FORMAT LAPORAN PENILAIAN ANGKA KREDIT

Nama Pejabat Fungsional :

Instansi / Unit Kerja :

Jabatan :

Pangkat / Golongan :

No  Unsur / Sub unsur / Butir AK yang No Unsur / Sub unsur / Hasil Keterangan /
Kegiatan diuslkan Butir kegiatan Penilaian AK Justifikasi
 Unsur Penunjang
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Unsur Penunjang

1.

2.

Jumlah AK yang diusulkan Jumlah AK hasil

penilaian

Rekomendasi :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Tim Penilai,

(………………………………………)
 LEMBAR TELAAH DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

A. TELAAH PEMEGANG WILAYAH

Data Pegawai Pemilik DUPAK Paraf / Tanggal

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

Urusan Nilai :

Nilai yang diberikan :

Nama Penilai :

Administrasi :

B. TELAAH KHUSUS
Administrasi Isi telahaan Paraf / Tanggal

Teknis Isi telahaan Paraf / Tanggal

Kesimpulan Dapat / tidak dapat diusulkan untuk KP Paraf / Tanggal

Kepala Bidang

Kesimpulan Dapat / tidak dapat diusulkan untuk KP Paraf / Tanggal

Sekretaris
 Penetapan Angka Kredit (PAK)

Jabatan Fungsional …………………………………………….

Nomor :

MASA PENILAIAN :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG
TERHITUNG MULAI TANGGAL
5 PENDIDIKAN TERTINGGI
6 JENIS KELAMIN
7 JABATAN FUNGSIONAL
TERHITUNG MULAI TANGGAL
8 UNIT KERJA
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan Formal
(2) Diklat Kedinasan
b. Pelayanan
c. Pengembangan Profesi
d. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III

Kepada : Ditetapkan di :
NIP : Pada tanggal :
Alamat :

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lamandau,

Friaraiyatini, S.K.M., M.Kes

Pembina IV a
NIP. 19700430 199401 2 004

Tembusan :
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah ….
2. Kepala KANREG …. BKN, di ….
3. ….
4. Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Dinas Kesehatan Kabuapten Lamandau