FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING BALITA

Cara Pengisian Kertas Kerja:

1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia
2. Pada pertanyaan/ pernyataan yang tidak terdapat pilihan jawaban, silahkan mengisikan jawaban berupa angka/ kata/ kalimat disesuaikan dengan pertanyaan/ pernyataan
3. Untuk data yang harus disinkronisasikan melalui e-PPGBM, Elsimil, PK21 dan SIGA dapat diisi menyusul, kemudian koordinasi kertas kerja dengan tim teknis
Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Kabupaten/Kota : ……………………………… e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di
wilayah kerja kabupaten/kota

Nomor Urut Kasus Audit : ……………………………… Urutan kasus yang diaudit berdasarkan
kesepakatan tim audit

Puskesmas : ……………………………… e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di

wilayah kerja puskesmas

Kecamatan : ……………………………… e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di

wilayah kecamatan

Desa : ……………………………… Domisili kasus audit yang berada di

wilayah desa tertentu

Tanggal Audit : ……………………………… Tanggal pengisian dan

penandatanganan kertas kerja audit
oleh pakar kepada tim teknis

I. IDENTITAS KASUS

NIK Ibu PK21

Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy) : …………. PK21

Umur (Bulan) : …………. PK21


Anak Ke
Riwayat Kelahiran
Riwayat Kehamilan ibu : KEK
Berat Badan (kg)
Panjang Badan (cm)
Asfiksia (gangguan pernafasan)
II . IDENTITAS ORANG TUA
NIK Ayah
Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
: …………. Dari :… Bersaudara PK21 Bersaudara adalah jumlah anak
termasuk balita yang bersangkutan
1) Cukup Bulan Cukup bulan, jika kehamilan berusia
37-42 minggu
2) Prematur Prematur, jika kehamilan berusia > 37
minggu
1) Ya 2) Tidak e-PPGBM KEK adalah masalah gizi pada ibu
hamil yang ditandai dengan lingkar
lengan atas < 23,5 cm
a. Saat Lahir : ….. Kg e-PPGBM Berat badan lahir normal, yaitu 2,5-4kg Manuaba (2007)
Berat badan lahir rendah, yaitu < 2,5kg
atau antara 1,5-2,499kg
b. Sekarang : ….. kg Diukur pada (dd/mm/yyyy) Berat badan balita normal jika sesuai
(berdasarkan KMS): dengan kurva pertumbuhan di KMS
a. Saat Lahir : ….. cm e-PPGBM Panjang badan lahir normal pada laki- Sumber : Permenkes
laki, yaitu > 46,1cm (apakah ini sesuai No.2 tahun 2020
dengan kriteria di e-PPGBM) tentang standar
panjang badan lahir rendah pada laki- antropometri anak
laki, yaitu < 46,1cm
panjang badan lahir normal pada
perempuan, yaitu > 45,4cm
panjang badan lahir rendah pada
perempuan, yaitu < 45,4cm
b. Sekarang : ….. cm Diukur pada (dd/mm/yyyy) Panjang badan balita normal jika sesuai
(berdasarkan KMS): dengan kurva pertumbuhan di KMS
1) Ya 2) Tidak 3) Tidak ada data Elsimil Ya, jika total penilaian APGAR skor
rendah (0-3) pada menit pertama
Tidak, jika total penilaian APGAR skor
>3 pada menit pertama
Tidak ada data, jika penilaian APGAR
skor tidak tercatat
PK21 Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul
ke wali data/ditlaptik)
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Umur Ayah (Tahun) :…………………… PK21 Sesuai dengan tanggal lahir
Pekerjaan Ayah 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja PK21 Bekerja, jika memperoleh penghasilan
Tidak bekerja, jika tidak memperoleh
penghasilan

Pendidikan Ayah 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi PK21 Tidak sekolah, jika tidak pernah Menurut Snell (2006)
menempuh pendidikan formal yang dikutip oleh Dinda
Pendidikan rendah, jika menamatkan Carissa (2015),
pendidikan sampai SMP atau sederajat
Pendidikan menengah, jika
menamatkan pendidikan SMA atau
sederajat
Pendidikan tinggi, jika menamatkan
perguruan tinggi

Tinggi badan ayah (cm) Tinggi badan ayah - tinggi badan ibu
diisi setelah berkoordinasi dengan tim
teknis

Umur Ibu (Tahun) :…………………… PK21 Sesuai dengan tanggal lahir

Pekerjaan Ibu 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja PK21 Bekerja, jika memperoleh penghasilan
Tidak bekerja, jika tidak memperoleh
penghasilan

Pendidikan Ibu 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi PK21 Tidak sekolah, jika tidak pernah Menurut Snell (2006)
menempuh pendidikan formal yang dikutip oleh Dinda
Pendidikan rendah, jika menamatkan Carissa (2015),
pendidikan sampai SMP atau sederajat
Pendidikan menengah, jika
menamatkan pendidikan SMA atau
sederajat
Pendidikan tinggi, jika menamatkan
perguruan tinggi
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Tinggi badan ibu (cm) PenghitunganTinggi badan ayah dan
atau tinggi badan ibu diisi setelah
berkoordinasi dengan tim teknis dan tim
pakar SpA. Tinggi Potensi Genetik
(TPG) adalah perkiraan tinggi akhir
(tinggi dewasa) anak yang dihitung
berdasarkan tinggi badan orang tua.

TPG anak laki-laki = ((TB ibu (cm) + 13

cm) + TB ayah (cm))/2 ± 8,5 cm
TPG anak perempuan = ((TB ayah
(cm) - 13 cm) + TB ibu (cm))/2 ± 8,5 cm

III KARAKTERISTIK KELUARGA

a Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi 1) Ya 2) Tidak Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria Perpres No. 72 Tahun
berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil 2021 Tentang
dan e-PPGBM; 2) Melakukan Percepatan Penurunan
pemeriksaan ke puskesmas atau Stunting kususnya
fasilitas kesehatan lainnya; 3) indikator terkait Ibu
mendapatkan pendampingan oleh tim Nifas/ Ibu Menyusui
pendamping keluarga/kader; 4) lainnya
Tidak, Jika tidak memenuhi salah satu
kriteria

b Keluarga tidak buang air besar sembarangan 1) Ya 2) Tidak PK21 Ya, jika BABS Murwati. 2012.Faktor
BABS/Open defecation adalah suatu Host dan Lingkungan
tindakan membuang kotoran atau tinja yang Mempengaruhi
di ladang, hutan, semak-semak, sungai, Perilaku
pantai atau area terbuka lainnya dan Buang Air Besar
dibiarkan menyebar mengontaminasi Sembarangan/(Open
lingkungan, tanah, udara dan air Defecation).Thesis
Tidak, Jika tidak BABS Universitas
Diponegoro. Tersedia
dalam
http://eprints.undip.ac.i
d/42524/1/Bab_IIV.pdf.
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
c Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum 1) Ya 2) Tidak PK21 (Sumber Ya, jika keluarga memiliki sumber air PK21
air minum minum layak dan memenuhi salah satu
utama) kriteria berikut:
1) Air kemasan/ isi ulang
2) Ledang/ PAM
3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung
Tidak, jika tidak keluarga tidak memiliki
salah satu sumber air minum layak

d Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif 3)Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang bukan Murwati. 2012.Faktor
perokok tapi menghirup asap rokok Host dan Lingkungan
orang lain atau orang yang berada yang Mempengaruhi
dalam satu ruangan tertutup dengan Perilaku
orang yang sedang merokok Buang Air Besar
Sembarangan/(Open
Perokok aktif adalah orang yang Defecation).Thesis
mengkonsumsi rokok secara rutin Universitas
dengan sekecil apapun walaupun itu Diponegoro. Tersedia
cuma 1 (satu) batang dalam sehari dalam
http://eprints.undip.ac.i
d/42524/1/Bab_IIV.pdf.

IV. SARANA DAN PRASARANA POSYANDU (TERSEDIANYA ALAT PENGUKURAN YANG BERFUNGSI)
a Berat Badan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-be
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
terkalibrasi

Pengukuran berat badan

menggunakan timbangan berat badan
yang dinyatakan dalam satuan kilogram
(kg). Timbangan berat badan berupa
timbangan digital maupun timbangan
jarum

b Tinggi Badan/Panjang Badan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-be
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
terkalibrasi
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
c Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-id
Tidak, jika tidak
Pengukuran lingkar lengan atas calon
pengantin wanita dalam satuan
centimeter (cm) dengan menggunakan
pita LILA atau meteran

V. RIWAYAT PENYAKIT Riwayat penyakit ditanyakan dan diisikan

langsung oleh TPK pada saat mengisi
kertas kerja dan diperoleh dari hasil
wawancara dengan ibu

Penyakit yang diderita saat ini 1) Ada 2) Tidak Ya, jika terdapat penyakit yang diderita
saat ini
Tidak, jika tidak terdapat penyakit yang
diderita saat ini

Jika ada Jika saat ini menderita penyakit (pilihan

jawaban bisa lebih dari satu)

1) ISPA 4) Campak
2) Diare 5) Xerophthalamia (Gangguan akibat kekurangan vitamin A pada mata)
3) Kecacingan 6) Lainnya

Pernah mengidap penyakit 1) Ya 2) Tidak Ya, jika pernah mengidap penyakit

Tidak, jika tidak pernah mengidap
penyakit

Jika Ya Jika pernah menderita penyakit (pilihan

jawaban bisa lebih dari satu)

1) Panas 3) Mencret Kronik (buang air besar dengan konsistensi cair/ lembek > 4 kali dalam setahun
2) Kecacingan 4) Batuk Kronik

Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat 1) Ya 2) Tidak Ya, jika lingkungan tempat tinggal
kasus penyakit pernah/ sedang mengalami kasus
penyakit
Tidak, jika lingkungan tempat tinggal
tidak pernah/ tidak sedang mengalami
kasus penyakit
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Jika Ya 1) Malaria 2) Morbili (campak) Jika lingkungan tempat tinggal pernah/
sedang mengalami kasus penyakit
(pilihan jawaban bisa lebih dari satu)

2) TBC 4) Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

PENILAIAN :
A. PERTUMBUHAN
- Z score (TB/U) 1) Normal 3) Pendek e-PPGBM Hasil penilaian status gizi pada anak
umur 0-59 bulan berdasarkan indeks
berat badan menurut umur (BB/U).
Normal, jika -2 SD sd +3 SD
Pendek, jika -3 SD sd -2 SD
2) Sangat Pendek 4) Tinggi
Sangat pendek, jika < -3 SD
Tinggi, jika > +3 SD

- Tren pertumbuhan baik 1) Baik 2) Tidak Baik e-PPGBM Penilaian tren pertumbuhan anak PMK Nomor 2 Tahun
dengan membandingkan pertambahan 2020 tentang Standar
berat badan dalam 2 kali periodik antropometri Anak
penimbangan. Baik, apabila 2 kali
periodik penimbangan berat badan
meningkat dari garis pada grafik KMS
(3 kali datang, karena yang pertama
tidak dilihat)
Tidak Baik, apabila berat badan
menurun, berat badan mendatar, berat
badan naik tetapi menjauhi garis pada
grafik KMS, atau berat badan
meningkat melewati garis pada grafik
KMS

KKA ditanyakan dan diisi oleh TPK

B. MILESTONE PERKEMBANGAN (Kartu Kembang Anak) Diisi dengan aspek perkembangan

1. Sosial Emosional anak menurut usianya, dengan cara
memilih jawaban "sesuai" atau "tidak
a. Menolong diri sendiri (MD) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
sesuai"
b. Tingkah laku sosial (TS) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai sesuai, jika berada diatas garis merah
2. Bahasa tidak sesuai, jika berada atau dibawah
a. Komunikasi Pasif (KP) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai garis merah
b. Komunikasi Aktif (KA) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
3. Kecerdasan (KC) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
4. Fisikal/Gerakan
a. Gerakan Kasar (GP) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
B. Diisi dengan aspek perkembangan
anak menurut usianya, dengan cara
memilih jawaban "sesuai" atau "tidak
sesuai"
sesuai, jika berada diatas garis merah
tidak sesuai, jika berada atau dibawah
garis merah

Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO

b. Gerakan Halus (GH) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai

C. Faktor Risiko lain, tuliskan :

(diisi dengan faktor risiko berdasarkan data)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VI. FAKTOR - FAKTOR YANG BERPENGARUH
a. Selama enam bulan terakhir, 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak berlaku PK21
pengasuhan dilakukan bersama
antara suami dan isteri
b. Status Orang Tua 1) Kawin 2( Cerai Hidup 3) Cerai Mati PK21
c. Keadaan sanitasi lingkungan 1) Layak 2) Tidak layak PK21 Layak, jika memiliki jamban dengan PK21
(termasuk kepemilikan jamban septic tank, jamban umum atau
sehat) bersama
Tidak layak jika tidak memiliki jamban
dengan septic tank, jamban umum atau
bersama

d. Faktor gangguan makan
(intoleransi makanan)
1) Ya 2) Tidak Ya, jika anak mengalami reaksi negatif
akibat sulit mencerna makanan dan
minuman tertentu (susu dan produk
susu)
Tidak, jika anak tidak mengalami reaksi
negatif akibat sulit mencerna makanan
dan minuman tertentu (susu dan produk
susu)

e. Selama tiga bulan terakhir sulit
memenuhi kebutuhan makanan
1) Ya 2) Tidak Ya, jika orang tua tidak mampu
memenuhi kebutuhan makanan yang
bergizi seimbang sesuai isi piringku
pada anaknya
Tidak, jika orang tua mampu
memenuhi kebutuhan makanan yang
bergizi seimbang sesuai isi piringku
pada anaknya
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
g. Frekwensi kunjungan ke 1) Tidak Pernah 2) Jarang 3) Rutin e-PPGBM Tidak pernah, jika anak sama sekali
posyandu tidak pernah mengunjungi posyandu
minimal 6 bulan terakhir
Jarang, jika tidak rutin melakukan
kunjungan ke poyandu setiap bulan
Rutin, jika selalu melakukan kunjungan
ke poyandu setiap bulan

h. ASI - Ekslusif 1) Ya 2) Tidak e-PPGBM Ya, jika bayi 0-5 bulan 29 hari diberi e-PPGBM
ASI saja tanpa makanan atau cairan
lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam
Tidak, jika bayi 0-5 bulan 29 hari tidak
diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan
mineral berdasarkan recall 24 jam

Lama menyusui …………. bulan Diisi dengan jangka waktu pemberian

ASI

i. Makanan Pendamping ASI Makanan Pendamping ASI adalah Asosiasi Dietisien

makanan atau minuman selain ASI Indonesia (2014)
yang mengandung zat gizi yang
diberikan kepada bayi selama periode
penyapihan (complementary feeding)
yaitu pada saat makanan/ minuman lain
diberikan bersama pemberian ASI

Protein hewani (ayam, ikan, telur, 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tiap kali memberikan MPASI Rekomendasi WHO
daging) 3 kali sehari dalam sehari mengandung protein (Protein untuk anak-
hewani anak : daging, ikan,
Tidak, jika tiap kali memberikan MPASI unggas, telur dimakan
dalam sehari tidak mengandung protein setiap hari atau
hewani sesering mungkin)
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Tepat Waktu 1) Ya 2) Tidak Ya, jika MPASI diberikan pada saat ASI UKK Nutrisi dan
eksklusif tidak dapat lagi memenuhi Penyakit Metabolik -
kecukupan tumbuh kembang anak, IDAI (waktu ideal
bervariasi rata-rata diberikan pada memulai MPASI
umur 6 bulan bervariasi karena
Tidak, jika MPASI tidak diberikan pada kecepatan
saat ASI eksklusif tidak dapat lagi perkembangan bayi
memenuhi kecukupan tumbuh berbeda-beda rata-rata
kembang anak sekitar 6 bulan)

Adekuat 1) Ya 2) Tidak Ya, jika MPASI yang diberikan UKK Nutrisi dan
mengandung cukup energi, protein, Penyakit Metabolik -
lemak, karbohidrat dan mikronutrien IDAI (2018)
sesuai dengan usianya
Tidak, jika MPASI yang diberikan tidak
mengandung cukup energi, protein,
lemak, karbohidrat dan mikronutrien
sesuai dengan usianya

j. Status Imunisasi dasar 1) Lengkap 2) Tidak Lengkap 3) Tidak Pernah e-PPGBM Lengkap, jika imunisasi dasar diberikan Permenkes Nomor 12
pada bayi sebelum berusia 1 tahun. tahun 2017 tentang
Terdiri dari: penyelenggaraan
a) Hepatitis B; b) Polio Myelitis; c) imunisasi
Tuberkolosis; d) Difteri; e) Pertusis; f)
Tetanus; g) Pneumonia; h) Meningitis
yang disebabkan oleh Hemophilus
Influenza tipe B (HIb dan campak)
Tidak lengkap, jika ada salah satu atau
lebih imunisasi dasar yang tidak
diberikan/ tidak didapatkan
Tidak pernah, jika sama sekali tidak
mendapatkan imunisasi dasar

k. Konsistensi minum kapsul 1) Kontinyu 2) Tidak Pernah e-PPGBM Kontinyu, jika minum kapsul vitamin A Promkes Kemkes
Vitamin A setiap bulan Februari dan Agustus
(sesuai dengan program pemerintah)
Tidak pernah, jika tidak pernah minum
kapsul vitamin A
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
l. Ibu menjadi peserta KB 1) Ya 2) Tidak SIGA Ya, jika menggunakan salah satu
metode kontrasepsi modern (Pil, Suntik,
Kondom, Sterilisasi Pria dan Wanita,
Asi Ekslusif)
Tidak, jika tidak menggunakan salah
satu metode kontrasepsi modern

m. Pengetahuan Orang Tua tentang Gizi :

- Pemahaman manfaat KMS 1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua mampu
menyebutkan salah satu manfaat KMS:
1) Memantau pertumbuhan dan
perkembangan anak
2) Memberikan stimulasi yang tepat
sesuai dengan usia anak
3) Memantau pemberian ASI ekslusif
4) Memantau pemberian imunisasi
dasar lengkap
5) Mengetahui tips dasar merawat
anak
6) Mengetahui tanda bahaya pada
anak baru lahir
7) Mengetahui cara pembuatan MPASI
8) Melindungi anak dari kekerasan
fisik, psikis dan kejahatan seksual
9) Perawatan anak sakit
10) Kesiap siagaan dalam bencana
11) Perawatan anak dengan disabilitas
tidak tahu, jika orang tua tidak mampu
menyebutkan salah satu manfaat KMS

- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran 1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua dapat
panjang/tinggi badan di posyandu menyebutkan manfaat penimbangan
berat badan dan pengukuran
panjang/tinggi badan di posyandu,
antara lain:
1) Mengetahui kecukupan gizi balita
2) Mengetahui gangguan pertumbuhan
pada balita
Tidak tahu, jika orang tua tidak dapat
menyebutkan salah satu diatas
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
- Pemahaman tentang stunting 1) Tahu 2) Tidak Tahu Tahu, jika orang tua memahami
minimal salah satu dari: definisi
stunting, faktor penyebab stunting dan
cara mencegah stunting
Tidak tahu jika, orang tua tidak
memahami minimal salah satu dari:
definisi stunting, faktor penyebab
stunting dan cara mencegah stunting

- Pengetahuan tentang gizi seimbang, beragam dan aman 1) Tahu 2) Tidak Tahu tahu, jika mengetahui makanan gizi Permenkes Nomor 14
seimbang terdiri dari kombinasi 35% Tahun 2014 tentang
karbohidrat% 30% protein hewani , pedoman gizi
sayur dan buah 25%, kacang dan seimbang dan program
olahannya 10% (anak 6-23 bulan); isi piringku
Untuk anak usia 2-5 tahun terdiri dari
35% karbohidrat, 35% protein hewani
dan 30% sayur dan buah
Tidak, jika tidak mengetahui makanan
gizi seimbang (tidak mengetahui isi
piringku sesuai usia 6-23 bulan dan 2-5
tahun)

n. Dirujuk ke RSUD 1) Ya 2) Tidak Ya, jika terpantau berat badan balita

kurang maka dirujuk oleh dokter
puskesmas ke dokter spesialis anak di
RSUD agar bisa dilakukan diagnosis
penyebabnya Tidak, jika tidak dirujuk ke
RSUD

o. Datang ke RSUD 1) Ya 2) Tidak Ya, jika terpantau berat badan balita

kurang maka keluarga/ unsur
masyarakat membawa balita ke RSUD
agar bisa dilakukan diagnosis
penyebabnya
Tidak, jika tidak datang ke RSUD

p. Mendapat Pangan Keperluan Medis Khusus (PKMK) (atas indikasi 1) Ya 2) Tidak Ya, jika PKMK diberikan atas
dan berdasarkan hasil audit SpA) rekomendasi dari dokter spesialis anak
Tidak jika PKMK tidak diberikan atas
rekomendasi dari dokter spesialis anak
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
VIII. HASIL AUDIT Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis
(Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi puskesmas,
kepala RSUD, kepala unit yang mengoordinasikan rekam
medis)

1 Identifikasi : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Berat badan Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai dan
Risiko lahir rendah; 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) menyimpulkan status risiko dari kasus
Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang
air besar sembarangan; 12) keluarga tidak memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14)
pernah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare, Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik,
batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit (Malaria, Morbili, TBC, GAKY); 16)
Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya, ....
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko

2 Rencana : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang
Tatalaksana dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit

3 Evaluasi :…………………………………………………………………………………………………………………. Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan melingkari angka 1-17 pada setiap bulan

Bulan 1 : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Berat badan Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
lahir rendah; 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) dengan melingkari angka 1-17 pada setiap bulan
Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang
air besar sembarangan; 12) keluarga tidak memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14)
pernah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare, Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik,
batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit (Malaria, Morbili, TBC, GAKY); 16)
Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya, ....
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko

Bulan 2 : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Berat badan Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
lahir rendah; 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) dengan melingkari angka 1-17 pada setiap bulan
Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang
air besar sembarangan; 12) keluarga tidak memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14)
pernah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare, Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik,
batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit (Malaria, Morbili, TBC, GAKY); 16)
Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya, ....
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
 Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
dst sampai : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Berat badan Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
dengan kasus lahir rendah; 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) dengan melingkari angka 1-17 pada setiap bulan
teratasi Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang
air besar sembarangan; 12) keluarga tidak memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14)
pernah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare, Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik,
batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit (Malaria, Morbili, TBC, GAKY); 16)
Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya, ....
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko

4 Keterangan :…………………………………………………………………………………………………………………. Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh
lainnya TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau
mengisi catatan keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk
rekomendasi bagi TPPS Kabupaten/Kota untuk perbaikan
berkelanjutan)

Kabupaten/Kota, ………………

Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting

……………….. ……………

(Nama) (Nama)
 Pemberian Pangan
Olahan untuk Pemberian F100 +
Kasus ditangani oleh Keperluan Gizi mineral mix (standar Input data ePPGBM
Persentase pasien dokter Puskesmas Khusus (PKGK) di WHO) untuk gizi benar
No Kecamatan Puskesmas yang sampai di Puskesmas sesuai buruk
puskesmas indikasi

a) ya a) ya a) ya a) ya
b) tidak b) tidak b) tidak b) tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
Keterangan
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nama kecamatan
3. Diisi dengan nama puskesmas
4. Diisi dengan persentase pasien yang sampai di puskesmas dengan rumus
Sumber Pangan
Sistem rujukan kasus
5. Diisi dengan apakah kasus ditangani oleh dokter puskesmas, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b" Olahan untuk
Follow-up kasus by
6. Diisi dengan apakah pemberian PKGK di puskesmas sesuai Persentase dengan caranon-BPJS
indikasi,kasus dibantu "a" atau
memilih jawaban Keperluan
"b" Medis
name perbulan
7. No
Diisi denganKecamatan RSUD
apakah dilakukan pemberian stunting
F100 + mineral yang sampai
mix (standar danagizi
WHO) untuk bantuan desa
buruk, denganKhusus atas indikasi
cara memilih jawaban "a" atau "b"
8. Diisi dengan apakah Input data ePPGBM sudah benar, dengandicaraRSUD
memilih jawaban "a" atau "b" medis
a) ya a) ya a) ya
b) tidak b) tidak b) tidak
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
Keterangan
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nama kecamatan
3. Diisi dengan nama RSUD
4. Diisi dengan persentase kasus stunting yang sampai di RSUD dengan rumus

5. Diisi dengan apakah sistem rujukan kasus non-BPJS dibantu dana bantuan desa atau tidak, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
6. Diisi dengan apakah diberikan sumber pangan olahan untuk keperluan medis khusus atas indikasi medis, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
7. Diisi dengan apakah dilakukan follow-up kasus by name perbulan, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"