I.

Identitas Pekerjaan
Nama Pekerjaan :

Waktu Pelaksanaan : Pimpinan Pelaksana :

Tenaga Kerja: Konsultan Pengawas :

No Dokumen :
/PCRA-K3/IV/2018

II. Lokasi Pekerjaan

Gedung :
Lantai :
No. Kamar/ Ruang :
Risk Level
Tipe Konstruksi

III. Matrik Risiko

Risk Level Type A Type B Type C Type D

Group 1 Class I II II III/IV

Group 2 I II III IV

Group 3 I II III/IV IV

Group 4 III III/IV III/IV IV

IV. Pengendalian Sesuai Kelas Risiko

 Elemen Penilaian Risiko

A. Keselamatan Keamanan Konstruksi

Harap tinjau masing-masing kategori berikut ini yang sesuai dan menunjukkan apakah
kategori tersebut berlaku untuk lingkup pekerjaan yang direncanakan.
No Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah
Keamanan Konstruksi sementara yang harus diambil
Jalur Keluar Aman
Ya.
Apakah proyek memiliki jalur keluar aman
Tidak…………………………………
? minimal 2 jalur keluar aman
……………………………………….
Jalur Keluar Aman
Ya. ………………………………….
Apakah proyek memiliki potensi bahaya ……………………………………….
yang mempengaruhi akses jalur keluar Tidak
aman yang telah ditentukan ?
Jalur Keluar Aman
Ya.
Apakah jalur keluar aman proyek dapat
Tidak…………………………………
digunakan oleh orang lain selain pekerja
……………………………………….
konstruksi ?
Pencegahan Kebakaran
Ya. ………………………………….
Apakah kegiatan proyek dapat ……………………………………….
berdampak pada sistem deteksi Tidak
kebakaran di rumah sakit?
Pencegahan Kebakaran
Ya. ………………………………….
Apakah kegiatan proyek dapat
……………………………………….
memberikan dampak terhadap sistem
Tidak
penanggulangan kebakaran di rumah
sakit?
Pencegahan Kebakaran
Ya. ………………………………….
Apakah kegiatan proyek memiliki ……………………………………….
tambahan fasilitas atau peralatan Tidak
pemadaman kebakaran yang tersedia di
area proyek ?
Pelatihan Penanggulangan Kebakaran
Ya.
Apakah pemilik proyek mengharuskan
Tidak…………………………………
seluruh staf untuk mendapatkan pelatihan
……………………………………….

Page | 2
mengenai langkah pemadaman
kebakaran?
Pelatihan Penanggulangan Kebakaran
Ya.
Apakah pemilik proyek menjamin sudah
Tidak…………………………………
pernah melakukan pelatihan / simulasi
……………………………………….
penanggulangan kebakaran ?
Bahan Berbahaya Beracun
Ya.
Apakah proyek memiliki tempat
Tidak…………………………………
penyimpanan khusus untuk Bahan
……………………………………….
Berbahaya dan Beracun ?
Kompartemen
Ya.
Apakah proyek membutuhkan partisi
Tidak…………………………………
tahan asap sementara ? Partisi tersebut
……………………………………….
harus bebas asap dan terbuat dari
material yang tidak mudah terbakar
Dampak Terhadap Struktur Bangunan
Ya. ………………………………….
Akankah aktifitas proyek akan ……………………………………….
mempengaruhi struktur bangunan rumah Tidak
sakit dan berdampak pada proteksi
kebakaran seperti pintu dan dinding ?
Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya
Ya.
Akankah pemilik proyek akan melakukan
Tidak…………………………………
peningkatan terhadap inspeksi dan
……………………………………….
pengawasan bahaya terhadap aktifitas
proyek
Frekuensi berkala:
_____Harian
_____Mingguan
_____Bulanan
Hot Work
Ya. ………………………………….
Apakah terdapat pekerjaan yang dapat ……………………………………….
menimbulkan panas dan percikan api Tidak
selama proses proyek berlangsung ?
Area Posting
Ya.
Apakah terdapat media informasi terkait
Tidak…………………………………
standar keselamatan dan kesehatan kerja
……………………………………….
yang tertempel di area proyek ?

Page | 3
B. Identifikasi Kerusakan Utilitas dan Dampak :
Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan
terganggu atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja?
Ya Tdk NA
Ketersediaan Suplay Air dan Udara
Saluran Irigasi
Sistem drainase atap
Ketersediaan listrik
Ketersediaan sumber listrik alternatif
Sistem Ventilasi
Oxygen
Gas Medis
Vakum Gas Medis
Lainnya ; ____________________
______________________________________________________________________
___

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah –

langkah yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________

Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi
gangguan yang tidak diinginkan tidak terjadi
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Penilaian Kebisingan dan Getaran
Page | 4
 Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran
yang cenderung mengganggu:
Aktifitas :
Waktu dan Durasi :
Strategi Mitigasi:

C. Penilaian Lingkungan :
 Siapa yang bertanggungjawab setaip hari untuk kebersihan di area proyek ?

 Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum

pekererjaan selsai ?

 Jika Iya, siapa yang bertanggung jawab akan hal tersebut ?

 Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area

proyek setiap harinya ?

 Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?

3. Resiko-resiko lain yang mempengaruhi perawatan, penyembuhan dan pelayanan

Kenyamanan istirahat pasien terganggu
a. Sering terbangun Ya Tidak
b. Tidak dapat tidur Ya Tidak
c. Dapat tidur Ya Tidak

Peningkatan tekanan darah pasien Ya Tidak

Mengalami sesak nafas Ya Tidak
Emosi meningkat/ complain Ya Tidak
Penutupan layanan Ya Tidak

Tenggarong, 27 April 2018

Ketua Komite K3RS

Page | 5
 Syaiful Anwar, S.Kep.Ns
NIP. 197903202007011013

FORM 2.4
PENILAIAN RESIKO PEMBANGUNAN / RENOVASI ( PCRA)

Tanggal :
PRA-CONTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)
Unit : Lokasi Pekerjaan : Disiapkan Oleh : Diperiksa O

Jadwal Pekerjaan :
No Area-area Kegiatan Identifikasi Penilaian Langkah Jenis
bahaya/ Resiko perbaikan Pegendal

Page | 6
 Aspek Konsekuensi S P NR ian S
Lingkungan / Dampak Risiko
Lingkungan

FORM PRE CONSTRUCTION RIISK ASSESSMENT (PCRA)

PADA PROSES PEMBONGKARAN, RENOVASI DAN
KONSTRUKSI / PEMBANGUNAN GEDUNG

I. IDENTITAS PEKERJAAN
Nama pekerjaan:
Waktu pelaksanaan: Konsultan perencana:
Jumlah Naker : Kontraktor pelaksana:
No. Dokumen : Konsultan pengawas:

II. HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT PEMBANGUNAN /

RENOVASI
Tipe konstruksi : A / B / C / D
(Konstruksi / Renovasi / Pembongkaran
Tingkat Risiko : rendah / sedang / tinggi / sangat tinggi
Kelas Pengendalian : I / II / III / IV
Persyaratan K3 pada saat proses pembongkaran, renovasi dan konstruksi /
pembangunan gedung:
1. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area perawatan di RS. Pagar dipasang
setinggi minimal 2m dengan bahan tahan lama
2. Terpasang rambu-rambu dan signase berupa:
a. Papan nama proyek
b. Simbol dan lambang K3
c. Tanda larangan merokok
d. Tanda area / daerah dengan akses terbatas

3. Lokasi proyek, minimal mempunyai 2 akses utama keluar yang mudah

teridentifikasi sebagai jalur evakuasi dan pintu keluar masuk area proyek
4. Terdapat akses pasien sementara yang memadai selama proses konstruksi
berlangsung
Page | 7
5. Area proyek harus menerapkan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)
6. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
7. Terdapat kamar mandi sementara untuk pekerja proyek
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifikasi (ID card/seragam) dan menggunakan alat
pelindung diri (APD) yang sesuai dan disediakan oleh kontraktor pelaksana
9. APD yang digunakan di lokasi proyek minimal helm proyek, masker, sepatu safety
dan sarung tangan.
10. Kontraktor menyediakan alat pemadam api ringan (APAR) yang siap digunakan
di lokasi proyek
11. Kontraktor menyediakan kotak P3K yang memadai dan siap digunakan (minimal
tersedia perban steril, iodin, antiseptik, plester, gunting)
12. Proyek diharapkan memiliki kegiatan rapat rutin dan safety talk/briefing untuk
pekerja
13. Kontraktor memastikan keamanan sumber listrik yang digunakan dalam proses
konstruksi
14. Area RS bebas dari asap rokok dan api
15. Pengukuran fisik pada area proyek dan lingkungan sekitar proyek sesuai dengan
persyaratan:
a. Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas (NAB: 85 dB)
b. Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak langsung pada lengan
dan tangan pekerja tidak melebihi 4m/det2
c. Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada seluruh tubuh
tidak melebihi 0,5 m/det2
d. Kandungan debu maksimal di dalam udara area lokasi proyek dan lingkungan
sekitarnya tiidak melebihi 0,5 mg/m3

16. Pada proyek yang menggunakan B3 (bahan berbahaya dan beracun) harus
melakukan pengelolaan B3 sesuai dengan standard prosedur operasional sebagai
berikut:
a. Tempat penyimpanan B3 harus terpisah dari bahan lain dan dirancang sesuai
karakteristik B3
b. Tempat penyimpanan B3 wajib dilengkapi sistem tanggap darurat.
c. B3 yang disimpan harus memiliki MSDS (material safety data sheet)
d. B3 yang disimpan dapat diidentifikasi jenis dan karakteristiknya
e. Apabila kegiatan proyek memiliki limbah B3, maka tempat pembuangannya
harus terpisah dari limbah lain dan berkoordinasi dengan bagian sanitasi
f. Apabila proyek menggunakan B3 atau menghasilkan limbah B3 wajib melapor
ke Tim K3

17. Kontraktor pelaksana melakukan sosialisasi pada seluruh pekerja proyek

mengenai:
a. Prosedur evakuasi pada saat terjadi bencana
b. Lokasi APAR
c. Lokasi titik kumpul aman
d. Prosedur penanggulangan kebakaran

Page | 8
 e. Kode-kode emergensi yang diterapkan RS:
Kode merah / red code
Kode biru / blue code
Kode kuning / yellow code
Kode coklat / brown code
Kode black / hitam code
Kode pink code
Kode silver/perak code
Kode grey/abu-abu code
Kode orange/orange code
: kebakaran
: henti jantung
: bencana eksternal
: bencana internal
: ancaman bom
: ancaman personal / penculikan bayi
: ancaman dengan benda tajam
: adanya orang yang mencurigakan
: tumpahan bahan berbahaya dan
beracun

18. Bangunan yang direnovasi sesuai standard K3 antara lain:

a. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses keluar sebagai jalur evakuasi
b. Setiap pintu harus mengarah/mengayun keluar
c. Kamar mandi sesuai dengan ketentuan, pintu harus mengarah/mengayun
keluar, menggunakan kunci K3 terdapat handrail dan dilengkapi dengan nurse
call
d. Setiap stop kontak dilengkapi dengan proteksi (child protection) minimal di
area anak-anak
e. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaran seperti instalasi fire
alarm, smoke detector, hydran, sprinkler
f. Instalasi gas medis mudah teridentifikasi, terdapat penandaan pada valve dan
box panel harus terdapat sistem penguncian

19. Kontraktor wajib melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
ke Tim K3 RS

Pihak pelaksana Komite K3RS Komite PPI Ka. Tim PCRA

............................ ............................. ............................. ...........................

Page | 9
 CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN GEDUNG

PRE CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Kontraktor pelaksana telah melapor kepada
depnaker sesuai pasal 2 Per 01/Men/1980
2. Kontraktor memiliki data lengkap setiap pekerja
serta sistem kerjanya
3. Semua pekerja harian lepas/ borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada
pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
4. Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat
5. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses
keluar utama sebagai jalur evakuasi
Setiap pintu harus mengayun kearah luar
6. Setiap pintu harus mengayun keluar
7. Pada saat pintu dibuka harus menyisihkan ruang
tidak terhalangi minimal ½ lebar koridor
8. Pintu tangga darurat dapat tertutup rapat (dengan
door closer, arah ayun menuju tangga darurat
9. Kamar mandi dilengkapi dengan:
 Pintu ke arah luar
 Menggunakan kunci K3
 Hand rail
 Nurse call
10. Stop contact dilengkapi dengan proteksi (child
protection)
11. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi
kebakaran:
 Instalasi fire alarm
 Instalasi smoke detector
 Sprinkler
 Hydran gedung/ luar gedung
12. Lain-lain

Page | 10
 CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN GEDUNG

CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Semua pekerja harian lepas/ borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada
pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
2. Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat
3. Proyek memiliki kegiatan-kegiatan:
Rapat rutin
Safety talk/ briefing
4. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
5. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area RS.
Pagar berupa seng/ bahan lain yang tahan lama,
aman dan mampu menghalangi debu/material
proyek. Dipasang tinggi minimal 2m
6. Terdapat jalan dan pintu keluar masuk proyek yang
jelas dan tidak terhalang
7. Terpasang rambu-rambu dan signage sebagai
berikut:
Papan nama proyek
Simbol dan lambang K3
Tanda larangan merokok
Yang tidak berkepentingan dilarang masuk
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifiikasi
9. Area proyek bersih, tertata dan tidak menghalangi
proyek yang jelas dan tidak terhalang akses pekerja
10. Area proyek dan RS bebas dari asap dan puntung
rokok
11. Kontraktor menyediakan APD sesuai jenis pekerjaan
dan jumlah pekerja
12. Pekerja menggunakan APD sesuia jenis
pekerjaannya
13. Kontraktor pelaksana menyediakan APAR yang siap
digunakan di lokasi proyek
14. Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas
(NAB) yang berlaku (85 dB)
15. Tersedia kotak P3K yang memadai dan siap pakai.
Minimal tersedia perban steril, iodin, antiseptik,
plester, gunting.
16. Bahan berbahya dan beracun (B3) yang digunakan di
proyek disimpan secara terpisah dan digunakan
sesuai MSDS

Page | 11
17. Pelaksana memberikan laporan tentang kegiatan K3
di konstruksi
18. Lain-lain

FORM EVALUASI RENOVASI DAN KONSTRUKSI

PEMBANGUNAN GEDUNG

Evaluasi

Page | 12
Saran-saran: Target Penyelesaian:

Disetujui Tanggal pemeriksaan

Pihak proyek (Kontraktor) Diperiksa oleh: K3 RS......................

Nama:______________________ Nama:_________________________

Page | 13
 Form Work Permit/ ijin kerja

WORK PERMIT / IJIN KERJA

Lokasi pekerjaan : Nama Pelaksana : Tanggal perijinan :
Lama pekerjaan : jam mulai:kerja : jam selesai kerja :
Sifat / Jenis pekerjaaan :

Jumlah pekerja : Penanggung jawab :

Nama dan nama keluarga pekerja :
1.
2.
3.
Jika YA Kemudian Formulir ini
PERALATAN UTILIY harus ditandatangani oleh
YANG HARUS YA TIDAK penanggungjawab LOTO dan
DIKUNCI pengawas sebelum menandatangan
iIjin Kerja.
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN RESIKO
Jatuh dari tingkat Pengangkatan beban Terbakar (kimia / kimia) Radiasi
sama Kelistrikan (arus dan / Kerja dibawah permukaan ion
Jatuh dari atau statis) Api dan bunga api
ketinggian Biologis ATEX (ledakan) Pneumatik
Benda jatuh Kebisingan Tekanan (uap / hidrolik / (peralatan,
Bagian bergerak Penggalian peralatan) energi, ...)
Penghancuran Sirkulasi (tabrakan Kimia Suhuekstri
Sesak napas (CO dengan mobil) (bekerjadenganataudekatprod m
/ N2 /…) Kabel atau pipa uk) Polusi
Keracunan (H2S / (tertanam/ tergantung) air
Cl2 / O3 /.)

Polusiudar
a

Polusitana
h
Lainnya:
MATERIAL DIBUTUHKAN UNTUK KERJA
Individual Energy:
Hand tools Truck (> 3,5 t) Blowtorch
rolling platform Fluid:

Page | 14
 Peralatan Alatpengangkat: Welding Mobile platform Other:
(elektrik / bebanmaks= machine (nacelle)
pneumatik) Beratbeban: Scaffolding High Pressure
Kompresor Ketahanan Cleaner
sling/kabel:
IJIN KHUSUS UNTUK MELAKUKAN YA TIDAK
Bekerja
Entry Permit / confined
Ijin Api / hotspots Ijin alat berat di
spaces
ketinggian
Lockouts (electric /
ATEX area Underwater works mechanical / Radiograp
hydraulic) hy permit
PERALATAN PENCEGAHAN DAN PELINDUNG Peralatan ‘‘wajib’’

Ventilasipaks
a
Helmet Full face
Safety maskdgncartridge Lampu ATEX Inerting……
shoes Breathing Pakaian pelindung Very low voltage ………
Safety apparatus panas lighting Life jacket
glass Self rescuer Pakaian pelindung APAR Rambu-
PPA apparatus kimia Penyebaran air rambu situs
Rompi Pelindungtelinga Sepatu-rompi anti berkelanjutan konstruksi
Sarungtangan air/waders System of Screen /
Kacamata Cover
UV kulit handling Safety boots alarm/alert
Sarungtangan Sepatu boot kimia Talkie-walkie Peralatan
Face untuk kerja
shield resiko kimia Safety harness Kontak Ruang
Sarungtangan Gas detector kontrol kelistrikan
Face Tanda situs
shield Las resiko biologi Tripod / hoist Penutu panjalan
Sarungtangan Stop fall komunikasi proteksi konstruksi
Masker (siang/malam)
debu resiko panas Lifeline pekerja tunggal
Pakaian pelindung Material ATEX Penjaga luar
(P1/P2/ permanen
P3) debu
Kehadiran
safety officer
lainnya:

Page | 15
 TINDAKAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Pengelolaanketidaknormalan(straining,
Pengelolaan Limbah
kebocoran ...)
Pengumpul limbah tersedia di Adanya penyerap (peralatan Shutter
situsLokasi:______________ antipolusi) (pemutus)
Pemulihan limbah oleh subkontraktor Adanya tangki retensi lainnya:
Lainnya: Straining bins
Pemohon Ijin Pengawas Pemberi ijin Direksi

Nama Nama Nama Nama

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Page | 16