………………………… ……………………………………….
NIP. NIP.
0,05 2 3 2 2

0,09 3 2 1 3
0,09 2 2 2 3
0,09 3 2 3 2
0,09 2 3 2 2
0,09 3 2 3 3

0,012 3 2 3 2
0,012 2 2 3 3
0,012 2 1 1 2

0,012 3 3 3 2
0,012 3 2 2 1
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit kerja : ……………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Administrasi Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Pekanbaru,………………..
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
 Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru,………………..
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
 Lampiran IV
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Adminkes sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Penunjang Tugas Adminkes Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru,………………..
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPAK )
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
Masa Penilaian : ……………… s/d ……………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Rosi Febria, SKM
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / tanggal lahir Tambelan/05 Februari 1986
5 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Muda /III.a
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan Sarjana Kesahatan Masyarakat
8. Jabatan Staff Etika dan Mutu Pelayanan Medis
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSD Madani Kota Pekanbaru
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM

I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar

2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL

B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………………
2. ……………………………………
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
II UNSUR PENUNJANG
1.
2.
3.
4.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. ……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………… Pekanbaru, ……………………
3. …………………………………………………………………… Pejabat Pengusul :
4. ……………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………… Ttd.
6. ……………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………… ………………………………
9. …………………………………………………………………… NIP.

V CATATAN TIM PENILAI :

Pekanbaru, …………………
Ketua Tim Penilai

Ttd.

……………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

Pekanbaru, ………………..
Pejabat Penilai

Ttd.

……………………………
NIP.

Pejabat Penilai

Ttd.

……………………………
NIP.
 Contoh

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ..............................
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

Masa Penilaian : Maret 2006 s/d Juni 2007

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4. Tempat / Tanggal lahir
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT )
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan tertinggi
8. Jabatan
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - - -
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - -
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Administrasi Kesehatam - - -

d. Pengembangan Profesi - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA - - -

2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Administrator Kesehatan - - -

JUMLAH UNSUR PENUNAJNG - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - - -
III Dapat dipertimbangkan untuk Pengangkatan/Kenaikan dalam jabatan fungsional Administrator Kesehatan ............,
Pangkat : ................... - Golongan Ruang .........

Asli disampaikan dengan hormat kepada:

Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN
Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Jakarta
1. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. Pada tanggal :
2. ........................ a.n. MENTERI KESEHATAN RI
3. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta Pejabat Ybw.
4. Pegawai yang bersangkutan.

Cap/Ttd.

……………………………
NIP.
 Contoh

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : .......................................
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 42 /Kep/M.Pan/12/2000 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya
tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini, ke dalam jabatan fungsional Administrator
Kesehatan.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini,
dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Administrator
Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007.
5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007.
7. Keputusan Menpan Nomor 42 / Kep / M. Pan / 12/2000.
8. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.

Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN No. 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001 dan
Nomor 168 Tahun 2001 tanggal 30 Maret 2001.
3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006
tanggal 10 Agustus 2006.

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal ..................... mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
N a m a :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit kerja :
Ke dalam jabatan fungsional Administrator Kesehatan ......................... dengan angka kredit ..................

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Administrator
Kesehatan sebesar Rp. .............,-( terbilang ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan disampaikan kepada :
1. ................
2. ................
3. ................
4. ................
5. ................
6. ................

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Pejabat Ybw.

Cap/Ttd.

............................................
NIP. ..........................