KERTAS KERJA AUDIT KASUS STUNTING CALON PENGANTIN WANITA

Cara Pengisian Kertas Kerja: 1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia 2. Pada pertanyaan/ pernyataan yang tidak terdapat pilihan jawaban, silahkan mengisikan jawaban berupa angka/ kata/ kalimat disesuaikan dengan pertanyaan/ pernyataan 3. Untuk data yang harus disinkronisasikan melalui e-PPGBM, Elsimil, PK21 dan SIGA dapat diisi menyusul, kemudian koordinasi kertas kerja dengan tim teknis
Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO
Kabupaten/ Kota :………..:……….. Domisili kasus audit yang berada di
wilayah kerja kabupaten/kota

Nomor Urut Kasus Audit Urutan kasus yang diaudit berdasarkan

kesepakatan tim audit

Puskesmas :………..:……….. Domisili kasus audit yang berada di

wilayah kerja puskesmas
Kecamatan :………..:……….. Domisili kasus audit yang berada di
wilayah kecamatan
Desa Domisili kasus audit yang berada di
wilayah desa tertentu
Tanggal Audit :………..:……….. Tanggal pengisian dan
penandatanganan kertas kerja audit
oleh pakar kepada tim teknis

I. IDENTITAS CALON PENGANTIN WANITA

NIK :………..:……….. Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul
ke wali data/ditlaptik)
Pekerjaan 1) Mahasiswa 2) Bekerja 3) Tidak Bekerja
Umur (Tahun) :………..:……….. elsimil

II. STATUS GIZI CALON PENGANTIN WANITA

a. Berat Badan (kg) :…............. Berat badan adalah suatu ukuran yang (Husain, et al, 2015).
b. Tinggi Badan (cm) :…............. diperlukan
Tinggi badan untuk sebuah pengukuran
didefinisikan sebagai hasil Menurut Snell (2006)
pengukuran maksimum panjang tulang- yang dikutip oleh Dinda
tulang tubuh yang membentuk poros Carissa (2015)
tubuh (The body axist), yang diukur dari
titik tertinggi kepala yang disebut vertex
(puncak kepala) ke titik terendah dari
tulang kalkaneus (tuberositas calcanei)
yang disebut heel.

c. IMT (Ideal > 18,4 1) Normal 2) Kurus 3) Gemuk elsimil kurus jika IMT ≤17 - 18,4
kg/m2) Normal jika IMT 18,5 - 25,0
Gemuk jika IMT 25,1 - ≥ 27

d. LILA (Ideal > 23,5 1) Normal 2) KEK elsimil Lingkar Lengan Atas (ukuran yang
cm) menggambarkan persediaan cadangan
lemak tubuh)
Normal jika LiLA ≥23,5
KEK jika LiLA < 23,5
e. Pemeriksaan Hb 1) Normal 2) Anemia elsimil Anemia terjadi ketika kadar protein
dalam sel darah merah atau yang
biasa disebut dengan hemaglobin
(Hb), bernilai kurang dari 12 mg/dL.
Normal jika Hb 12 - 16 mg/dL
Anemia jika Hb < 12 mg/dL
f. Hasil lab lainnya (jika ada), tuliskan…........

III. FAKTOR RISIKO CALON PENGANTIN WANITA

a. Paparan asap rokok 1) Perokok Aktif 2) Perokok Pasif 3) Tidak keduanya Perokok pasif adalah orang yang bukan Kemenkes RI (cek di
perokok tapi menghirup asap rokok riskesdas)
orang lain atau orang yang berada
dalam satu ruangan tertutup dengan
orang yang sedang merokok

b. Konsumsi makanan gizi seimbang 1) Ya 2) Tidak Perokok

Ya, aktif adalah orang
jika mengonsumsi yanggizi
makanan Permenkes Nomor 14
seimbang terdiri dari kombinasi 50% Tahun 2014 tentang
buah dan sayur serta 50% karbohidrat pedoman gizi seimbang
dan protein dengan pembagian 1/3 lauk dan program isi piringku
pauk dan 2/3 karbohidrat dalam 24 jam
terakhir
Tidak, jika tidak mengonsumsi makanan
gizi seimbang dalam 24 jam terakhir

c Perilaku buang air besar 1) Ya 2) Tidak Ya, jika BABS Murwati. 2012.Faktor
sembarangan (BABS) BABS/Open defecation adalah suatu Host dan Lingkungan
tindakan membuang kotoran atau tinja yang Mempengaruhi
di ladang, hutan, semak-semak, sungai, Perilaku
pantai atau area terbuka lainnya dan Buang Air Besar
dibiarkan menyebar mengontaminasi Sembarangan/(Open
lingkungan, tanah, udara dan air Defecation).Thesis
Tidak, Jika tidak BABS Universitas
Diponegoro. Tersedia
dalam
http://eprints.undip.ac.id/
42524/1/Bab_IIV.pdf.

d. Calon pengantin wanita yang 1) Ya 2) Tidak Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria Perpres No. 72 Tahun
mendapatkan pendampingan gizi dan berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil; 2) 2021 Tentang
kespro Melakukan pemeriksaan ke puskesmas Percepatan Penurunan
atau fasilitas kesehatan; 3) mengikuti Stunting kususnya
bimbingan calon pengantin; 4) lainnya indikator terkait calon
Tidak, Jika tidak memenuhi salah satu pengantin

e. Keluarga memiliki akses sumber air 1) Ya 2) Tidak Ya, jika keluarga memiliki sumber air
bersih/ air minum minum layak dan memenuhi salah satu
kriteria berikut:
1) Air kemasan/ isi ulang
2) Ledang/ PAM
3) Sumur Bor
4) Sumur Terlindung
Tidak, jika tidak keluarga tidak memiliki
salah satu sumber air minum layak

f Lainnya, tuliskan….............. (misalnya infeksi TORCH)

IV. SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS Puskesmas yang berlokasi di domisili

kasus audit
a Teredianya alat ukur berat badan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-
Tidak, jika tidak tersedia dan atau mengukur-tinggi-dan-
terkalibrasi berat-badan/

Pengukuran berat badan menggunakan

timbangan berat badan yang dinyatakan
dalam satuan kilogram (kg). Timbangan
berat badan berupa timbangan digital
maupun timbangan jarum

b Tersedianya alat ukur tinggi badan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-
Tidak, jika tidak tersedia dan atau mengukur-tinggi-dan-
terkalibrasi berat-badan/

Alat yang disebut dengan Pita Ukur

ataupun Stadiometer. Sementara itu
Stadiometer menjadi media pengukur
tinggi badan yang bisa mengukur tinggi
badan manusia dari ujung kepala hingga
kaki dalam satuan centimeter (cm)

c Tersedianya alat ukur Lingkar Lengan 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia https://siapnikah.org/calo
Atas (LILA) Tidak, jika tidak tersedia n-pengantin-sudah-
Pengukuran lingkar lengan atas calon idealkah-lila-dan-imt-
pengantin wanita dalam satuan kamu/
centimeter (cm) dengan menggunakan
pita LILA atau meteran

d Hb Meter 1) Ya 2) Tidak Ya, jika tersedia

Tidak, jika tidak tersedia

V. HASIL AUDIT Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala
1 Identifikasi Risiko : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai dan
2 Rencana : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan
Tatalaksana untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit
3 Evaluasi :…………………………………………………………………………………………………………………. Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
Bulan 1 : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
Bulan 2 : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
Bulan 3 : 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan
4 Keterangan lainnya :…………………………………………………………………………………………………………………. Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK
Kabupaten/Kota, ………………
Tim Pakar Ketua Tim Audit Kasus Stunting

(Nama) (Nama)