NOMOR : ……
Ditetapkan di : Kotabaru
Pada tanggal : 31 Desember 2023
Pejabat Penilai Kinerja
…….
…..
…..
Tembusan disampaikan kepada:
1. Jabatan Fungsional yang bersangkutan;
2. Ketatausahaan unit kerja;
3. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/
Kabupaten/Kota: *) dan
4. Pejabat lain yang dianggap perlu.
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama xxx
2 NIP xxx
3 Nomor Seri Karpeg xxx
4 Tempat/Tgl. Lahir xxx
5 Jenis Kelamin xxx
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA / III/a / 01-03-2019
7 Jabatan/TMT xxx
8 Unit Kerja xxx
9 Instansi xxx
2024
2025
Ditetapkan di : Kotabaru
Pada tanggal : 31 Desember 2023
Pejabat Penilai Kinerja
…….
…..
…..
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama xxx
2 NIP xxx
7 Pendidikan
1 2 3 4 5 6
6 ….….. **)