KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : /5/SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Tri Wahyuni, Amd.Kep,SKM/ 198108242010012014

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK I /III b

b. Jabatan/Instansi b. Perawat/Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan tugas updating rumah tangga kegiatan pengumpulan data Studi
Status Gizi Indonesia (SSGI) di Kabupaten Bengkulu Utara Provinsi Bengkulu

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Perawatan Air Bintunan

b. Tempat tujuan b. Desa Giri Mulya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 17 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 17 Mei 2021
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.E.524113

10 Keterangan lain-lain Surat tugas nomor 441.2242/SSGI-BU/V/2021 tanggal 11 Mei 2021

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes

NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : /5/SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nama TPG/ NIP/Non PNS (tulis non PNS jika tidak ada NIP)
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a. Disesuaikan /kosongkan jika non PNS

b. Jabatan/Instansi b. Disesuaikan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan tugas updating rumah tangga kegiatan pengumpulan data Studi
Status Gizi Indonesia (SSGI) di Kab/Kota ……. Provinsi Bengkulu

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Selatan (disesuaikan kab/kota masing-masing)
b. Tempat tujuan b. Kec. Manna (disesuaikan dengan DSRT)

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 18 Mei 2021
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.E.524113

10 Keterangan lain-lain Surat tugas nomor……………………... tanggal ………..Mei 2021

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes

NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : /5/SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nama TPG/ NIP/Non PNS (tulis non PNS jika tidak ada NIP)
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a. Disesuaikan /kosongkan jika non PNS

b. Jabatan/Instansi b. Disesuaikan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan tugas updating rumah tangga kegiatan pengumpulan data Studi
Status Gizi Indonesia (SSGI) di Kab/Kota ……. Provinsi Bengkulu

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Selatan (disesuaikan kab/kota masing-masing)
b. Tempat tujuan b. Kec. Manna (disesuaikan dengan DSRT)

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 19 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 19 Mei 2021
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.E.524113

10 Keterangan lain-lain Surat tugas nomor……………………... tanggal ………..Mei 2021

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes

NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : /5/SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nama TPG/ NIP/Non PNS (tulis non PNS jika tidak ada NIP)
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a. Disesuaikan /kosongkan jika non PNS

b. Jabatan/Instansi b. Disesuaikan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan tugas updating rumah tangga kegiatan pengumpulan data Studi
Status Gizi Indonesia (SSGI) di Kab/Kota ……. Provinsi Bengkulu

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Selatan (disesuaikan kab/kota masing-masing)
b. Tempat tujuan b. Kec. Manna (disesuaikan dengan DSRT)

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 20 Mei 2021
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.E.524113

10 Keterangan lain-lain Surat tugas nomor……………………... tanggal ………..Mei 2021

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes

NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : /5/SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nama TPG/ NIP/Non PNS (tulis non PNS jika tidak ada NIP)
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a. Disesuaikan /kosongkan jika non PNS

b. Jabatan/Instansi b. Disesuaikan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan tugas updating rumah tangga kegiatan pengumpulan data Studi
Status Gizi Indonesia (SSGI) di Kab/Kota ……. Provinsi Bengkulu

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Selatan (disesuaikan kab/kota masing-masing)
b. Tempat tujuan b. Kec. Manna (disesuaikan dengan DSRT)

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 21 Mei 2021
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.E.524113

10 Keterangan lain-lain Surat tugas nomor……………………... tanggal ………..Mei 2021

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes

NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : /5/SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nama TPG/ NIP/Non PNS (tulis non PNS jika tidak ada NIP)
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a. Disesuaikan /kosongkan jika non PNS

b. Jabatan/Instansi b. Disesuaikan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan tugas updating rumah tangga kegiatan pengumpulan data Studi
Status Gizi Indonesia (SSGI) di Kab/Kota ……. Provinsi Bengkulu

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Selatan (disesuaikan kab/kota masing-masing)
b. Tempat tujuan b. Kec. Manna (disesuaikan dengan DSRT)

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 22 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 22 Mei 2021
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.E.524113

10 Keterangan lain-lain Surat tugas nomor……………………... tanggal ………..Mei 2021

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes

NIP 196711271990031002
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

###

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) :
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
 Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes.
NIP 196711271990031002 NIP 196711271990031002

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Perawatan Air Bintunan
Ke : Desa Giri Mulya
Pada tanggal : 17 Mei 2021
Kepala :

II. Tiba di : Desa Giri Mulya Berangkat dari : Desa Giri Mulya
Pada tanggal : 17 Mei 2021 Ke : Puskesmas Perawatan Air Bintunan
Kepala : Pada tanggal : 17 Mei 2021
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

###

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Perawatan Air Bintunan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 17 Mei 2021
 Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes.
NIP 196711271990031002 NIP 196711271990031002

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.