DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 NIK
2 Nama
3 kabupaten/kota tempat lahir
4 tanggal lahir
5 jenis kelamin
6 agama/aliran kepercayaan
7 status perkawinan
8 E-mail
9 no telepon/Hp
a. jalan
b. kelurahan
10 alamat c. kecamatan
d. kabupaten/kota
e. propinsi
a. tinggi (cm)
b. berat badan
c. rambut
11 keterangan badan d. bentuk muka
e. warna kulit
f. ciri khas
g. cacat tubuh
12 keterangan hobi

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
sttb/ijazah
No Tingkat nama sekolah akreditasi tempat
nomor
1 SD
2 SMP
3 SMA/SMK/MA
4 S1

2. Kursus/latihan di dalam dan luar negeri

lamanya
no nama kurusus/latihan nomor tempat
tanggal mulai tanggal selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan dan golongan ruang penggajian
lamanya
no instansi/perusahaan jabatan gaji pokok
tanggal mulai tanggal selesai

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

surat keputusan nama
nama bintang/lencana negara/instan
No tahun perolehan
pengharaan si yang
nomor tanggal memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri/Suami
pekerjaan/
no NIK NIP nama TTL
posisi jabatan

2. Anak
pekerjaan/
no NIK NIP nama TTL
posisi jabatan

3. orang tua kandung

pekerjaan/
no NIK NIP nama TTL
posisi jabatan

4. saudara kandung
pekerjaan/
no NIK NIP nama TTL
posisi jabatan

5. bapak/ibu mertua
pekerjaan/
no NIK NIP nama TTL
posisi jabatan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
no nama organisasi jabatan organisasi tempat
tanggal mulai tanggal selesai

VII. keterangan lain-lain

surat keterangan
no nama keterangan
no nama keterangan
nomor tanggal pejabat
1
2 keterangan lain yang
3 dianggap perlu

indramayu, ......2023

materai 10.000

nama jelas
 sttb/ijazah pejabat gelar
tanggal penandatang depan belakang
an

institusi
peyelenggara
 lamanya pejabat
nomor tanggal penandatang
an

tanggal
perusahaan/ status akta
menikah/cera status hidup
instansi perkawinan nikah/cerai
i/meninggal

perusahaan/
status hidup
instansi

perusahaan/
status hidup
instansi

perusahaan/
status hidup
instansi

perusahaan/
status hidup
instansi

pemimpin
organisasi
 FORMULIR BERKAS DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PPPK GURU TAHUN 2021 PENGANGKATAN TAHUN 2023

NAMA : .............................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : .............................................................
NO. HP/WA : .............................................................
EMAIL : .............................................................
NO PESERTA : .............................................................
DESA : .............................................................
KECAMATAN : .............................................................
KAB./KOTA : .............................................................
SATMINGKAL : .............................................................

ISI BERKAS
STATUS
NO BERKAS
ADA SCAN
A. IJAZAH SD
B. IJAZAH SMP
C. IJAZAH SMA/SMK/MA
1
D. IJAZAH S1-S3
E. TRANSKIP NILAI
F. AKTA 4
2 FOTO
A. KK KELUARGA
3 B. KK ORANG TUA
C. KK MERTUA
4 BUKU NIKAH
A. AKTA LAHIR SUAMI
5 A.
A. AKTA
AKTA LAHIR
LAHIR ISTRI
ANAK ......
S.D. ........
A. KTP SUAMI
6
B. KTP ISTRI
7 NPWP
8 BUKU REKENING
A. SK AWAL
9
B. SK AKHIR AKREDITASI
SERTIFIKAT
10 JURUSAN
SKCK
SURAT KETERANGAN
11 SEHAT
SURAT JASMANI
KETERANGANROHANI
BEBAS NAPZA
Keterangan beri centang jika berkas sudah ada di dalam map/scan