F-1.

01

FORMULIR BIODATA KELUARGA

DATA ANGGOTA KELUARGA

Catatan :
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d 41 - For Foreigners
only, please fill column 2 to 13, 15 to 41
- bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d
31,38 s.d 41
Nama Gelar Nomor Paspor Tanggal Berakhir Nama Sponsor
Lengkap Full Passport Number Passport Date of Expiry Sponsor Name
No. 5 6 7
Name Depan Belakang
2 3 4

F-1.01 1 of 2
 Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Kewarganegaraan No. SK
No. Type of Sponsor Address Sex Place of Birth Date of Birth Nationality Penetapan WNI Akta Lahir
Sponsor 9 10 11 12 13 14
15

1 8

Gol. Darah Agama Status

No. Nomor Akta Kelahiran type of Blood Religion Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME Perkawinan Akta Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
Marital Status
1 16 17 18 19 20 21 22 23

Nomor Akta Status Hubungan Kelainan Fisik & Pendidikan Jenis

No. Akta Cerai Perceraian Tanggal Perceraian Dalam Keluarga Mental Penyandang Cacat Terakhir Pekerjaan Nomor ITAS/ ITAP Tempat Terbit ITAS/ ITAP
25 27 28 30 31
26 29 32 33

1 24

Tanggal Terbit ITAS/ Tempat Datang NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
No. ITAP Tanggal Akhir ITAS/ ITAP Pertama Tanggal Kedatangan Pertama 38 39 40 41
36

1 34 35 37

Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan Kepala Keluraga/ Head of Family dan Pencatatan Sipil/ UPT Dinas Dukcapil/
Kepala Perwakilan RI di ……………………

NIP.

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.