Anda di halaman 1dari 3

FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Tanggal……………………………..

IDENTITAS PASIEN
No. Nama / TTL / Jenis Alamat / No. Tanggal S/O/A/P Paraf
Pekerjaan Agama No. KTP Ayah Ibu
No. RM Umur Kelamin Telepon

Anda mungkin juga menyukai