PTT-PK

FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2021 PEGAWAI TIDAK TETAP DENGAN PERJANJIAN
KERJA

UNIT KERJA UPT RSUD SUMBERGLAGAH PAS

FOTO
NAMA
NI PTT-PK Masa Kerja :
JABATAN Periode Penilaian : TAHUN 2021

TARGET CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN *
PENILAIAN
Kuantitas Satuan Kuantitas Satuan
1. #DIV/0!
2. #DIV/0!
3. #DIV/0!
4. #DIV/0!
5. #DIV/0!
6. #DIV/0!
7. #DIV/0!
Nilai Rincian Pekerjaan #DIV/0!
No. TUGAS TAMBAHAN*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA #DIV/0!
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN
BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 25% 0
2 Kedisiplinan(2) 25% 0
3 Orientasi Pelayanan(3) 20% 0
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 20% 0
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja(5) 10% 0
TOTAL NILAI 100% 0

CATATAN ATASAN LANGSUNG

Kepala Seksi Pelayanan Medis

dr. Lucky Murniasih F. I. M. 

NIP. 19790826 201410 2 001

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

PTT-PK yang bersangkutan Mojokerto, 10 Desember 2021

DIREKTUR
RSUD SUMBERGLAGAH
....................................................   
NIPTT-PK ..............................................   
drg. SHINTA SAWITRI, M.Kes.
Pembina
NIP. 19660202 199303 2 005
Jika total nilai capaian kinerja < 70%
NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan

*)
Rincian Pekerjaan diisi sesuai dengan detail tugas dan pekerjaan yang harus diselesaikan.
KURANG
0-55
tidak tepat waktu dan kurang
sesuai dengan capaian
*)
Penilaian Tugas Tambahan
1-2 kegiatan, dinilai 1 poin
3-4 kegiatan, dinilai 2 poin
≥ 5 kegiatan, dinilai 3 poin
1 (Kemampuan bertindak secara konsisten, transparan serta jujur dalam segala situasi dan kondisi sesuai dengan norma dan etika yang
KURANG
0-55
Seringkali tidak peduli dengan
kondisi sekitar
2
KURANG
0-55
keterlambatan lebih dari 15 x
dalam sebulan
Pernah tidak masuk kerja tanpa tidak masuk tanpa keterangan
keterangan maksimal 1 kali dalam satu bulan
seringkali tidak ada di tempat
pada saat jam kerja
3 (Kemampuan untuk peduli, memahami, mengantisipasi kebutuhan pelanggan baik eksternal maupun internal dalam memberikan
layanan agar tercapai kepuasan pelanggan sehingga mampu membangun dan menjaga loyalitas pelanggan)
KURANG
0-55
Tidak memahami kebutuhan
eksternal dan internal pelanggan
dalam pelayanan
PETUNJUK PENILAIAN
PENILAIAN RINCIAN PEKERJAAN (CAPAIAN/TARGET)
CUKUP BAIK SANGAT BAIK
56-70 71-90 90-100
tidak tepat waktu, namun sesuai lebih cepat dari target waktu,
tepat waktu sesuai capaian
capaian dan melebihi capaian
INTEGRITAS
berlaku di lingkungan kerja)
CUKUP BAIK SANGAT BAIK
56-70 71-90 90-100
mampu menerapkan norma bertindak berdasarkan nilai
walaupun sebatas pada dirinya bertindak sesuai dengan norma meskipun sulit untuk dilakukan
sendiri akan tetapi masih perlu dan etika yang berlaku dan mampu memberikan teladan
ada bimbingan etika bagi orang lain
KEDISIPLINAN
(Kemampuan untuk mematuhi peraturan yang berlaku dikantor)
CUKUP BAIK SANGAT BAIK
56-70 71-90 90-100
keterlambatan lebih dari 5x keterlambatan dibawah 5x /
tidak pernah datang terlambat
/bulan dan dibawah 15 x / bulan bulan
selalu ada di tempat pada saat
jam kerja dan selalu
selalu ada di tempat pada saat
menyampaikan ijin jika akan
jam kerja
meninggalkan tempat pada saat
jam kerja
selalu ada di tempat pada saat tidak pernah tidak masuk tanpa tidak pernah tidak masuk tanpa
jam kerja keterangan keterangan
ORIENTASI PELAYANAN
CUKUP BAIK SANGAT BAIK
56-70 71-90 90-100
Mengidentifikasi kebutuhan
Mengembangkan pelayanan
pelanggan baik internal maupun
Memberikan pelayanan sesuai terhadap pelanggan dengan
eksternal, mengatasi
dengan ketentuan dan lingkup menggunakan perpektif
permasalahan pelanggan dan
pekerjaannya didalam pelanggan baik melalui perbaikan
mengambil langkah-langkah
menangani keluhan pelanggan proses pelayanan maupun
untuk memenuhi kebutuhan
baik eksternal maupun internal tindakan lainnya untuk
pelanggan sesuai dengan
tercapainya kepuasan pelanggan
kebutuhan organisasi
 KERJASAMA DAN KOORDINASI
4
(kemampuan untuk melibatkan diri bekerja dalam kelompok baik di dalam unit kerja maupun diluar unit kerja)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

dapat bekerja secara aktif dengan

dapat bekerja dalam tim didalam tim dalam unit kerjanya, tetapi dapat bekerja secara aktif pada
bekerja secara individu unit kerjanya saja meskipun tidak jika bekerja dalam tim diluar unit tim baik didalam unit kerjanya
berperan secara aktif kerjanya tidak dapat berperan maupun di luar unit kerjanya
secara aktif

PEMANFAATAN ALAT KERJA DAN MEDIA KERJA

5
( Kemampuan untuk menggunakan alat dan media sebagai penunjang pekerjaan)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

Mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peralatan

mampu menggunakan peralatan
dan media disekitar sebagai dan media disekitar sebagai
dan media disekitar sebagai
penunjang pekerjaan dengan penunjang pekerjaan secara
penunjang pekerjaan
baik mandiri

tidak mampu menggunakan

peralatan dan media disekitar
untuk menunjang pekerjaan
memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tentang
memiliki pengetahuan tentang
media dan alat kerja yang media dan alat kerja yang cukup
media dan alat kerja yang cukup
terbatas namun masih baik dan mampu mengatasi
baik yang dapat diterapkan pada
membutuhkan bantuan dari masalah yang terjadi pada alat
dirinya saja
rekan kerja yang lainnya kerja di unit kerjanya

CATATAN ATASAN LANGSUNG

diisi oleh atasan langsung PTT-PK yang dinilai minimal eselon IV, mengenai :
- prestasi yang pernah diraih pada saat bekerja
- catatan permasalahan yang pernah ditimbulkan