FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING BALITA

Sumber
Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Data

Domisili kasus audit yang berada

Kabupaten/Kota : BANJAR e-PPGBM
di wilayah kerja kabupaten/kota

Nomor Urut Kasus Urutan kasus yang diaudit

: berdasarkan kesepakatan tim
Audit audit

Domisili kasus audit yang berada

Puskesmas : e-PPGBM
di wilayah kerja puskesmas

Domisili kasus audit yang berada

Kecamatan : e-PPGBM
di wilayah kecamatan

Domisili kasus audit yang berada

Desa :
di wilayah desa tertentu

Tanggal pengisian dan

Tanggal Audit : penandatanganan kertas kerja
audit oleh pakar kepada tim teknis

I. IDENTITAS KASUS
NIK Ibu : PK21

Tgl. Lahir
: …………. PK21
(dd/mm/yyyy)

Umur (Bulan) : …………. PK21

Bersaudara adalah jumlah anak
:
Anak Ke Dari :… Bersaudara PK21 termasuk balita yang
…………. bersangkutan
Cukup bulan, kelahiran 37-42
1) Cukup Bulan
minggu
Riwayat Kelahiran
2) Prematur Prematur, kelahiran < 37 minggu

Riwayat Kehamilan ibu : KEK 1) Ya 2) Tidak e-PPGBM LiLA < 23,5 cm

Berat badan lahir normal, yaitu 2,5-

a. Saat 4kg
Berat Badan (kg) ….. Kg e-PPGBM Manuaba (2007)
Lahir : Berat badan lahir rendah, yaitu <
2,5kg atau antara 1,5-2,499kg

b. Diukur pada Berat badan balita normal jika

Sekarang ….. kg (dd/mm/yyyy) sesuai dengan kurva
: (berdasarkan KMS): pertumbuhan di KMS

Panjang badan lahir normal pada

laki-laki, yaitu > 46,1cm (apakah
ini sesuai dengan kriteria di e-
Sumber :
PPGBM)
Permenkes No.2
a. Saat panjang badan lahir rendah pada
Panjang Badan (cm) ….. cm e-PPGBM tahun 2020
Lahir : laki-laki, yaitu < 46,1cm
tentang standar
panjang badan lahir normal pada
antropometri anak
perempuan, yaitu > 45,4cm
panjang badan lahir rendah pada
perempuan, yaitu < 45,4cm

b. Diukur pada Panjang badan balita normal jika

Sekarang ….. cm (dd/mm/yyyy) sesuai dengan kurva
: (berdasarkan KMS): pertumbuhan di KMS

Ya, jika total penilaian APGAR

skor rendah (0-3) pada menit
pertama

Asfiksia (gangguan pernafasan) 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak ada data Elsimil Tidak, jika total penilaian APGAR
skor >3 pada menit pertama

Tidak ada data, jika penilaian

APGAR skor tidak tercatat

II . IDENTITAS ORANG TUA

Sesuai yang tertera dalam KTP
NIK Ayah PK21
(Konsul ke wali data/ditlaptik)
Umur Ayah (Tahun) :…………………… PK21 Sesuai dengan tanggal lahir
 Bekerja, jika memperoleh
penghasilan
Pekerjaan Ayah 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja PK21
Tidak bekerja, jika tidak
memperoleh penghasilan

Tidak sekolah, jika tidak pernah

menempuh pendidikan formal

Pendidikan rendah, jika

menamatkan pendidikan sampai
Menurut Snell
SMP atau sederajat
(2006) yang
Pendidikan Ayah 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi PK21
dikutip oleh Dinda
Pendidikan menengah, jika
Carissa (2015),
menamatkan pendidikan SMA
atau sederajat

Pendidikan tinggi, jika

menamatkan perguruan tinggi

Tinggi badan ayah Tinggi badan ayah - tinggi badan

ibu diisi setelah berkoordinasi
(cm) dengan tim teknis

Umur Ibu (Tahun) :…………………… PK21 Sesuai dengan tanggal lahir

Bekerja, jika memperoleh
penghasilan
Pekerjaan Ibu 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja PK21
Tidak bekerja, jika tidak
memperoleh penghasilan

Tidak sekolah, jika tidak pernah

menempuh pendidikan formal

Pendidikan rendah, jika

menamatkan pendidikan sampai
Menurut Snell
SMP atau sederajat
(2006) yang
Pendidikan Ibu 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi PK21
dikutip oleh Dinda
Pendidikan menengah, jika
Carissa (2015),
menamatkan pendidikan SMA
atau sederajat

Pendidikan tinggi, jika

menamatkan perguruan tinggi

PenghitunganTinggi badan ayah

dan atau tinggi badan ibu diisi
setelah berkoordinasi dengan tim
teknis dan tim pakar SpA. Tinggi
Potensi Genetik (TPG) adalah
perkiraan tinggi akhir (tinggi TPG
dewasa) anak yang dihitung
Tinggi badan ibu berdasarkan tinggi badan orang
(cm) tua.

TPG anak laki-laki = ((TB ibu ....................

(cm) + 13 cm) + TB ayah (cm))/2
± 8,5 cm
TPG anak perempuan = ((TB
ayah (cm) - 13 cm) + TB ibu
(cm))/2 ± 8,5 cm

III KARAKTERISTIK KELUARGA

Ya, Jika memenuhi salah satu
kriteria berikut: 1) TeregistrasiPerpres No. 72
dalam Elsimil dan e-PPGBM; 2) Tahun 2021
Melakukan pemeriksaan ke Tentang
puskesmas atau fasilitas Percepatan
Keluarga yang mendapatkan kesehatan lainnya; 3) Penurunan
a 1) Ya 2) Tidak
pendampingan gizi mendapatkan pendampingan oleh Stunting
tim pendamping keluarga/kader; kususnya
4) lainnya indikator terkait
Ibu Nifas/ Ibu
Tidak, Jika tidak memenuhi salah Menyusui
satu kriteria
 Ya, jika BABS
BABS/Open defecation adalah
suatu tindakan membuang
kotoran atau tinja di ladang, hutan,
Keluarga tidak buang air besar semak-semak, sungai, pantai atau
b 1) Ya 2) Tidak PK21
sembarangan area terbuka lainnya dan dibiarkan
menyebar mengontaminasi
lingkungan, tanah, udara dan air

Tidak, Jika tidak BABS

Ya, jika keluarga memiliki sumber

air minum layak dan memenuhi
salah satu kriteria berikut:
1) Air kemasan/ isi ulang
PK21
Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ 2) Ledang/ PAM
(Sumber air
c 1) Ya 2) Tidak 3) Sumur Bor PK21
air minum minum
4) Sumur Terlindung
utama)
Tidak, jika tidak keluarga tidak
memiliki salah satu sumber air
minum layak

1) Perokok 3)Tidak
d Paparan asap rokok 2) Perokok Pasif
Aktif keduanya

IV. SARANA DAN PRASARANA POSYANDU (TERSEDIANYA ALAT PENGUKURAN YANG BERFUNGSI)
Ya, jika tersedia dan atau
terkalibrasi
https://apki.or.id/c
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
ara-mengukur-
a Berat Badan 1) Ya 2) Tidak terkalibrasi
tinggi-dan-berat-
badan/
Timbangan berat badan berupa
timbangan digital maupun
timbangan jarum
Ya, jika tersedia dan atau
https://apki.or.id/c
terkalibrasi
ara-mengukur-
b Tinggi Badan/Panjang Badan 1) Ya 2) Tidak
tinggi-dan-berat-
Tidak, jika tidak tersedia dan atau
badan/
terkalibrasi
Ya, jika tersedia
https://siapnikah.o
Tidak, jika tidak
rg/calon-
Pengukuran lingkar lengan atas
c Lingkar Lengan Atas (LILA) 1) Ya 2) Tidak pengantin-sudah-
calon pengantin wanita dalam
idealkah-lila-dan-
satuan centimeter (cm) dengan
imt-kamu/
menggunakan pita LILA atau
meteran

Riwayat penyakit ditanyakan dan

diisikan langsung oleh TPK pada
V. RIWAYAT PENYAKIT saat mengisi kertas kerja dan
diperoleh dari hasil wawancara
dengan ibu
Ya, jika terdapat penyakit yang
diderita saat ini
Penyakit yang diderita saat ini 1) Ada 2) Tidak
Tidak, jika tidak terdapat penyakit
yang diderita saat ini
Jika saat ini menderita penyakit
Jika ada (pilihan jawaban bisa lebih dari
satu)
1) ISPA 4) Campak
5) Xerophthalamia (Gangguan akibat kekurangan vitamin
2) Diare
A pada mata)
3) Kecacingan 6) Lainnya

Ya, jika pernah mengidap penyakit

Pernah mengidap penyakit 1) Ya 2) Tidak
Tidak, jika tidak pernah mengidap
penyakit

Jika pernah menderita penyakit

Jika Ya (pilihan jawaban bisa lebih dari
satu)
3) Mencret Kronik (buang air besar dengan konsistensi
1) Panas
cair/ lembek > 4 kali dalam setahun
2) Kecacingan 4) Batuk Kronik
 Ya, jika lingkungan tempat tinggal
pernah/ sedang mengalami kasus
Lingkungan tempat tinggal penyakit
mengalami riwayat kasus 1) Ya 2) Tidak
penyakit Tidak, jika lingkungan tempat
tinggal tidak pernah/ tidak sedang
mengalami kasus penyakit

Jika lingkungan tempat tinggal

pernah/ sedang mengalami kasus
1) Malaria 2) Morbili (campak)
penyakit (pilihan jawaban bisa
Jika Ya lebih dari satu)
4) Gangguan Akibat Kekurangan
2) TBC
Yodium (GAKY)

PENILAIAN :
PERTUMBUHAN

1) Normal 3) Pendek Normal, jika -2 SD sd +3 SD

Pendek, jika -3 SD sd -2 SD
- Z score (TB/U) e-PPGBM
Sangat pendek, jika < -3 SD
2) Sangat Pendek 4) Tinggi Tinggi, jika > +3 SD

Penilaian tren pertumbuhan anak

dengan membandingkan
pertambahan berat badan dalam 2
kali periodik penimbangan.
A.
Baik, apabila 2 kali periodik
penimbangan berat badan
PMK Nomor 2
meningkat dari garis pada grafik
Tahun 2020
- Tren pertumbuhan baik 1) Baik 2) Tidak Baik e-PPGBM KMS (3 kali datang, karena yang
tentang Standar
pertama tidak dilihat)
antropometri Anak
Tidak Baik, apabila berat badan
menurun, berat badan mendatar,
berat badan naik tetapi menjauhi
garis pada grafik KMS, atau berat
badan meningkat melewati garis
pada grafik KMS

KKA ditanyakan dan diisi oleh

TPK
MILESTONE PERKEMBANGAN (Kartu Kembang Anak)
1. Sosial Emosional
a. Menolong diri sendiri (MD) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
Diisi dengan aspek
b. Tingkah laku sosial (TS) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai perkembangan anak menurut
usianya, dengan cara memilih
2. Bahasa jawaban "sesuai" atau "tidak
a. Komunikasi Pasif (KP) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai sesuai"
B.
b. Komunikasi Aktif (KA) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai sesuai, jika berada diatas garis
merah
3. Kecerdasan (KC) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
4. Fisikal/Gerakan tidak sesuai, jika berada atau
dibawah garis merah
a. Gerakan Kasar (GP) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai
b. Gerakan Halus (GH) 1) Sesuai 2) Tidak Sesuai

Faktor Risiko lain, tuliskan :

(diisi dengan faktor risiko berdasarkan data)
C. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
VI. FAKTOR - FAKTOR YANG BERPENGARUH
Selama enam bulan
terakhir, pengasuhan
a. dilakukan bersama 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak berlaku PK21
antara suami dan
isteri

b. Status Orang Tua 1) Kawin 2( Cerai Hidup 3) Cerai Mati PK21

 Layak, jika memiliki jamban
Keadaan sanitasi dengan septic tank, jamban
lingkungan umum atau bersama
c. (termasuk 1) Layak 2) Tidak layak PK21 PK21
kepemilikan jamban Tidak layak jika tidak memiliki
sehat) jamban dengan septic tank,
jamban umum atau bersama

Ya, jika anak mengalami reaksi

negatif akibat sulit mencerna
makanan dan minuman tertentu
Faktor gangguan (susu dan produk susu)
d. makan (intoleransi 1) Ya 2) Tidak
makanan) Tidak, jika anak tidak mengalami
reaksi negatif akibat sulit
mencerna makanan dan minuman
tertentu (susu dan produk susu)

Ya, jika orang tua tidak mampu

memenuhi kebutuhan makanan
Selama tiga bulan yang bergizi seimbang sesuai isi
terakhir sulit piringku pada anaknya
e. 1) Ya 2) Tidak
memenuhi Tidak, jika orang tua mampu
kebutuhan makanan memenuhi kebutuhan makanan
yang bergizi seimbang sesuai isi
piringku pada anaknya

Tidak pernah, jika anak sama

sekali tidak pernah mengunjungi
posyandu minimal 6 bulan terakhir

Frekwensi Jarang, jika tidak rutin melakukan

g. kunjungan ke 1) Tidak Pernah 2) Jarang 3) Rutin e-PPGBM kunjungan ke poyandu setiap
posyandu bulan

Rutin, jika selalu melakukan

kunjungan ke poyandu setiap
bulan

Ya, jika bayi 0-5 bulan 29 hari

diberi ASI saja tanpa makanan
atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan
recall 24 jam
ASI - Ekslusif 1) Ya 2) Tidak e-PPGBM e-PPGBM
h. Tidak, jika bayi 0-5 bulan 29 hari
tidak diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam

Diisi dengan jangka waktu

Lama menyusui …………. bulan
pemberian ASI
Makanan Pendamping ASI

Rekomendasi
Ya, jika tiap kali memberikan
WHO (Protein
MPASI dalam sehari
Protein hewani untuk anak-anak :
mengandung protein hewani
daging, ikan,
(ayam, ikan, telur, 1) Ya 2) Tidak
unggas, telur
daging) 3 kali sehari Tidak, jika tiap kali memberikan
dimakan setiap
MPASI dalam sehari tidak
hari atau sesering
mengandung protein hewani
mungkin)

UKK Nutrisi dan

Ya, jika MPASI diberikan pada
Penyakit
saat ASI eksklusif tidak dapat lagi
Metabolik - IDAI
memenuhi kecukupan tumbuh
(waktu ideal
kembang anak, bervariasi rata-
memulai MPASI
rata diberikan pada umur 6 bulan
i. Tepat Waktu 1) Ya 2) Tidak bervariasi karena
kecepatan
Tidak, jika MPASI tidak diberikan
perkembangan
pada saat ASI eksklusif tidak
bayi berbeda-
dapat lagi memenuhi kecukupan
beda rata-rata
tumbuh kembang anak
sekitar 6 bulan)
i.

Ya, jika MPASI yang diberikan

mengandung cukup energi,
protein, lemak, karbohidrat dan
mikronutrien sesuai dengan
UKK Nutrisi dan
usianya
Penyakit
Adekuat 1) Ya 2) Tidak
Metabolik - IDAI
Tidak, jika MPASI yang diberikan
(2018)
tidak mengandung cukup energi,
protein, lemak, karbohidrat dan
mikronutrien sesuai dengan
usianya

Lengkap, jika imunisasi dasar

diberikan pada bayi sebelum
berusia 1 tahun. Terdiri dari:
a) Hepatitis B; b) Polio Myelitis;
c) Tuberkolosis; d) Difteri; e)
Pertusis; f) Tetanus; g)
Pneumonia; h) Meningitis yang Permenkes
Status Imunisasi disebabkan oleh Hemophilus Nomor 12 tahun
j. 1) Lengkap 2) Tidak Lengkap 3) Tidak Pernah e-PPGBM Influenza tipe B (HIb dan campak) 2017 tentang
dasar penyelenggaraan
Tidak lengkap, jika ada salah satu imunisasi
atau lebih imunisasi dasar yang
tidak diberikan/ tidak didapatkan

Tidak pernah, jika sama sekali

tidak mendapatkan imunisasi
dasar

Kontinyu, jika minum kapsul

vitamin A setiap bulan Februari
Konsistensi minum dan Agustus (sesuai dengan
k. 1) Kontinyu 2) Tidak Pernah e-PPGBM program pemerintah) Promkes Kemkes
kapsul Vitamin A
Tidak pernah, jika tidak pernah
minum kapsul vitamin A

Ya, jika menggunakan salah satu

metode kontrasepsi modern (Pil,
Suntik, Kondom, Sterilisasi Pria
Ibu menjadi peserta dan Wanita, Asi Ekslusif)
l. 1) Ya 2) Tidak SIGA
KB
Tidak, jika tidak menggunakan
salah satu metode kontrasepsi
modern

Pengetahuan Orang Tua tentang Gizi :

- Pemahaman manfaat KMS
Tahu, jika orang tua mampu
menyebutkan salah satu manfaat
KMS:
1) Memantau pertumbuhan dan
perkembangan anak
2) Memberikan stimulasi yang
tepat sesuai dengan usia anak
3) Memantau pemberian ASI
ekslusif
4) Memantau pemberian
imunisasi dasar lengkap
5) Mengetahui tips dasar
merawat anak
6) Mengetahui tanda bahaya
1) Tahu 2) Tidak Tahu
pada anak baru lahir
7) Mengetahui cara pembuatan
MPASI
8) Melindungi anak dari
kekerasan fisik, psikis dan
kejahatan seksual
9) Perawatan anak sakit
10) Kesiap siagaan dalam
bencana
11) Perawatan anak dengan
disabilitas
tidak tahu, jika orang tua tidak
mampu menyebutkan salah satu
manfaat KMS

m.
 Tahu, jika orang tua dapat
menyebutkan manfaat
penimbangan berat badan dan
pengukuran panjang/tinggi badan
di posyandu, antara lain:
- Pemahaman manfaat penimbangan berat 1) Mengetahui kecukupan gizi
m. badan dan pengukuran panjang/tinggi 1) Tahu 2) Tidak Tahu balita
badan di posyandu 2) Mengetahui gangguan
pertumbuhan pada balita

Tidak tahu, jika orang tua tidak

dapat menyebutkan salah satu
diatas

Tahu, jika orang tua memahami

minimal salah satu dari: definisi
stunting, faktor penyebab stunting
dan cara mencegah stunting
- Pemahaman tentang stunting 1) Tahu 2) Tidak Tahu
Tidak tahu jika, orang tua tidak
memahami minimal salah satu
dari: definisi stunting, faktor
penyebab stunting dan cara
mencegah stunting

tahu, jika mengetahui makanan

gizi seimbang terdiri dari
kombinasi 35% karbohidrat%
30% protein hewani , sayur dan
Permenkes
buah 25%, kacang dan olahannya
Nomor 14 Tahun
10% (anak 6-23 bulan); Untuk
- Pengetahuan tentang gizi seimbang, 2014 tentang
anak usia 2-5 tahun terdiri dari
1) Tahu 2) Tidak Tahu pedoman gizi
beragam dan aman 35% karbohidrat, 35% protein
seimbang dan
hewani dan 30% sayur dan buah
program isi
piringku
Tidak, jika tidak mengetahui
makanan gizi seimbang (tidak
mengetahui isi piringku sesuai
usia 6-23 bulan dan 2-5 tahun)

Ya, jika terpantau berat badan

balita kurang maka dirujuk oleh
dokter puskesmas ke dokter
n. Dirujuk ke RSUD 1) Ya 2) Tidak spesialis anak di RSUD agar bisa
dilakukan diagnosis penyebabnya

Tidak, jika tidak dirujuk ke RSUD

Ya, jika terpantau berat badan

balita kurang maka keluarga/
unsur masyarakat membawa
o. Datang ke RSUD 1) Ya 2) Tidak balita ke RSUD agar bisa
dilakukan diagnosis penyebabnya

Tidak, jika tidak datang ke RSUD

Ya, jika PKMK diberikan atas

rekomendasi dari dokter spesialis
Mendapat Pangan Keperluan Medis anak
p. Khusus (PKMK) (atas indikasi dan 1) Ya 2) Tidak
berdasarkan hasil audit SpA) Tidak jika PKMK tidak diberikan
atas rekomendasi dari dokter
spesialis anak
Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim
VIII. HASIL AUDIT teknis (Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi
puskesmas, kepala RSUD, kepala unit yang

: 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan);
4) Berat badan lahir rendah; 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7)
Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi badan ibu; 10) keluarga tidak
mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak
Identifika Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai
1 memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang
dan menyimpulkan status risiko dari kasus
si Risiko menderita penyakit (ISPA, Diare, Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik,
batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit (Malaria, Morbili,
TBC, GAKY); 16) Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya, ....
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko

Rencana Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang

2 Tatalaksa : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang
na diaudit
 Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
:………………………………………………………………………………………………………………
3 Evaluasi ….
setiap bulan dengan melingkari angka 1-17 pada
setiap bulan

: 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan);
4) Berat badan lahir rendah; 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7)
Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi badan ibu; 10) keluarga tidak
mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
Bulan 1 memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang setiap bulan dengan melingkari angka 1-17 pada
menderita penyakit (ISPA, Diare, Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik, setiap bulan
batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit (Malaria, Morbili,
TBC, GAKY); 16) Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya, ....
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko

: 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan);
4) Berat badan lahir rendah; 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7)
Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi badan ibu; 10) keluarga tidak
mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
Bulan 2 memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang setiap bulan dengan melingkari angka 1-17 pada
menderita penyakit (ISPA, Diare, Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik, setiap bulan
batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit (Malaria, Morbili,
TBC, GAKY); 16) Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya, ....
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko

: 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan);
4) Berat badan lahir rendah; 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7)
dst Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi badan ibu; 10) keluarga tidak
sampai mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko
dengan memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang setiap bulan dengan melingkari angka 1-17 pada
kasus menderita penyakit (ISPA, Diare, Campak, Kecacingan, Xerophthalamia, Panas, Mencret kronik, setiap bulan
teratasi batuk kronik); 15) Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit (Malaria, Morbili,
TBC, GAKY); 16) Plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi tidak tepat; 17) Lainnya, ....
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko

Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu

dilakukan oleh TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan
Keterang
:……………………………………………………………………………………………………………… hasil audit dan/ atau mengisi catatan keterangan
4 an …. lainnya yang diperlukan (termasuk rekomendasi bagi
lainnya TPPS Kabupaten/Kota untuk perbaikan
berkelanjutan)
Martapura,
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting

........................... ...................................................