2 NIP :
4 Tempat/Tgl. Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
7 Jabatan/TMT :
8 Unit Kerja :
9 Instansi :
Ditetapkan di …………….
Pada tanggal …………….
Pejabat Penilai Kinerja
………………………………..
NIP. ………………………….