LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI

KUDUS NOMOR 31
TAHUN 2017 TENTANG
PETUNJUK
PELAKSANAAN
PERATURAN DAERAH
KABUPATEN KUDUS
NOMOR 4 TAHUN 2015
TENTANG PENGISIAN
DAN PEMBERHENTIAN
PERANGKAT DESA

A. BERITA ACARA JALANNYA PELAKSANAAN UJIAN PENYARINGAN PENGISIAN

LOWONGAN PERANGKAT DESA

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENYARINGAN PENGISIAN LOWONGAN PERANGKAT DESA
DESA ……………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN KUDUS

Pada hari ini …………….. tanggal ……… bulan …………….. tahun

………………., yang bertanda tangan di bawah ini …………………… (pihak ketiga)
berdasarkan Memorandum of Understanding (MoU) antara Panitia Pengisian
Perangkat Desa ……. Kecamatan ……….. Kabupaten Kudus dan ……………………
(pihak ketiga), telah melaksanakan Ujian Penyaringan Pengisian Lowongan
Perangkat Desa dan menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa:
1. Pelaksanaan Ujian Penyaringan Pengisian Lowongan Perangkat Desa
dilaksanakan pada hari .................... tanggal ............................. bertempat di
.........................
2. Pelaksanaan Ujian Penyaringan Pengisian Lowongan Perangkat Desa dimulai
pada pukul................... WIB dan berakhir pada pukul ..................... WIB;
3. Bakal Calon yang mengikuti Ujian Penyaringan Pengisian Lowongan Perangkat
Desa sebanyak ............... ( …………………………………..………. ) orang, dengan
perincian sebagai berikut :
a. ......................................, Calon Perangkat Desa untuk lowongan jabatan
...............................
b. ......................................, Calon Perangkat Desa untuk lowongan jabatan
................................
c. dst
4. Pelaksanaan jalannya Ujian Penyaringan Pengisian Lowongan Perangkat
Desa…………………. Kecamatan …………………… Kabupaten Kudus telah
berlangsung aman, tertib, dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Kudus Nomor 4 tahun 2015 tentang Pengisian dan Pemberhentian
Perangkat Desa beserta petunjuk pelaksanaannya.
5. Adapun beberapa kejadian / peristiwa yang terjadi pada saat berlangsungnya
pelaksanaan Ujian Penyaringan Pengisian Lowongan Perangkat Desa, antara
lain:
a. ……………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
rangkap …..... ( ….….. ) yang memiliki kekuatan hukum sama, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di
pada tanggal
………….. (pihak ketiga)

……………………………………..
 2

B. BERITA ACARA PENILAIAN / PENELITIAN HASIL UJIAN PENYARINGAN

PENGISIAN LOWONGAN PERANGKAT DESA UNTUK MATERI UMUM DAN
MATERI KHUSUS

BERITA ACARA
PENILAIAN / PENELITIAN HASIL UJIAN PENYARINGAN PENGISIAN LOWONGAN
PERANGKAT DESA UNTUK MATERI UMUM DAN MATERI KHUSUS
DESA ……………… KECAMATAN ………………KABUPATEN KUDUS

Pada hari ini …………….. tanggal ……… bulan …………….. tahun

……………….,yang bertanda tangan di bawah ini …………………… (pihak ketiga)
berdasarkan Memorandum of Understanding (MoU) antara Panitia Pengisian
Perangkat Desa ……. Kecamatan ……….. Kabupaten Kudus dan ……………………
(pihak ketiga), telah melakukan penilaian / penelitian Hasil Ujian Penyaringan
Pengisian Lowongan Perangkat Desa ................................................. untuk materi
umum dan materi khusus, dengan hasil sebagaiberikut:

Hasil Ujian Materi Umum dan Materi Khusus

NILAI UJIAN MATERI NILAI UJIAN

NILAI
UMUM MATERI KHUSUS NILAI
NAMA POSISI UJIAN
No Kepe- RATA-
CALON JABATAN Bhs. Terkait Terkait PSIKO-
PPKn IPS MTK mim- RATA
Ind. Pemdes Tupoksi LOGI
pinan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam

rangkap …..... ( ….….. ) yang memiliki kekuatan hukum sama, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di
pada tanggal
………….. (pihak ketiga)

……………………………………..

BUPATI KUDUS,

ttd.

MUSTHOFA

Digitally signed by
Bagian Hukum
Sekretariat Daerah
Kabupaten Kudus
Date: 2019.10.22
09:10:49 +07'00'