TAHUN 2022
I. Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat
diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada
system pelayanan maupun system manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala puskesmas dengan berdasarkan pada standar
kinerja dan standar akreditasi yang lainnya.
UGD
UKP Pendaftaran Poli Dst
umum
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ KRITERIA WAKTU WAKTU
PROSES YANG AUDIT I AUDIT II
YANG MENJADI
DIAUDIT) ACUAN
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Juli sd 7 5 – 7 Des
perencanaan program KIA nama) akreditasi dokumen wawancara Juli 2016 2016
KIA perencanaan perencanaan, periksa
program (Bab rekam kegiatan
IV.1,2.3…) lokmin perencanaan
Menilai Cakupan (sebutkan Indikator dan Periksa laporan bulan Check list indicator dan 10 Juli sd 10 – 12 Des
capaian kinerja program KIA nama) target program KIA target kinerja 12 Juli 2016 2016
KIA KIA: K1, K4, dst
Dst
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ KRITERIA WAKTU WAKTU
PROSES YANG AUDIT I AUDIT II
YANG MENJADI
DIAUDIT) ACUAN
Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)
Tanggal: