PEMBENTUKAN TIM AUDIT MUTU

INTERNAL
No. Dokumen : SPO/KTU/PT/175
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 03 Januari 2017
Halaman : 1/1
dr. Rosy Damayanti
PUSKESMAS NIP. 19720103 200604 2
TERISI 012

1. Pengertian Suatu kegiatan pembentukan tim audit internal puskesmas untuk

kelancaran pelaksanaan audit mutu internal

2. Tujuan Untuk memastikan ada tim audit yang melaksanakan audit mutu
internal
Untuk dapat mengevaluasi kegiatan audit internal dan merencanakan
tindak lanjut temuan yang harus diperbaiki
Meningkatkan mutu pelayanan rawat jalan, rawat inap, Poned di UPT
Puskemsas DTP Terisi

a. Keputusan Kepala Puskesmas Terisi No. 204/SK/K-

3. Kebijakan
PKM.TRS/I/2017 tgl. 03-01-2017 tentang tim audit internal
b. Undang-undang No 32 tahun 2004 tentang pemerintah di daerah.

4. Referensi Manual Mutu UPT Puskesmas DTP Terisi Kabupaten Kuningan.

Permenkes No. 75 Tahun 2014
5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. WMM menentukan orang – orang yang akan menjadi tim
auditor
2. Mengadakan pertemuan dengan orang-orang yang telah
ditentukan
3. Membahas Tupoksi tim audit internal
4. Membentuk strktur susunan tim audit internal
 Pembentukan Tim Audit No. Dokumen : No. Revisi :
Puskesmas Terisi Halaman :2/2
Mutu Internal SPO/KTU/PT/175 0

6. Hal –hal yang

harus
diperhatikan
7. Unit Terkait Wakil Manajemen Mutu (WMM)
Tim mutu puskesmas

Notulen
8. Dokumen
Daftar hadir
Terkait
9. Rekaman
Historis
No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
Perubahan
mulai
diberlakukan
UPT PUSKESMAS DTP TERISI F-WMM-001
KABUPATEN KUNINGAN

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL

Periode / Tahun :

AUDIT 1 AUDIT 2
No. BAGIAN
WAKTU AUDITOR WAKTU AUDITOR

Catatan :
Tanggal :
 F-WMM-002

UPT PUSKESMAS DTP TERISI

KABUPATEN KUNINGAN

LAPORAN AUDIT MUTU INTERNAL

Bagian /Unit : No. Audit :

Tim Auditor : Tanggal Audit :
Tanggal :
Laporan
Hal :
Temuan Ketidaksesuaian (diisi oleh Auditor)

Kategori : Major Minor Observation

Bukti Temuan (diisi oleh Auditor)

Koordinator
Auditor
Saran Tindakan Perbaikan (diisi oleh Auditor)

Analisa Masalah (diisi oleh Auditee)

Tindakan Koreksi yang Akan Dilakukan (diisi oleh Auditee)

Tindakan Pencegahan yang Akan Dilakukan (diisi oleh Auditee)

Auditee
Target Perbaikan : Tanggal :
Peninjauan Perbaikan yang Dilakukan Disetujui,

Wakil Manajemen Mutu

Auditor(S) Tanggal :
Tanggal :
UPT PUSKESMAS DTP TERISI F-WMM-003
KABUPATEN KUNINGAN

RANGKUMAN HASIL AUDIT INTERNAL

Periode Audit :

HASIL TINDAKAN
NO BAGIAN TEMUAN MASALAH KRITERIA TINDAKAN KOREKSI PIC
Status Masalah Tanggal

Catatan : Disusun Tgl :

Wakil Manajemen Mutu