LOGO INSTANSI

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH
NOMOR .......……

Masa Penilaian: ....................

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Pangkat/Golongan ruang TMT :
5. Tempat dan Tanggal lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Pendidikan :
8. Jabatan Fungsional/TMT :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Unit Kerja :
ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH UNTUK KENAIKAN
PANGKAT/JABATAN
  1.Inpassing    
2.Pengawasan
3.Pengembangan Profesi PPUPD
4.Penunjang Tugas PPUPD
JUMLAH ANGKA KREDIT
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai untuk kenaikan
pangkat/jabatan
III DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT.../ JENJANG
JABATAN SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ................ JENJANG ...........
PANGKAT/GOLONGAN RUANG………........

ASLI PAK untuk: Ditetapkan di ………………………

1. Pimpinan Instansi Pengusul; dan pada tanggal ……………………….
2. Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan
Daerah yang bersangkutan.
Inspektur Jenderal/Daerah
Selaku
Pejabat Yang Berwenang Menetapkan
Angka Kredit

Nama Lengkap
NIP. …………………………………..
Tembusan disampaikan kepada:
1. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka
Kredit;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang
membidangi kepegawaian/Bagian yang
membidangi kepegawaian yang bersangkutan*).
*) coret yang tidak perlu