FORMULIR PERHITUNGAN DAN AKUMULASI ANGKA KREDIT

PADA PENILAIAN INTEGRASI

NOMOR : ……………..
Instansi : Tahun : 2022

JABATAN FUNGSIONAL YANG DINILAI

1 Nama : dr. TABRANI, SpB(K)Onk

2 NIP : 19760812003121001

3 Nomor Seri Karpeg : -

4 Tempat tanggal lahir : Jakarta, 01 Oktober 1982

5 Jenis Kelamin : Laki-Laki

6 Pangkat/Golongan ruang/TMT : PEMBINA (IV/a)

7 Jabatan/TMT : DOTER AHLI MADYA
01 Februari 2020

8 Unit Kerja : RSUD Teuku Umar

9 Instansi : Dinas Kesehatan Pemkab Aceh Jaya

PERHITUNGAN AKUMULASI ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA ANGKA KREDIT YANG DINILAIKAN PADA

KREDIT YANG NILAI DASAR PENILAIAN INTEGRASI
DIPEROLEH (Kolom 1 - Kolom 2)

1 2 3

545.498 400 145.498

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada Tanggal : 30 Agustus 2022
Ketua Tim Penilai Angka Kredit

………………………………………………..
NIP.
 FORMULIR PERHITUNGAN
KEBUTUHAN KEKURANGAN ANGKA KREDIT

Instansi : Tahun : 2022

JABATAN FUNGSIONAL YANG DINILAI

1 Nama : dr. TABRANI, SpB(K)Onk

2 NIP : 19760812003121001

3 Nomor Seri Karpeg :

4 Tempat tanggal lahir : Jakarta, 01 Oktober 1982

5 Jenis Kelamin : Laki-Laki

6 Pangkat/Golongan ruang/TMT : PEMBINA (IV/a)

7 Jabatan/TMT : DOTER AHLI MADYA
01 Februari 2020

8 Unit Kerja : RSUD Teuku Umar

9 Instansi : Dinas Kesehatan Pemkab Aceh Jaya

PENGHITUNGAN PENYESUAIAN ANGKA KREDIT DARI KONVENSIONAL KE INTEGRASI

ANGKA KREDIT KONVENSIONAL ANGKA KREDIT INTEGRASI

1 2

Pendidikan 200
Tugas Jabatan 105.377
Tugas Pokok 305.377
Pengembangan Pengembangan
26.371 26.371
Profesi Profesi

Unsur Penunjang 13.75 Unsur Penunjang 13.75

Jumlah 545.498 Jumlah 145.498

Jumlah angka kredit untuk naik pangkat yang dibutuhkan sejumlah 150-105,377 = 44,623
CONTOH
SURAT PENYAMPAIAN BAHAN USULAN PENILAIAN
DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

Kepada Yth.
Pejabat Pengusul Penilaian dan Penetapan Angka Kredit
Jabatan Fungsional …………………………….
di
Tempat

1. Bersama ini kami sampaikan bahan usulan penilaian dan penetapan angka
kredit atas nama-nama Pejabat Fungsional …………………………….. dan bukti
fisiknya, sebagai berikut:

PANGKAT/
NO NAMA/NIP JABATAN GOLONGAN UNIT KERJA
RUANG

1
2
3
dst

2. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Langsa, 30 Agustus 2022

Pimpinan Unit Kerja atau paling
rendah Pengawas yang membidangi
pelayanan tata usaha*)

…………………………………….
NIP. .

*) tulis nama jabatannya

 PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ……………
Instansi: …………. Masa Penilaian: 01 Jan. 2022 s/d 31 Agst. 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Jenis Kelamin :
5 Tempat/Tgl. Lahir :
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
7 Jabatan/TMT :
8 Unit Kerja :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 AK Dasar yang diberikan
2 AK yang diperoleh dari pengalaman

3 AK yang diperoleh dari tugas jabatan

105.377 105.377

Jumlah AK Tugas Jabatan 105.377

105.377
4 AK yang diperoleh dari
pengembangan profesi
5 AK yang diperoleh dari kegiatan
penunjang

TOTAL ANGKA KREDIT KP/KUMULATIF

DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG

JABATAN SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ………………………………………………………………...
JENJANG ………………………………… PANGKAT/GOLONGAN RUANG ……………………………………..

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di : Banda Aceh

Jabatan Fungsional yang bersangkutan. Pada Tanggal : 30 Agustus 2022
Tembusan disampaikan kepada:
1. Pimpinan Instansi Pengusul;
2. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit;
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan
4. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi Nama Lengkap
Kepegawaian/Bagian yang membidangi kepegawaian NIP.
yang bersangkutan*);
*) coret yang tidak perlu
d 31 Agst. 2022
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ……………
Instansi: …………. Masa Penilaian: 01 Jan. 2022 s/d 31 Agst. 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Jenis Kelamin :
5 Tempat/Tgl. Lahir :
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
7 Jabatan/TMT :
8 Unit Kerja :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 AK Dasar yang diberikan
2 AK yang diperoleh dari pengalaman

3 AK yang diperoleh dari tugas jabatan

105.377 105.377

Jumlah AK Tugas Jabatan 105.377

105.377
4 AK yang diperoleh dari
pengembangan profesi
5 AK yang diperoleh dari kegiatan
penunjang

TOTAL ANGKA KREDIT KP/KUMULATIF

DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG

JABATAN SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ………………………………………………………………...
JENJANG ………………………………… PANGKAT/GOLONGAN RUANG ……………………………………..

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di : Banda Aceh

Jabatan Fungsional yang bersangkutan. Pada Tanggal : 30 Agustus 2022
Tembusan disampaikan kepada:
1. Pimpinan Instansi Pengusul;
2. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit;
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan
4. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi Nama Lengkap
Kepegawaian/Bagian yang membidangi kepegawaian NIP.
yang bersangkutan*);
*) coret yang tidak perlu
d 31 Agst. 2022
 HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT DARI PENGEMBANGAN PROFESI
DAN KEGIATAN PENUNJANG

1. NAMA :
2. NIP :
3. NOMOR SERI KARPEG :
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN :
6. PANGKAT/GOLONGAN
RUANG/TMT :
7. JABATAN/TMT :
8. UNIT KERJA :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT DARI PNGEMBANGAN PROFESI
DAN KEGIATAN PENUNJANG
Hasil Kerja/
Output Angka Jumlah
I. Pengembangan Profesi Kegiatan
Kredit Angka Kredit

A. Perolehan ijazah/ gelar

pendidikan formal sesuai Ijazah/ Gelar
dengan bidang tugas JF

B. Pembuatan karya tulis/

karya ilmiah di bidang JF Naskah

C. Penerjemahan/ penyaduran
buku dan bahan-bahan lain Buku/
di bidang JF Naskah

D. Penyusunan Standar/
Pedoman/ Petunjuk
Pelaksanaan/ Petunjuk Buku
Teknis di bidang JF
…………………………..
E. Pengembangan Kompetensi Sertifikat/
di bidang JF 1 Laporan
F. Kegiatan lain yang
mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh
Laporan
Instansi Pembina di bidang
JF
…………………………..
JUMLAH ANGKA KREDIT PENGEMBANGAN PROFESI
II. Penunjang
A. Pengajar/ Pelatih/
Laporan
Pembimbing di bidang JF …………………………..
B.
Keanggotaan dalam Tim Laporan
Penilai/ Tim Uji Kompetensi …………………………..
C. Perolehan Penghargaan Piagam/
Sertifikat/
………………………….. Piagam
D. Perolehan gelar kesarjanaan
Ijazah
lainnya …………………………..
E.
Pelaksanaan tugas lain yang
mendukung pelaksanaan Laporan
tugas JF …………………………..
JUMLAH ANGKA KREDIT KEGIATAN PENUNJANG

Ketua Tim Penilai

…………………..