FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU MENYUSUI/NIFAS

Sumber
Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Data
Domisili kasus audit yang
Kabupaten/Kota : BANJAR berada di wilayah kerja
kabupaten/kota
Nomor Urut Kasus Urutan kasus yang diaudit
: berdasarkan kesepakatan
Audit tim audit
Domisili kasus audit yang
Puskesmas : berada di wilayah kerja
puskesmas
Domisili kasus audit yang
Kecamatan : berada di wilayah
kecamatan
Domisili kasus audit yang
Desa : berada di wilayah desa
tertentu
Tanggal pengisian dan
penandatanganan kertas
Tanggal Audit :
kerja audit oleh pakar
kepada tim teknis

I. IDENTITAS KASUS
Sesuai yang tertera dalam
NIK :……………………………… KTP (Konsul ke wali
data/ditlaptik)
Sesuai dengan tanggal
Umur (Tahun) :……………………………… lahir

Bekerja, jika memperoleh

penghasilan
Pekerjaan 1) Bekerja 2) Tidak Bekerja
Tidak bekerja, jika tidak
memperoleh penghasilan

Tidak sekolah, jika tidak

pernah menempuh
pendidikan formal

Pendidikan rendah, jika

menamatkan pendidikan Menurut Snell
sampai SMP (2006) yang
Pendidikan 1) Tidak Sekolah 2) Rendah 3) Menengah 4) Tinggi dikutip oleh
Pendidikan menengah, Dinda Carissa
jika menamatkan (2015),
pendidikan SMA

Pendidikan tinggi, jika

menamatkan perguruan
tinggi

Tinggi Badan
:………………………………
Ibu(cm)

Tinggi Badan Ayah

:………………………………
(cm)
Ya, jika menyusui dan
atau mencampur dengan
Saat ini ibu selain ASI
1) Ya 2) Tidak Elsimil
menyusui
Tidak, jika tidak
membertikan ASI

Jika tidak, tuliskan alasannya…................

Anak Ke- Elsimil/

:……………………………… ePPGBM
Urutan kelahiran
(Tuliskan)
Ya, jika menggunakan
salah satu metode
kontrasepsi modern (Pil,
Suntik, Kondom,
Menggunakan KB Sterilisasi Pria dan
1) Ya 2) Tidak Elsimil Wanita, Asi Ekslusif)
pasca persalinan
Tidak, jika tidak
menggunakan salah satu
metode kontrasepsi
modern

Tempat persalinan
Faskes : Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) dan
Jejaring atau Fasilitas
1) Faskes 2) Non Faskes ePPGBM Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKTRL)

Non Faskes : selain di

FKTP dan FKTRL

Penolong
1) Nakes 2) Non Nakes ePPGBM
persalinan

Ada, jika mengalami

kelainan-kelainan yang
Penyulit terjadi pada saat
1) Ada 2) Tidak ada ePPGBM persalinan, seperti: kala II Bobak (2005)
persalinan lama, kelainan presentasi,
pendarahan post partum,
dan bedah sesar

Jika ada, sebutkan

II KARAKTERISTIK KELUARGA

Ya, jika mengonsumsi

makanan gizi seimbang
terdiri dari kombinasi 50%
buah dan sayur serta 50% Permenkes
karbohidrat dan protein Nomor 14
dengan pembagian 1/3 Tahun 2014
lauk pauk dan 2/3 tentang
a Konsumsi gizi seimbang 1) Ya 2) Tidak karbohidrat dalam 24 jam pedoman gizi
terakhir seimbang dan
program isi
Tidak, jika tidak piringku
mengonsumsi makanan
gizi seimbang dalam 24
jam terakhir

b Paparan asap rokok
Keluarga tidak buang air besar
c 1) Ya, BABS
sembarangan
2) Perokok
1) Perokok Aktif 3) Tidak keduanya
Pasif
Ya, jika BABS
BABS/Open defecation
adalah suatu tindakan
membuang kotoran atau
tinja di ladang, hutan,
semak-semak, sungai,
pantai atau area terbuka
2) Tidak BABS
lainnya dan dibiarkan
menyebar
mengontaminasi
lingkungan, tanah, udara
dan air

Tidak, Jika tidak BABS

Ya, jika keluarga memiliki

sumber air minum layak
dan memenuhi salah satu
kriteria berikut:
1) Air kemasan/ isi ulang
Keluarga memiliki akses sumber 2) Ledang/ PAM
d 1) Ya 2) Tidak
air bersih/ air minum 3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung

Tidak, jika tidak keluarga

tidak memiliki salah satu
sumber air minum layak

III. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH

Pengetahuan Orang Tua :
 Tahu, jika orang tua
mampu menyebutkan
salah satu manfaat KMS:
1) Memantau
pertumbuhan dan
perkembangan anak
2) Memberikan stimulasi
yang tepat sesuai dengan
usia anak
3) Memantau pemberian
ASI ekslusif
4) Memantau pemberian
imunisasi dasar lengkap
- Pemahaman manfaat Kartu 5) Mengetahui tips dasar
1) Tahu 2) Tidak Tahu merawat anak
Menuju Sehat (KMS) 6) Mengetahui tanda
bahaya pada anak baru
lahir
7) Mengetahui cara
pembuatan MPASI
8) Melindungi anak dari
kekerasan fisik, psikis dan
kejahatan seksual
9) Perawatan anak sakit
10) Kesiap siagaan
dalam bencana
11) Perawatan anak
dengan disabilitas

g.
Tahu, jika orang tua dapat
menyebutkan manfaat
penimbangan berat badan
dan pengukuran
panjang/tinggi badan di
- Pemahaman manfaat posyandu, antara lain:
penimbangan berat badan dan 1) Mengetahui
1) Tahu 2) Tidak Tahu
pengukuran panjang/tinggi kecukupan gizi balita
2) Mengetahui gangguan
badan di posyandu pertumbuhan pada balita

Tidak tahu, jika orang tua

tidak dapat menyebutkan
salah satu diatas

Tahu, jika orang tua

memahami minimal salah
satu dari: definisi stunting,
faktor penyebab stunting
dan cara mencegah
stunting
- Pemahaman tentang stunting 1) Tahu 2) Tidak Tahu
Tidak tahu jika, orang tua
tidak memahami minimal
salah satu dari: definisi
stunting, faktor penyebab
stunting dan cara
mencegah stunting
Ya, jika hadir dalam
Mengikuti kelas pengasuhan pertemuan BKB
h. 1) Ya 2) Tidak
Bina Keluarga Balita (BKB) Tidak, jika tidak hadir
dalam pertemuan BKB

Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian

dari tim teknis (Kepala Puskesmas,
IV. HASIL AUDIT dokter/bidan/tenaga gizi puskesmas, kepala
RSUD, kepala unit yang mengoordinasikan
rekam medis)

: 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui; 5)
anak lebih dari 3; 6) tidak menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang
Identifikas seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang rendah tentang KMS dan stunting; 11) anak tidak
1 sesuai dan menyimpulkan status risiko dari
i Risiko dibawa ke kelas pengasuhan BKB; 12) lainnya, ........ kasus
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Rencana Tim pakar mengidentifikasi rencana
2 Tatalaksa : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst tatalaksana yang dibutuhkan untuk
na mengurangi risiko kasus yang diaudit
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi
3 Evaluasi :…………………………………………………………………………………………………………………. risiko setiap bulan dengan melingkari angka
1-12 pada setiap bulan
: 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui; 5)
anak lebih dari 3; 6) tidak menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi Tim pakar memberikan penilaian identifikasi
Bulan 1 seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang rendah tentang KMS dan stunting; 11) anak tidak risiko setiap bulan dengan melingkari angka
dibawa ke kelas pengasuhan BKB; 12) lainnya, ........ 1-12 pada setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
 : 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui; 5)
anak lebih dari 3; 6) tidak menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi Tim pakar memberikan penilaian identifikasi
Bulan 2 seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang rendah tentang KMS dan stunting; 11) anak tidak risiko setiap bulan dengan melingkari angka
dibawa ke kelas pengasuhan BKB; 12) lainnya, ........ 1-12 pada setiap bulan
kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penjelasan yang
perlu dilakukan oleh TPK dan/ atau tim
Keteranga teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau
4 :………………………………………………………………………………………………………………….
n lainnya mengisi catatan keterangan lainnya yang
diperlukan (termasuk rekomendasi bagi
TPPS Kabupaten/Kota untuk perbaikan
Martapura,
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting

……………………… ………………………