MFK No

1 3

2 2

2
3

4
4 4

2
4.1
3

4.2 2

3
5
4

6
 7

2
5.1
3

6
3

6.1 2

7 3

6
 1

7.1 2

1
7.2
2

3
8
4

8.1 2

9
3

4
 1

9.1 3

5
6

2
3
9.2
4

9.2.1 2
3

3
9.3

5
 1

10
3

11
3

11.1
3

2
11.2
3
11.2

4
 Indikator
Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas di
rumah sakit, mempunyai dan memahami peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan peraturan perundang –
undangan. (D, W)

Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan
tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit.
(D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
staf dan pengunjung , tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang
merupakan satu program induk atau beberapaprogram terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)

Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya (D,W)

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan dalam
lingkungan rumah sakit,atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua aspek
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di
maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi mengawasi
perencanaan dan penerapan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

RS mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan manajemen risiko

yang disusun oleh individu atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan di
rumah sakit. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area 2 yang berisiko, mempunyai risk register (daftar risiko) yang
berhubungan dengan keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan. (D,O,W) (lihat juga SKP.1) 56
RS telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan. (D,O,W)

RS telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan dan keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai peraturan per-undang2-an (O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
(Lihat juga PPI 7.5) (R)

Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi
atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. (D,O,W)
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W)
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-undangan yang terkait fasilitas
rumah sakit. (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)

RS menyediakan anggaran utk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,

atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi
dan pembongkaran (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan
peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6;
AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3). (R)

Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan
peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya
dan beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

Ada bukti bahwa untuk pengadaan/ pembelian B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya
dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/ rambu- rambu sesuai peraturan dan perundang- undangan.
(lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

Ada lap. & analisis tentang tumpahan, paparan/ pajanan (exposure) dan insiden lainnya. (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya.
(D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar
dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP
3) (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan. (D,O,W)
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W)

Rumah Sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W)
RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sp h) di maksud dan tujuan. (R)

RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang
bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W)
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan 6)
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c) hingga h) di maksud dan
tujuan MFK.6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi tsb & dibuat laporan
dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf RS, pegawai kontrak dan pegawai dari tenant/
penyewa lahan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa semua
penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya
meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran
dan kedaruratan bukan kebakaran. (O,W)
Semua staf mengikuti latihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun.
(Lihat juga MFK.11 sampai MFK.11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di RS meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di RS
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan
kegagalan pada peralatan medis. (R)

Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan
memetakan pendistribusiannya. (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar
kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman RS sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria
yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara berkala (R)
Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di rumah Sakit dan daftar sistem utilitas penting
(D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur /berdasarkan kriteria yang disusun
rumah sakit (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu (O,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W)
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi.
(D,W,O)

Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang- undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air (R)
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang
mencukupi. (O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan didokumentasikan.
(D, W)
Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas (R)

Ada laporan data insiden/kejadian/ kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan
sudah dianalisis. (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko
fasilitas telah membuat laporan kepada direktur RS setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) 6
September 2017

RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan (R)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3; AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
(D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/

meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau mempe-ragakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan

partisipasi dlmpenyimpanan, penanganan & pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala.(D,W,S)
 Keterangan

SK MFK, List Undang-undang, print undang-undang

Print Pedoman MFK

Follow up semua berkas perizinan??

Tanda tangan Direktur di setiap SOP, laporan di ttd budir

Pedoman MFK, SK MFK

Jadwal, bukti kegiatan

HRA ulang belom dilakukan selama gedung depan belum jadi

Tidak ada

SK Penunjukan Pengawas Pembimbing K3RS (dr.Dwiyan)

Rapat Evaluasi 3 bulanan (buat daftar hadir, notulen rapat)

Pelatihan bulan November

Rapat Evaluasi 3 bulanan (buat daftar hadir, notulen rapat)

Print PANDUAN 4. PANDUAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

SK K3RS (Tanya Eno)

Sedang dalam pembuatan (Hub Ketua MFK)

 SOP pemberian iendtitas ke pengunjung dan pegawai

Laporan temuan kerusakan/3 bulan (Hub ketua MFK)

Penempelan tanda larangan masuk, area berbahaya (Foto)

-
Panduan PCRA (Koordinasi tim PPI - Ernik)

Belum ada (Koordinasi tim PPI - Ernik)

Belum ada (Koordinasi tim PPI - Ernik)

Belum ada (Koordinasi tim PPI - Ernik)

Belum ada (Bagian perencaaan)

Belum ada (Bagian perencaaan)

Belum ada (Bagian perencaaan)

Panduan B3

List B3 (laporan timbangan)

Sudah minta belum di follow up

Pengadaan APD yang sesuai

Pemberian label

Lembar format laporan pajanan (exposure)

 tidak mengerti

Panduan pengelolaan limbah B3

Izin tidak ada

Izin tidak ada

MOU kerjasama pembuangan limbah

Panduan manajamen bencana

Belum di lakukan identifikasi internal dan external

Hospital Safety Index belum ada

Sedang dalam pembangunan (berkas denah)

Simulasi tanggap bencana (Nov)

Pembuatan laporan kegiatan tanggap bencana (Nov)

Daftar hadir Simulasi tanggap bencana

Panduan Kebakaran

Laporan assement kebakaran

Tindak lanjut dari laporan

Pemasangan water spingkel dan APAR

Uji coba water springkel dan APAR

Denah jalur evakuasi

 Belum dilakukan

Belum dilakukan

Pengujian water sprinkel

Panduan bebeas asap rokok

Survey
Panduan pengelolaan peralatan medis

Daftar inventaris

Bukti pemeriksaan alat (tanya bisri)

Laporan pengujian alat baru (tanya bisri)

Jadwal pemeliharaan alat (tanya bisri)

Sertifikat (Ijazah Bisri)
Buat form 1. laporan kerusakan alat, 2. penarikan alat, 3. Pelaporan
insiden

Bukti pelaporan data di atas ke manajemen

Buat Form pelaporan kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja

bulanan

Panduan Sistem utilitas

Daftar inventaris sistem ustilitas (mapping)

Buat jadwal uji coba & perawatan

Pemberian label instrumen di panel genset

 SOP inventaris, pemeliharaan, inspeksi

Daftar inventaris sistem utilitas (mapping)

Buat tabel cek list pemeriksaan dan uji coba genset, pompa dsb

Buat tabel cek list pemeriksaan dan uji coba genset, pompa dsb
Buat tabel cek list pemeriksaan dan uji coba genset, pompa dsb
Buat laporan kerusakan alat dan laporan tindak lanjut
Panduan sistem utilitas

Identifikasi area berbahaya jika sistem utilitas padam

Buat pelatihan simulasi padam listrik dan mati air
Dokumen genset dan sumber air cadangan

SOP uji coba sumber air dan listrik

Laporan simulasi air bersih

Laporan simulasi mati listrik
Foto penampungan bahan bakar untuk genset

SOP pemeriksana kualitas air

Belum di lakukan pemeriksaan kualitas air

Pemeriksaan kuaitas air limbah

Laporan hasil uji kualitas air dan rekomendasi

 SOP Pelaporan Kecelakaan kerja

Laporan bulanan Kecelakaan Kerja atau Penyakit akibat kerja ttd

Ketua K3RS (dr.Rafael), Pengawas K3RS (dr. dwiyan), Direktur RS
(dr.Netty)

Laporan bulanan Kecelakaan Kerja atau Penyakit akibat kerja ttd

Ketua K3RS (dr.Rafael), Pengawas K3RS (dr. dwiyan), Direktur RS
(dr.Netty)
Pelatihan K3RS (nov)

Pelatihan K3RS (nov)

Membuat Video safety induction untuk pengunjung

Praktek lapangan

Praktek lapangan

Praktek lapangan

Praktek lapangan

Praktek lapangan

Pelatihan peralatan medis

Pelatihan Sistem utilitas ke security

Pelatihan peralatan medis

Pelatihan Sistem utilitas ke security
No Program JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
1 Hazard Risk Identifikasi
2 Managemen Resiko
3 Assesment Resiko Bencana
4 Assesment Rsiko Area kebakaran
5 MCU
6 Training
- K3RS
- Kesiapan menghadapi Bencana
- Kegawat daruratan listrik
- Kegawat daruratan air
- Penggunaan spillkit
- Sosialisasi SOP
7 Kalibrasi alat
8 Monitoring fasilitas dan keselamatan
9 Monitoring alat medis bulanan
10 Laporan bulanan K3RS
11 Rapat evaluasi
12 Pemberkasan
AGU SEP OKT NOV DES
 LIST PENGADAAN
MFK 5 Kebutuhan Lokasi
5 Spilkit B3 Ruang Farmasi, Laboratorim, Radiologi
Eye Washer Ruang Farmasi, Laboratorim, Radiologi

APD B3 Ruang Farmasi, Laboratorim, Radiologi, TPS

Keterangan

Topi/helm, masker, pelindung mata, apron,

boot, sarung tangan
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1

Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rum
menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut d

a)     izin mengenai bangunan

b)    izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c)     Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d)    Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e)    izin genset
f)     izin radiologi
g)     sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h)    sistem kelistrikan
i)      izin incinerator (bila ada)
j)      izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k)     izin lift (bila ada)
l)      izin instalasi petir
m)   izin lingkungan

Elemen Penilaian MFK 1 Telusur

1 Direktur rumah sakit dan mereka
yang bertanggung jawab terhadap
manajemen fasilitas di rumah
sakit, mempunyai dan memahami
peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan
fasilitas rumah sakit. (D,W)
2 Direktur rumah sakit menerapkan
persyaratan yang berlaku dan
D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan
perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit
W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
Umum/Kepala IPSRS
D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi

peraturan perundang – undangan. 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS

(D, W) W Bagian Umum/Kepala IPSRS

3 Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
sebagaimana diuraikan a) sampai
dengan m) di maksud dan tujuan W Bagian Umum/Kepala IPSRS
sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4 Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
rumah sakit memenuhi kondisi pemerintah atau badan eksternal lainnya.
seperti hasil pemeriksaan fasilitas 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
atau catatan pemeriksaan yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
dilakukan oleh otoritas setempat foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
di luar rumah sakit. (D,W)
W Direktur/Bagian Umum
rsyaratan pemeriksaan fasilitas.

nnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah
gan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :

Skor Dokumen
Ada Tidak ada
10 TL List undang - undang
5 TS
0 TT

10 TL 1) Izin-izin seperti di atas

5 TS 2) Bukti kalibrasi (Bisri)
0 TT 3) Bukti pemeriksaan
kalibrasi dari luar (Bisri)

10 TL Izin-izin seperti di atas

5 TS
0 TT

10 TL Bukti kalibrasi (Bisri)

5 TS
0 TT
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pad
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegag
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :
1)   Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2)   Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a
Elemen Penilaian MFK 2 Telusur

1 Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan
fasilitas dan lingkungan yang dapat lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f)
terjadi pada pasien, keluarga, staf di maksud dan tujuan
dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di
maksud dan tujuan yang
merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen
meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)
2 Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas

dan sudah diterapkan sepenuhnya dan lingkungan masih berlaku

(D,W) 2) Bukti penerapan program

W Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS

3 Ada bukti peninjauan dan D Bukti review program manajemen risiko

pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan W Penanggung jawab program manajemen
 dalam lingkungan rumah sakit,
atau sekurang-kurangnya setiap
tahun. (D,W)
4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di
dalam lingkungan rumah sakit
sudah mematuhi semua aspek
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi
dalam a) sampai d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
risiko/K3 RS
D Bukti audit:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
W x Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
x Tenant/penyewa lahan
olaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

mengurangi risiko
an untuk mengurangi risiko kegagalan operasional

asilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).

Skor Dokumen

Ada Tidak ada

10 TL Pedoman MFK Rencana kegiatan
- - SK Pedoman (diskusi dengan ketua)
0 TT

10 TL - Bukti laporan kecelakaan

kerja bulanan
5 TS - Bukti rapat evaluasi /
3bulan
0 TT - Laporan kerusakan
fasilitas
- Laporan penilaian resiko

- Laporan penilaian
bencana
10 TL - Notulen rapat evaluasi/ 3
bulan
- -
0 TT
10 TL
- -
0 TT
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan program manaje
a)   mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b)   mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c)   melakukan edukasi staf
d)   melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e)   secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f)    menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g)   mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.
Elemen Penilaian MFK 3 Telusur

1 Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab

individu atau organisasi yang manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan

kompeten yang ditugasi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

mengawasi perencanaan dan
penerapan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
2
Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen

pengawasan terhadap risiko

perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun

oleh individu atau organisasi yang

ditunjuk yang meliputi a) sampai

dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
3 Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko
organisasi yang ditunjuk sudah dalam file kepegawaian
mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
4
Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab

organisasi yang ditunjuk tersebut program

telah melaksanakan kegiatan yang

diatur di a) sampai dengan g) di W Penanggung jawab program manajemen

maksud dan tujuan. (D,W) risiko/K3 RS

dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.

Skor Dokumen

Ada Tidak ada

10 TL Pedoman MFK
SK K3RS revisi (tanya
- - Hendi)
0 TT

Pedoman MFK Rencana kegiatan sama

10 TL dengan MFK 2
- - (diskusi dengan ketua)
0 TT

10 TL Sertifikat platihan
- - dr. dwiyan & dr. maya
0 TT oktober

- Bukti laporan kecelakaan

10 TL kerja bulanan

- Bukti rapat evaluasi /

5 TS 3bulan
 - Laporan kerusakan
0 TT fasilitas
- Laporan penilaian resiko
- Laporan penilaian
bencana
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan
Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 4
1 RS mempunyai regulasi termasuk
program tentang pengelolaan
keselamatan dan keamanan yang
meliputi a) sampai dengan f) di
maksud dan tujuan. (R)
2 Ada unit kerja yang bertanggung
jawab terhadap pengelolaan
keselamatan dan keamanan. (D,W)
3
RS telah melakukan identifikasi
area-area yang berisiko
mempunyai risk register (daftar
risiko) yang berhubungan dengan
keselamatan dan keamanan
fasilitas. (D,W)
4
Regulasi pemberian identitas pada
penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga
SKP1). (D,O,W)
5
Rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan fasilitas secara
berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan
Telusur
R Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan
dan keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Bagian umum
D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan
dan keamanan
W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Bagian umum
D Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit
O Lihat penggunaan identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak
W - Staf RS
- Satpam
- Penunggu pasien
- Pengunjung RS, dll
D Bukti pemeriksaan fasilitas:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
 perbaikan. (D,O,W) O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS

W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

6
Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan

monitoring pada area yang berisiko berisiko keselamatan dan keamanan

keselamatan dan keamanannya
(O,W) W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
7
RS telah menyediakan fasilitas O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko

yang aman sesuai dengan terhadap keselamatan dan keamanan

peraturan perundang-undangan.

Standar MFK 4.1

RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi,
pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.

Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur

1 RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi

mengatur tentang asesmen risiko

pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
PPI 7.5) (R)

2 RS melakukan asesmen risiko pra D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi

kontruksi (PCRA) bila ada rencana (PCRA)

kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran yang meliputi a) W - Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
sampai h) di maksud dan tujuan. - Komite PPI/IPCN
(D,W)
3 RS mengambil tindakan
berdasarkan hasil asesmen risiko
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
4 RS memastikan bahwa kepatuhan
kontraktor dipantau, ditegakkan,
dan didokumentasikan (lihat juga
MFK 3). (D,O,W )
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau
komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis
bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 4.1
1 RS menyediakan anggaran untuk
memenuhi peraturan perundang-
undangan yang terkait fasilitas RS
(lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2 RS menyediakan anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau
mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (D,O,W)
3 Rumah sakit menyediakan
anggaran untuk penerapan PCRA
dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran
D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
W - Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
- Komite PPI/IPCN
D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
W - Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
- Komite PPI/IPCN
Telusur
D Bukti tentang tersedia anggaran
W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
D Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan
O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
D Bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA
W Kepala Keuangan/Ka IPSRS
(D,W) Komite PPI/IPCN
asilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

Dokumen
Skor
Ada Tidak ada
10 TL Pedoman MFK Rencana kegiatan sama
SK K3RS dengan
(diskusi MFK 2 ketua)
dengan
5 TS
0 TT

10 TL Pedoman MFK
5 TS SK K3RS
0 TT

Identifikasi area beresiko

10 TL (diskusi dengan ketua)

5 TS
0 TT

SOP pemberian identitas

10 TL

5 TS Foto kartu pengunjung

Foto kartu penunggu pasien
0 TT

Identitas staf

Laporan bulanan kerusakan

10 TL K3RS

5 TS Form ceklis
0 TT
10 TL Pemasangan CCTV
5 TS
0 TT

10 TL Tinjauan lapangan
5 TS
0 TT

Dokumen
Skor
Ada Tidak ada

10 TL Buat Panduan PCRA & SK 
panduan PCRA

- - (Kolaborasi PPI)
0 TT

10 TL Membuat PCRA renovasi 
gedung depan
5 TS (Kolaborasi PPI)
0 TT
10 TL Bukti tindak lanjut dari PCRA 
(foto)
5 TS (Kolaborasi PPI)
0 TT

10 TL Buat form cek list 
pemantauan
5 TS Laporan audit 
0 TT

Dokumen
Skor
Ada Tidak ada
10 TL Bukti anggaran MFK
(koordinasi dengan bagian
- - keuangan)

0 TT

10 TL Bukti anggaran MFK

(koordinasi dengan bagian
5 TS keuangan)
0 TT

10 TL Bukti anggaran MFK

(koordinasi dengan bagian
5 TS keuangan)
- harus ada list anggaran
0 TT PCRA & ICRA
 Elemen Penilaian MFK 5
1 RS mempunyai regulasi yang
mengatur B3 dan limbahnya sesuai
katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga
AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKPO.3). (R)
2 RS mempunyai daftar B3 dan
limbahnya lengkap dan terbaru
sesuai kategori WHO dan
peraturan perundang-undangan
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah
dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk
pengadaan/pembelian B3,
pemasok (supplier) sudah
melampirkan MSDS. (D,O,W)
4 Petugas telah menggunakan APD
yang benar pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya dan
di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1)
(O,W)
5 B3 dan limbahnya sudah diberi
label/rambu-rambu sesuai
peraturan dan perundang-
Telusur
R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi
jenis, lokasi, dan jumlahnya
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
W x Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B#
disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
W x Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
x Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD
yang benar pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair
W x Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
limbahnya
 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) W x Penanggung jawab program manajemen
(O,W) risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait

Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan

6
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
(exposure) dan insiden lainnya.
(D,W) W x Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
7 Ada bukti dokumentasi D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
persyaratan yang meliputi izin, MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3
lisensi atau ketentuan persyaratan dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
lainnya. (D,W) transporter
W x Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesuai dengan per
perundang-undangan.

Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MFK 5.1 Telusur

1 RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1

penyimpanan dan pengolahan
limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan (lihat juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2 Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukti izin TPS B3 masih berlaku
mempunyai izin TPS B3 yang masih
berlaku dan sesuai dengan O Lihat TPS B3
perundang - undangan.(D,O,W)
W Staf terkait
3 Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPLC)
(IPAL) dengan izin yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan O Lihat IPAL RS
perundang - undangan (D,O,W)
W x Penanggung jawab sanitasi RS
x Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
 RS mempunyai Instalasi Pengolah
4
B3 dengan izin yang masih berlaku
atau melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah
B3 yang masih berlaku sesuai
dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
D Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga
O Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
W x Penanggung jawab sanitasi RS
x Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
 Dokumen
Skor
Ada Tidak ada
10 TL Panduan B3 RSUD Cilincing
- -
0 TT SOP Pelabelan
SOP Laporan Pajanan
SOP Pemusnahan
SOP Penyimpanan

10 TL List daftar B3
5 TS
0 TT

10 TL MSDS (Kunjungan Lokasi

penyimpanan B3)
5 TS - Farmasi
0 TT - Radiologi
- Laboratorium

- Gudang

10 TL APD kusus penangan B3

5 TS Eye washer
0 TT

10 TL Labeling B3
5 TS Foto
0 TT
 10 TL Buat laporan bulanan
Kecelakaan kerja
5 TS
0 TT

10 TL Izin IPAL
5 TS Izin TPS B3
0 TT

adat yang benar sesuai dengan peraturan

Dokumen
Skor
Ada Tidak ada
10 TL Panduan B3 RSUD Cilincing
- -
0 TT SOP Pemusnahan
SOP Penyimpanan

10 TL Izin TPS
- -
0 TT

10 TL Izin IPAL
- -
0 TT
10 TL MOU kerjsama
pemusnahan limbah
5 TS
0 TT
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang memilik
Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a)     menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b)    menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c)     menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d)    menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e)    mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f)     mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g)     mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h)    mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyedia
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :
1)    ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2)    pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis
3)    bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4)    bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5)    konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6)    ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

Elemen Penilaian MFK 6 Telusur

1
1. RS mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS

manajemen disaster meliputi a) 2) Regulasi tentang adanya ruang

sampai h) di maksud dan tujuan.(R) dekontaminasi dalam pedoman pelayanan

IGD sesuai MFK 6 EP 4

2 2. RS mengidentifikasi bencana D Bukti identifikasi risiko bencana internal dan
internal dan eksternal yang besar eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
seperti keadaan darurat di assessment (HVA)
masyarakat, wabah dan bencana

alam atau bencana lainnya, serta W Tim Penanggulangan bencana RS

kejadian wabah besar yang bisa Penanggungjawab manajemen risiko

menyebabkan terjadinya risiko Tim K3RS
yang signifikan. (D,W)
3
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital

assessment kesiapan menghadapi Safety Index

bencana dengan menggunakan
hospital safety index dari WHO. W Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
 (D,W) Penanggung jawab manajemen risiko
4
Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi

mempunyai ruang dekontaminasi

sesuai dengan 1) sampai dengan 6) O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
W Ka IGD
Staf IGD
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
Maksud dan tujuan MFK 6.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MFK 6.1 Telusur

1 Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan

elemen-elemen kritis program menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana

dari c) hingga h) di maksud dan

tujuan MFK 6 disimulasikan setiap W Kepala unit terkait

tahun. (D, W) Tim penanggulangan bencana RS

Staf RS

2 Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)

dilakukan diskusi (debriefing)

mengenai simulasi tersebut dan W Kepala unit terkait
dibuat laporan dan tindak lanjut Tim penanggulangan bencana RS
(D,W) Staf RS
Peserta simulasi
3 Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi
pegawai/staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan pegawai dari W Diklat
tenant/penyewa lahan. (D,W) Peserta simulasi
na alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat

rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.

Dokumen
Skor
Ada Tidak ada
Panduan Manajemen
10 TL Disaster
Update Pedoman Pelayanan
IGD tentang dekontaminasi
- -

(koordinasikan dengan dr.

0 TT Andri)

10 TL Pembuatan HVA
5 TS
0 TT

Pembentukan tim
Penanggulangan Bencana
SK Penunjukan

Self Assessment Hospital

10 TL Safety Index

- -
0 TT
 Denah ruang dekontaminasi
10 TL gedung baru

5 TS
0 TT

Dokumen
Skor Ada Tidak ada

Undangan, daftar hadir, pre-
10 TL
test & post-test, laporan 
kegiatan pelatihan kesiapan 
menghadapi bencana

5 TS Foto kegiatan
0 TT

Jadwal acara pelatihan ada

10 TL sesi diskusi
- - Lembar diskusi
0 TT Foto kegiatan

10 TL Daftar hadir pelatihan

5 TS
0 TT
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.
Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum

Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan
mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan
yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.

Elemen Penilaian MFK 7 Telusur

1
Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran

proteksi kebakaran (fire safety)

yang memastikan bahwa semua
penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan
darurat non kebakaran lainnya
meliputi 1) sampai 5) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2
Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk

asesmen risiko kebakaran yang safety assessment (FRSA) antara lain berupa
tertulis, termasuk saat terdapat ceklis asesmen risiko kebakaran
proyek pembangunan di dalam
atau berdekatan dengan fasilitas W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
 rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3
Rumah sakit telah menindaklanjuti
hasil asesmen risiko kebakaran.
(D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai sistem
deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan
peraturan perundang -undangan
(O,W)
5 Rumah sakit mempunyai sistem
kebakaran aktif yang meliputi,
sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W)
6 Rumah sakit mempunyai jalur
evakuasi yang aman dan bebas
hambatan bila terjadi kebakaran
dan kedaruratan bukan kebakaran.
(O, W)
Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta men
Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 7.1
1 Semua staf mengikuti pelatihan
penanggulangan kebakaran
minimal 1 (satu) kali dalam
setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
dengan MFK 11.3). (D,W)
penanggulangan bencana/K3RS
D Bukti tindak lanjut asesmen risiko
kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA)
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke
detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran
W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
O Lihat jalur evakuasi
W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana
Telusur
D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran
W Staf RS
Diklat
2 Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
membawa pasien ketempat aman
dan mendemonstrasikan W Staf RS
bagaimana cara menyelamatkan
pasien. (S,W)
3 Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
kebakaran diperiksa, diujicoba dan peralatan pemadam kebakaran
dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan W IPSRS/Bagian umum/K3RS
didokumentasikan (D,W)
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MFK 7.2 Telusur

1 Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan

tentang rumah sakit sebagai bebas rokok
kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan
staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit.
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok

evaluasi dari regulasi tersebut.

(D,O,W) O Lihat lingkungan RS
W Staf RS/K3RS/Satpam
Pengunjung RS
 Dokumen
Skor
Ada Tidak ada
Panduan Bencana Kebakaran
10 TL

- - SOP Kebakaran
0 TT

Assesment Resiko Area

10 TL Kebaran
- - - Dapur
0 TT - Genset
(Buat laporan)
 Laporan tindak lanjut
assesment resiko (sertakan
10 TL foto pemasangan APAR di
area beresiko)

5 TS
0 TT

10 TL Observasi fasilitas:
5 TS Smoke ditector
0 TT Heat detector

10 TL Observasi fasilitas
5 TS Water sprinkle
0 TT APAR

10 TL Observasi: Peta jalur evakuasi

5 TS Tanda exit
0 TT

si dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.

Dokumen
Skor
Ada Tidak ada

Undangan, daftar hadir, pre-
10 TL
test & post-test, laporan 
kegiatan pelatihan kesiapan 
menghadapi bencana

5 TS Foto kegiatan
0 TT
10 TL Praktek evakuasi
5 TS
0 TT

10 TL Uji coba water sprinkel

5 TS (foto, laporan uji coba)
0 TT Bukti isi ulang tabung APAR

Dokumen
Skor
Ada Tidak ada
10 TL Panduan area bebas rokok
- -
0 TT

Masukan dalam pembahasan

10 TL laporan K3RS
5 TS
0 TT
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a)     melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama
b)    melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c)     melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d)    melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

Elemen Penilaian MFK 8 Telusur

1
RS mempunyai regulasi R

pengelolaan peralatan medis yang

digunakan di rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5). (R)
2 Ada daftar inventaris dan D
identifikasi risiko untuk seluruh

peralatan medis yang digunakan

di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, W

dan AP.6.5). (D,W)
3
Ada bukti peralatan medis D

diperiksa secara teratur (lihat juga

AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

O

4
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak D

baru dan sesuai umur,

penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan W
AP.6.5) (D, W)
5
5. Ada program pemeliharaan D

preventif termasuk kalibrasi (lihat

juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
O

6 Staf yang kompeten D

melaksanakan kegiatan ini.(D,W)

Standar MFK 8.1

RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall
Maksud dan tujuan MFK 8.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MFK 8.1 Telusur

1 RS mempunyai sistem pemantauan R

dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)
2
RS membahas pemberitahuan D

peralatan medis yang berbahaya,

alat medis dalam penarikan (under

recall), laporan insiden, masalah
dan kegagalan pada peralatan
medis. (D,W)
W

3 RS telah melaporkan seluruh D

insiden keselamatan sesuai

peraturan perundang-undangan
bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W) W
ram untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan

dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :

meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain

enggunaan dan ketentuan pabrik

Telusur Skor

Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL

disertai program pemeliharaan preventif dan - -

kalibrasi sesuai EP 5 0 TT

1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL

2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5 TS

0 TT

Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS

Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan 10 TL

medis 5 TS

0 TT
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan

Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan

Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL

medis 5 TS
0 TT
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan 10 TL

kalibrasi peralatan medis 5 TS

0 TT
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

Teknisi alat medis/operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah 5 TS
dan/atau sertifikat pelatihan) 0 TT
x Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
x Teknisi alat medis

ndak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan

Telusur Skor

Regulasi tentang pemantauan dan penarikan 10 TL

kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) - -
0 TT

Bukti pertemuan yang membahas hasil 10 TL

pemantauan peralatan medis yang berbahaya, 5 TS

alat medis dalam penarikan (under recall), 0 TT

laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan

Kepala bidang penunjang medis

Para pimpinan terkait
Penanggung jawab peralatan medis
Operator peralatan medis

Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) 10 TL

terkait peralatan medis ke internal dan 5 TS

eksternal ke Komite Nasional Keselamatan 0 TT
Pasien RS dan KARS

Penanggung jawab peralatan medis

Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
al (KSO) milik pihak lain

Dokumen

Ada Tidak ada

Panduan pengelolaan alat
medis
(Koordinasi dengan Bisri)

Daftar inventaris alat medis

Identifikasi resiko
(Koordinasi dengan Bisri)

Laporan pemeriksaan bulanan

Pemasangan chart
pemeriksaan alat medis di
setiap ruangan

Laporan hasil uji fungsi

peralatan medis
 Laporan pemeriksaan &
kalibrasi

Ijazah Bisri

insiden, masalah dan kegagalan

Dokumen
Ada Tidak ada
SOP Penarikan alat medis

Masukan dalam laporan/ 3

bulanan
(Koordinasi dengan MFK
2,3)

Laporan insiden
keselamatan yang
berhubungan dengan alat
medis

(koordinasi MFK 2,3)

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan
Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNARS 1
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara
terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar
inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-
undangan

Elemen Penilaian MFK 9 Telusur

1 Rumah sakit mempunyai regulasi R

pengelolaan sistem utilitas
meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan
tujuan. (R)
2 RS mempunyai daftar inventaris D
komponen-komponen sistem
utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W) W

3 RS telah melaksanakan jadwal D

pemeriksaan, testing,
pemeliharaan semua sistem
utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat W
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan.
(D,W)
4 RS telah memberikan label pada O
tuas-tuas kontrol sistem utilitas
untuk membantu pemadaman W
darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 9.1 : Lihat SNARS 1
 Elemen Penilaian MFK 9.1 Telusur

1 RS mempunyai regulasi tentang R

inventarisasi, pemeliharaan,
inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan secara
berkala (R)
2 RS mempunyai daftar sistem D
utilitas di rumah sakit dan daftar
sistem utilitas penting (D,W)
W
3 Sistem utilitas dan komponen D
telah diinspeksi secara
teratur/berdasarkan kriteria yang
disusun RS (D,O)
O
4 Sistem utilitas dan komponen diuji D
secara teratur berdasarkan kriteria
yang sudah ditetapkan. (D,W) W

5 Sistem utilitas dan komponen D

dipelihara berdasarkan kriteria
yang sudah ditetapkan. (D,O)
O
6 Sistem utilitas dan komponen D
diperbaiki bila diperlukan (D,O)
O
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif p
kegagalan.
Maksud dan tujuan MFK 9.2 : Lihat SNARS 1
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara lain melipu
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh,
(lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih serin
produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.

Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur

1 RS mempunyai regulasi tentang R

sistem utilitas yang meliputi a)
 sampai dengan e) dimaksud dan
tujuan. (R)
2 Air bersih harus tersedia selama 24 O
jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W) W

3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O

7 hari dalam seminggu. (O,W)

4 RS mengidentifikasi area dan D

pelayanan yang berisiko paling
tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu. (D,W)
W

5 RS berusaha untuk mengurangi D

risiko bila hal itu terjadi (tata kelola
risiko). (D,W)

6 RS mempunyai sumber listrik dan D

air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi. (D,O,W)

O
W

Standar MFK 9.2.1

Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur

1 RS mempunyai regulasi uji coba R

sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila
 diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2 RS mendokumentasi hasil uji coba D
sumber air bersih alternatif
tersebut. (D,W)
W

3 RS mendokumentasi hasil uji D

sumber listrik alternatif tersebut.
(D,W)
W

4 RS mempunyai tempat dan jumlah O

bahan bakar untuk sumber listrik
alternatif yang mencukupi. (O,W)
W
memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaika

ri dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara

ponen sistem utilitas dan memetakan

secara berkala.
ikan semua komponen utilitas yang ada di daftar

semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti

pengalaman rumah sakit.
itas untuk membantu pemadaman darurat secara

kit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-

Telusur Skor

Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL

- -
0 TT

Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan 10 TL

lokasinya 5 TS
0 TT
Bagian umum/rumah tangga
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 0 TT

Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL

5 TS
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas 0 TT

kan sistem utilitas

 Telusur Skor

Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama 10 TL

- -
0 TT

1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL

2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 5 TS
penting/ utama 0 TT
Ka IPSRS/PJ utilitas
Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT

Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL
5 TS
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT

Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL

pemeliharaan sistem utilitas penting 5 TS
0 TT
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL
5 TS
Lihat ke sistem utilitas penting di RS 0 TT

ir bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,

rat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara lain meliputi :
a yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penera
ir bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)

tiap hari dan 7 hari seminggu.

ber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup

natif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, r
an air.

Telusur Skor

Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL

kerjasama dengan penyedia air bersih bila - -
 terjadi gangguan 0 TT

Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL

5 TS
Penanggung jawab air bersih RS 0 TT
Staf RS
Pasien
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat 5 TS
tertentu misalnya ventilator dan server sentral 0 TT

Penanggung jawab listrik RS

Staf RS
Pasien
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
kegagalan listrik 5 TS
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 0 TT
kegagalan air

Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
maupun air di area paling berisiko, termasuk 0 TT
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
listrik dan air bersih alternatif dalam 5 TS
keadaan emergensi 0 TT
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
Ka IPSRS
Ka Sanitasi

er air alternatif.

Telusur Skor
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL
listrik alternatif - -
0 TT
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
air bersih alternatif 5 TS
0 TT
Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
listrik alternatif 5 TS
0 TT
Ka IPSRS
Petugas genset
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL
genset 5 TS
0 TT
Petugas genset
ng meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

Dokumen

Ada Tidak ada

 Dokumen
Ada Tidak ada

air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau

akit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan

ersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi

Dokumen
Ada Tidak ada
 Dokumen
Ada Tidak ada