FORMAT PENILAIAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

Nama Peserta Uji :

NIP :
Jabatan Funsional :
Asal Instansi/ Unit Kerja :
DOKUMEN
LEVEL TARGET HASIL VERIFIKASI DOKUMEN
JENIS YANG
NO NAMA KOMPTENSI/ BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL KOMPE
KOMPETENSI BUKTI MEMADAI VALID ASLI TERKINI MEMENUHI 4
TENESI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KRITERIA
11
I UNSUR UTAMA
A Jabatan Yang Sedang Dipangku

1 8 8

2 8 8

10

B Jabatan Yang Akan Dipangku

 1

Jumlah 16 16

NILAI UNSUR UTAMA 80.00

II UNSUR TAMBAHAN
Lembaga yg mengeluarkan Penilaian
A Sertifikat Pelatihan Thn Perolehan ∑ Jam Pelatihan (Internasional/Nasional/Propinsi/ (Relevan/Tidak Nilai
Kabupaten/Kota) Relevan)
1 Nasional Tidak Relevan
2 Nasional Tidak Relevan
3 Provinsi Tidak Relevan
B Karya pengembangan profesi Internasional Relevan 0
C Penghargaan Provinsi Relevan 0
Jumlah 0
NILAI UNSUR TAMBAHAN 0.00
NILAI AKHIR 80.00

KESIMPULAN LULUS

Waibakul,
Penguji Jabatan Fungsional Perawat

…………………………………………………
Nip.
 FORMAT PENILAIAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUN

Nama Peserta Uji : M. M , S. Kep Ns

NIP : 1977.................
Jabatan Funsional : Perawat Ahli Pertama
Asal Instansi/ Unit Kerja : RSUD

NO NAMA KOMPTENSI/ BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL

1 2 3
I UNSUR UTAMA
A Jabatan Yang Sedang Dipangku
1 Pengkajian lanjutan
2 Diagnosa Keperawatan
3 Menyusun rencana Intervensi

4 Dukungan spiritual

Pemberian Elektrolit (tindakan spesifik area medikal bedah )

5
Dan AGD
6 Edukasi/pendidikana esehatan

7 Prioritas Diagnosa

8 Penetapan Tujuan

B Jabatan Yang Akan Dipangku

1 Supervisi klinik

2 Mentorship Preceptotr

Jumlah

NILAI UNSUR UTAMA

II UNSUR TAMBAHAN

A Sertifikat Pelatihan Thn Perolehan

1 Pelatihan ICU 2021
2
3
B Karya pengembangan profesi
C Penghargaan
Jumlah
NILAI UNSUR TAMBAHAN
NILAI AKHIR

KESIMPULAN

Waibakul, 11/08/2022
Penguji Jabatan Fungsional Per

Agustinus Ara, S. Kep. Ns. M.K

Nip. 19730830 199803 1004
MPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

DOKUMEN
LEVEL TARGET HASIL VERIFIKASI DOKUMEN
JENIS YANG
KOMPE
KOMPETENSI BUKTI MEMADAI VALID ASLI TERKINI MEMENUHI 4
TENESI
4 5 6 7 8 9 10 KRITERIA
11

Logbook 10 10 10 10 10 10
Logbook 10 10 10 10 10 10
Logbook 10 10 10 10 10 10

Logbook 10 10 10 10 10 10

Logbook 10 10 10 10 10 10

Logbook 10 10 10 10 10 10

Logbook 10 10 10 10 10 10

Logbook 10 10 10 10 10 10

Logbook

Laporan 10 10 10 8 10 10

Laporan 10 10 10 10 10 10

100 100

80.00

Lembaga yg mengeluarkan Penilaian

∑ Jam Pelatihan (Internasional/Nasional/Propinsi/ (Relevan/Tidak Nilai
Kabupaten/Kota) Relevan)
360 J Nasional Relevan 30
Nasional Tidak Relevan
Provinsi Tidak Relevan
Internasional Relevan 0
 Provinsi Relevan 0
30
6.00
86.00

LULUS

Waibakul, 11/08/2022
uji Jabatan Fungsional Perawat

stinus Ara, S. Kep. Ns. M.Kes

p. 19730830 199803 1004
 FORMAT PENILAIAN UJI KOMPETENSI JABATAN FU

Nama Peserta Uji : Fransiska H.D.Soge, S.ST

NIP : 1978.................
Jabatan Funsional : Bidan Ahli Pertama
Asal Instansi/ Unit Kerja : Puskesmas Lamaau

NO NAMA KOMPTENSI/ BUTIR KEGIATAN

1 2
I UNSUR UTAMA
A Jabatan Yang Sedang Dipangku
1 Pengkajian bumil Fisiologis
2 Menyusunrencana Askeb bumil fisiologis
3 memberiakn Askeb pada bumil fisiologis
4 Melakukan Pengkajian pada Bufas Fisiologis
Melakukan KIE ttg Kes ibu & anak pada individu /keluarga sesusi
5
kebutuhan
6 Melakukan Askeb pada Bufas Fisiologis

7 Melakukan Askeb Neonatak hr ke3 -7 Pasca salin (KN2)

8 Melakukan Askeb Neonatal hr ke-8 - 28 Pasca salin(KN3)

9 Memfasilitasi Konseling Kesehatan reproduksi

10 Memfasilitasi Konseling Keluarga Berencana (KB)

MelakukanscreeningPencegahan Penularan HIV, Sifilis,Hepatitis
11
B,dari ibu ke anak (PPIA)
Jabatan Yang Akan Dipangku

1 Melakukan Pemasangan dan Pelerpasan KB IUD/AKDR

2 Melakukan Pemasangan dan Pelerpasan KB AKBK (Implan)

Jumlah

NILAI UNSUR UTAMA

II UNSUR TAMBAHAN

A Sertifikat Pelatihan

1 Pelatihan TOT Midwifery Updating

 2
3
B Karya pengembangan profesi
C Penghargaan
Jumlah
NILAI UNSUR TAMBAHAN
NILAI AKHIR

KESIMPULAN
FORMAT PENILAIAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

LEVEL TARGET HASIL VERIFIKASI DOKUMEN

JENIS
DEFENISI OPERASIONAL KOMPE
KOMPETENSI BUKTI MEMADAI VALID
TENESI
3 4 5 6 7 8

Logbook 10 10 10
Logbook 10 10 10
Logbook 10 10 10
Logbook 10 10 10

Logbook 10 10 10

Logbook 10 10 10

Logbook 5 5 5

Logbook 5 5 5

Logbook 5 5 5

Logbook 10 10 10

Logbook 5 5 5

Logbook

Laporan 5 5 5

Laporan 5 5 5

100

Lembaga yg mengeluarkan
Thn Perolehan ∑ Jam Pelatihan (Internasional/Nasional/Propinsi/
Kabupaten/Kota)
2021 360 J Nasional
 Nasional
Provinsi
Internasional
Provinsi

Waibakul, 11/08/2022
Penguji Jabatan Fungsional Perawat

Agustinus Ara, S. Kep. Ns. M.Kes

Nip. 19730830 199803 1004
 DOKUMEN
SIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG
ASLI TERKINI MEMENUHI 4
9 10 KRITERIA
11

10 10 10
10 10 10
10 10 10
10 10 10

10 10 10

10 10 10

5 5 5

5 5 5

5 5 5

10 10 10

5 5 5

5 5 5

5 5 5

100

80.00

Penilaian
(Relevan/Tidak Nilai
Relevan)
Relevan 30
Tidak Relevan
Tidak Relevan
Relevan 0
Relevan 0
30
6.00
86.00

LULUS