HSI - RSUP Fatmawati - Calculator - Excel-2021

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Hospital Safety Index 2020
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

621255137.xlsx
Hospital Safety Index 2019
DI SUSUN OLEH
dr. Triyana (Ka, Pokja MFK)
Ali Syahrul Chairuman, SKM, M.KKK (Ka.Inst K3)
dr. Ugi Sugiri Sp.Em (IGD)
dr. Djati Prasetio (Ka. Inst. IPSSRS)
Khadirin S.Sos (Ka.Bag. Umum)
Triyo Hartono SKM.,MKKK (Ang. Pokja MFK, fungsional PKK)
Puji Yuliadi S.Sos (Koordinator Inst. K3)
Ujang Burhanudin ST (Koordinator Sarana IPSSRS)
Darsito ST (Koordinator Alat medis IPSSRS)
Hamdani (Ang. pokja MFK staf RT)
Syarif ( Sekurity)
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

621255137.xlsx
Fatmawati Hospital Safety Index:
Item Informasi Bobot
NOTE TO REVIWERS/TRANSLATORS: THE
FOLLOWING TABLE WILL BE COPIED FROM
THE TEXT IN THE EVALUATORS GUIDE - NO
NEED TO TRANSLATE HERE
Konstibusi Bobot Untuk
No Daftar Pertanyaan Hospital Safety Index Masing-Masing Modul
(%)
MODUL 2. Elemen yang berhubungan dengan struktur Keamanan bangunan/gedung di rumah sakit 100.00
2.1 Kejadian dan bahaya utama yang berdampak pada keamanan gedung 25.00
1 Kerusakan struktur utama atau kegagalan gedung/bangunan RS 6.25
2 RS dibangun dan/ atau diperbaiki menggunakan standar keamanan saat ini yg berlaku 12.50
3 Efek remodeling atau modifikasi struktur bangunan yang ada di rumah sakit 6.25
2.2 Integritas Gedung/Bangunan 75.00
4 Desain Sistem Stuktur Bangunan 7.50
5 Kondisi Bangunan 7.50
6 Kondisi dari material struktur bangunan 6.00
7 Hubungan antara berbagai elemen non struktur gedung dengan struktur gedung 4.50
8 Kekuatan bangunan (terhadap gempa bumi, dll) 2.25
9 Kekuatan Bangunan (terhadap efek angin puting beliung dan kebakaran) 2.25
10 Bentuk Struktur 4.50
11 Detil Bentuk Struktur, termasuk koneksinya 3.00
12 Rasio kekuatan kolom dengan kekuatan elemen penting dalam struktur bangunan. 4.50
13 Keamanan pondasi 6.00
14 Ketidak teraturan dalam perencanaan struktur bangunan (kualitas, massa, ketahanannya) 3.00
15 Ketidak teraturan dalam peninggian gedung 3.00

16 Ketidak teraturan mengenai ketinggian ruang penyimpanan 3.00
17 Integritas struktur atap bangunan 4.50
18 Ketahanan struktur bangunan terhadap bahaya selain gempa bumi dan badai 13.50
No Daftar Pertanyaan Hospital Safety Index Bobot (%)
MODUL 3: Elemen-elemen yang terkait dengan keamanan non struktur bangunan di RS 100.00
3.1 Keselamatan arsitektural 23.00

19 Kerusakan utama dan perbaikan elemen-elemen non struktural 3.00
20 Kondisi dan keamanan pintu, baik keluar maupun masuk. 2.00
21 Kondisi dan keamanan jendela dan daun jendela 1.00
22 Kondisi dan keamanan dari elemen-elemen lain dari sisi luar gedung (misal dinding luar, teras) 1.00
23 Kondisi dan Keamanan Atap 2.00
24 Kondisi dan keamanan dari pagar pengaman dan sandaran/ dinding, teras/ balkon (parapet). 1.00
25 Kondisi dan keamanan dinding pembatas dan pagar 1.00
26 Kondisi dan Keamanan elemen-elemen arsitektur lain (misal: ornamen, cerobong asap, tanda-tanda) 1.00
27 Kondisi aman untuk pergerakan diluar gedung RS 1.00

28 Kondisi Aman untuk pergerakan d dalam gedung (misal: Koridor, tangga) 2.00
29 Kondisi dan keamanan dinding dalam dan partisi 2.00
621255137.xlsx
30 Kondisi dan Keamanan dari plafon 2.00
31 Kondisi dan keamanan sistem elevator 1.20
32 Kondisi dan keamanan Ramp dan tangga 2.00
33 Kondisi dan keamanan penutup lantai 0.80
3.2 Perlindungan Infrastruktur, akses dan keamanan fisik 10.00
34 Lokasi pelayanan kritis RS dan perlengkapan yang tekait dengan Hazard lokal 2.50
35 Rute Akses RS 2.50
36 Emergency exits dan rute evakuasi 2.50
37 Bangunan keamanan fisik, perlengkapan, perlengkapan, staf dan pasien 2.50
3.3 Sistem-sistem Kritis 50.00
3.3.1 Sistem Elektronik 10.00
38 Kapasitas dari sumber listrik cadangan (misal: generator) 2.00
39 Pengujian secara teratur akan sumber listrik alternatif di area kritis 1.00
40 Kondisi dan Keamanan sumber listrik alternatif 1.50
41 Kondisi dan keamanan peralatan listrik, kabel-kabel dan kabel-kabel yang tak terlihat 0.80
42 System pengganti untuk local electric power supply 0.80
43 Kondisi dan keamanan control panels, overload breaker switches and cables 0.50
44 Sistem pencahayaan untuk area kritis di RS 1.00

45 Kondisi dan keamanan sistem pencahayaan di dalam dan luar ruangan. 0.80
46 Instalasi sistem listrik luar ruangan untuk keperluan RS 0.80
47 Emergency maintenance dan pemulihan untuk electric power supply dan sumber alternatif 0.80
3.3.2 Sistem Telekomunikasi 5.00

48 Kondisi dan keamanan antena 0.40
49 Kondisi dan keamanan low- and extra-low-voltage systems (Internet and telephone) 0.60
50 Sistem Komunikasi Alternatif 1.25

51 Kondisi dan keamanan peralatan komunikasi dan kabel-kabelnya 0.25
52 Efek dari sistem komunikasi eksternal terhadap komunikasi RS 0.25
53 Keamanan sistem komunikasi RS 0.50
54 Kondisi dan keamanan sistem komunikasi internal 1.50
55 Standard Pemeliharaan dan pemulihan sistem komunikasi dan alternatifnya 0.25
3.3.3 Water supply system (Sistem Persediaan Air) 10.00
56 Air yang tersedia untuk pelayanan dan fungsi RS 3.50
57 Lokasi tangki penyimpanan air 1.00
58 Keamanan Sistem Distribusi Air 1.20
59 Alternatif persediaan air untuk suplai air rutin 3.00
60 Sistem pompa tambahan/cadangan 0.80
61 Pemeliharaan dan pemulihan suplai air 0.50
3.3.4 Fire protection system ( Sistem Perlindungan terhadap Kebakaran) 7.50
62 Kondisi dan keamanan sistem perlindungan api (pasif) 2.25
63 Fire/smoke detection systems (Sistem Deteksi Api dan Asap) 1.88
64 System pemadam otomatis (baik yang otomatis maupun manual) 1.88
65 Persediaan air untuk pemadaman kebakaran 1.13
66 Pemeliharan dan pemulihan untuk fire protection system 0.38
3.3.5 Waste management systems 2.50
67 Keamanan untuk sistem limbah cair non hazardous 0.38
68 Keamanan dari hazardous wastewater and liquid waste 1.00
69 Kemananan dari nonhazardous solid waste system 0.38
70 Keamanan dari hazardous solid waste system 0.50
71 Sistem manajemen Pemeliharaan dan Pemulihan semua jenis limbah RS 0.25
3.3.6 Sistem penyimpanan bahan bakar (misal: gas, bensin dan solar) 5.00
72 Persediaan bahan bakar 1.50
73 Kondisi dan keamanan tanah di bawah tangki bahan bakar dan /atau silinder 1.50
74 Lokasi aman untuk penyimpanan bahan bakar jauh dari gedung RS 1.00
75 Kondisi dan keamanan sistem distribusi bahan bakar (katub, pipa dan penghubungnya) 0.75
76 Pemeliharaan dan pemulihan persediaan bahan bakar darurat 0.25
3.3.7 Medical gases systems (Sistem Gas Medik) 5.00
621255137.xlsx
77 Lokasi sekitar penyimpanan gas medik 1.00
78 Keamanan lokasi penyimpanan untuk tangki gas medik dan atau silinder 1.00
79 Kondisi dan keamanan sistem distribusi gas medik (misal. katub, pipa-pipa, penghubungnya) 1.00
80 Kondisi dan keamanan silinder gas medik dan peralatan terkait lainnya dalam RS 1.00
81 Ketersediaan berbagai sumber gas medik alternatif 0.75

82 Pemeliharaan dan pemulihan sistem gas medik darurat 0.25
3.3.8 Heating, ventilation, and air-conditioning (HVAC) systems (Sistem Pemanas, Ventilasi dan AC
5.00
(HVAC)
83 Lokasi yang memadai untuk menempatkan peralatan HVAC 0.75
84 Keamanan penempatan peralatan HVAC 1.00
85 Keamanan dan kondisi operasional dari perlengkapan HVAC (misal: boiler, exhaust) 1.00
Dukungan yang memadai untuk saluran dan tinjauan akan fleksibilitas saluran dan pipa-pipa yang
86 0.50
meluas dalam bentuk silang
87 Kondisi dan keamanan pipa-pipa, penghubung dan katub 0.50
88 Kondisi dan keamanan peralatan AC 0.50
89 Operasional air-conditioning system (termasuk negative pressure areas) 0.50
90 Pemeliharaan dan pemulihan sistem HVAC 0.25
3.4 Peralatan dan persediaan 17.00
3.4.1Properti kantor dan ruang persediaan dan perlengkapannya (bergerak dan tetap) 1.70
91 Keamanan rak dan lemari 0.85
92 Keamanan komputer dan printer 0.85
3.4.2 Peralatan medis dan laboratorium serta persediaan yang digunakan untuk diagnostik dan
15.30
perawatan
93 Keamanan peralatan medis di ruang operasi dan ruang pemulihan 0.765
94 Kondisi dan Keamanan peralatan radiologi dan CT 0.765
95 Kondisi dan keamanan peralatan dan persediaan laboratorium 0.765
96 Kondisi dan keamanan peralatan medis untuk unit pelayanan kegawat daruratan 0.765
97 Kondisi dan keamanan peralatan medik di intensive or intermediate care unit 0.765
98 Kondisi dan keamanan perlengkapan dan perabot di Farmasi 0.765
99 Kondisi dan keamanan di ruang sterilization 0.765
100 Kondisi dan keamanan peralatan medis untuk unit kegawat daruratan obsgyn dan pelayanan neonatal 0.306
101 Kondisi dan keamanan peralatan medis dan persediaan untuk pelayanan kegawatan luka bakar 0.306
102 Kondisi dan keamanan peralatan medik untuk medik nuklir dan terapi radiasi 0.306
103 Kondisi dan keamanan peralatan medis di pelayanan lain 0.306
104 Obat-obatan dan persediaannya 1.836
105 Instrumen-instrumen steril dan material lainnya 1.836
106 Peralatan medik khususnya yang digunakan untuk kegawatan dan bencana 1.530
107 Persediaan gas medik 1.836
108 Mekanisme jumlah ventilator 0.306
109 Peralatan Elektro medis 0.306
110 Peralatan life-support 0.765
111 Persediaan, peralatan, atau perlengkapan pelayanan gagal jantung 0.306
No Daftar Pertanyaan Hospital Safety Index Masing-Masing Modul
(%)
MODULE 4. Emergency and disaster management (Manajemen Kegawatan dan Bencana) 100.00
4.1 Koordinasi berbagai aktivitas disaster management 15.00
112 Hospital Emergency/Disaster Committee (Komite Bencana RS) 3.00
113 Tanggung Jawab dan Pelatihan Anggota Komite 1.05
114 Penunjukan Koordinator Manajemen Kegawatan dan Bencana 1.20
115 Berbagai Program Persiapan untuk memperkuat respon kegawatan dan bencana serta pemulihannya. 3.75
116 Hospital incident management system (sistem manajemen insiden) 1.20

117 Pusat Operasi Kegawat daruratan (EOC) 1.80
621255137.xlsx
118 Berbagai Pengatuan mekanisme koordinasi dan koordinasi dengan agen kegawatan/ bencana lokal. 1.50
Berbagai mekanisme koordinasi dan pengaturan kerjasama dengan jaringan pelayanan kesehatan
119 1.50
yang ada.
4.2 Hospital emergency and disaster management response and recovery planning (Perencanaan
18.00
penanggulangan bencana rumah sakit)
120 Hospital emergency or disaster response plan 6.30
121 Hazard-specific subplans 5.40
122 Procedures to activate and deactivate plans 1.26
123 Hospital emergency and disaster response plan exercises, evaluation and corrective actions 3.60
124 Hospital recovery plan 1.44

4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi 7.00
125 Komunikasi Kegawatan Internal dan Eksternal 2.80
126 External stakeholder directory 1.75
127 Berbagai Prosedur untuk Berkomunikasi dengan Publik dan Media 1.40
128 Manajemen Informasi Pasien 1.05
4.4 Sumber daya manusia 20.00
129 Daftar Kontak Staf 3.00
130 Ketersediaan Staf 8.00
131 Mobilisasi dan rekrutmen tenaga selama terjadi kegawatan atau bencana 3.00
Kejelasan tugas-tugas dari tenaga dalam penanganan respon kegawatan atau bencana serta
132 5.00
pemulihannya.
133 Ketersediaan tenaga RS selama terjadi kegawatan dan bencana 1.00
4.5 Logistik dan Keuangan 8.00
134 Persetujuan dengan suplier lokal dan vendor unuk kegawatan dan bencana. 2.00
135 Transportasi selama terjadi kegawatan 2.00
136 Makanan dan Minuman selama terjadi kegawatan 1.60
137 Sumber Keuangan untuk kegawatan dan bencana 2.40
4.6 Patient care and support services 25.00
138 Kelanjutan kegawatan dan pelayanan kritis 5.00
139 Kelanjutan dukungan pelayanan klinik penting 3.75
140 Perluasan ruang yang dapat dipakai untuk insiden mendadak masal 2.50
141 Triase untuk kegawatan utama dan bencana 3.00
142 Tanda Triase dan persediaan logistik lain untuk kecelakaan masaal yang terjadi 0.75
143 Sistem rujukan, transfer dan penerimaan pasien. 2.50

144 Prosedur Suveilans infeksi, pencegahan dan pengendalian 3.75
145 Pelayanan Psikososial 2.50
146 Prosedur Penanganan Jenazah pada kecelakaan fatal masal 1.25
4.7 Evakuasi, pencegahan kontaminasi dan keamanan 7.00
147 Evacuation plan 3.50

148 Pencegahan kontaminasi hazard kimia dan biologis 1.05
149 Perlengkapan perlindungan diri dan isolasi terhadap penyakit infeksius dan epidemi. 0.35
150 Emergency security procedures (Prosedur Keamanan Kegawatan) 1.75

151 Computer system network security (Jaringan sistem Komputer Keamanan) 0.35
621255137.xlsx
Fatmawati Hospital Safety Index:
Page 1_Step 1-2 (Safety Ratings)
CATATAN BAGI PENILAI /PENTERJEMAH: TABEL INI ADALAH

ULANGAN DARI PETUNJUK EVALUATOR: SEHINGGA HANYA
KOTAK HIJAU YANG HARUS DITERJEMAHKAN DAN KATA-KATA
DENGAN HIJAU DI BAWAHNYA HARAP CATAT LANGKAH 2 PADA
AKHIR TABEL YANG MEMBUTUHKAN TERJEMAHAN SEBAGAI
BERIKUT - Langkah 2: Sebelum bergerak ke langkah berikutnya,
pastikan tidak ada "ERROR". Jika terdapat pesan"ERROR" yang
muncul, kembali ke pertanyaan khusus dan jawab sesuai Langkah
3. Tabel dan rumus tidak akan terhitung baik jika terdapat
beberapa pesan "ERROR".
Langkah 1: Masukkan sebuah angka "1" yang berkaitan dengan KUNING di tiap item.
Beberapa baris akan tetap kosong jika terdapat catatan dalam HURUF BESAR.
MODUL2. Elemen-elemen terkait struktur keamanan bangunan/gedung di RS
Safety level
2.1 Kejadian dan bahaya utama yang berdampak pada keamanan gedung
Low Average High
1. Kerusakan struktur utama atau kegagalan gedung/bangunan RS

Tingkat Keamanan : Rendah = sebagian besar rusak dan tidak diperbaiki; rata-rata =
sebagian rusak dan hanya sebagian gedung yang diperbaiki; Tinggi = Sedikit kerusakan
atau tidak ada, atau gedung telah diperbaiki seluruhnya. 1
JIKA TIDAK ADA KEJADIAN KHUSUS DI SEKITAR RS, BIARKAN KOTAK KOSONG
2. RS dibangun dan/ atau diperbaiki menggunakan standar keamanan saat ini yg berlaku
Tingkat Keamanan : Rendah = Standar keamanan yang berlaku tidak diterapkan; Rata-rata 1
= Standar keamanan yang berlaku diterapkan sebagian; Tinggi = Standar Keamanan yang
berlaku diterapkan sepenuhnya.
3.Efek remodeling atau modifikasi struktur bangunan yang ada di rumah sakitl
Tingkat Keamanan : Rendah = remodelling atau modifikasi dilakukan dengan

menghilangkan struktur utama bangunan; Rata-rata = Pembuatan ulang dan/ atau 1
modifikasi dengan sedikit pengaruh pada struktur bangunan; Tinggi = Minor remodeling
dan minor modifikasi ; Tidak ada modifikasi yang dilakukan; atau major remodeling atau
modifikasi yg memperkuat struktur bangunan atau tidak adanya efek negatif.
Safety level
2.2 Integritas Gedung/Bangunan
Low Average High
4.Desain Sistem Stuktur Bangunan
Tingkat Keamanan : Rendah = Desain sistem struktur bangunan buruk; Rata-rata = Desain 1
sistem struktur bangunan agak baik; Tinggi = Desain sistem struktur bangunan baik.
5. Kondisi Bangunan
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Ada retakan-retakan di lantai dasar dan lantai pertama;
Kerusakan utama disebabkan karena cuaca atau usia gedung; Rata-rata = Beberapa 1
kerusakan disebabkan hanya oleh cuaca atau usia gedung ; Tinggi = Tidak ditemukannya
kerusakan atau keretakan gedung.
6.Kondisi dari material struktur bangunan
Tingkat Keamanan: Rendah = karat sampai terkelupas; retakan yang lebih besar dari 3
mm (Beton Bangunan), perubahan bentuk yang besar (besi dan kayu); Rata-rata =
Keretakan yang terlihat antara 1 dan 3 mm (Beton Bangunan), perubahan yang terlihat dan 1
terdapat perubahan bentuk lebih besar (besi dan kayu) atau adanya retak tapi tidak
sampai terkelupas; Tinggi = Keretakan kurang dari 1 mm (Beton bangunan), tidak terdapat
perbahan bentuk; terpelihara baik.
7.Hubungan antara berbagai elemen non struktur gedung dengan struktur gedung
Tingkat Keamanan : Rendah = Dinding partisi melekat kuat pada struktur gedung, atap
melekat kuat atau bagian depan gedung terkait dengan struktur gedung, kerusakan akan
membawa efek signifikan pada struktur gedung; Rata-rata = Beberapa elemen non 1
struktural berhubungan dengan struktur gedung, kerusakan tidak berpengaruh pada
struktur gedung; Tinggi = Tidak ada elemen non struktural yang terkait dengan struktur
gedung.
8. Kekuatan bangunan (terhadap gempa bumi, dll)

Tingkat Keamanan: Rendah = terpisah kurang dari 0.5% dari tinggi dan rendahnya dua
bangunan yang berdekatan; rata-rata = terpisah antara 0.5% dan 1.5% dari tinggi dan
rendahnya dua gedung yang berdekatan; Tinggi = Terpisah lebih dari 1.5% dari tinggi dan 1
rendahnya dari dua gedung yang berdekatan.
JIKA RS TIDAK BERADA DI DAERAH POTENSI BENCANA GEMPA

TINGGI/MENENGAH BIARKAN KOTAK KOSONG.
9. Kekuatan Bangunan (terhadap efek angin puting beliung dan kebakaran)
Tingkat Keamanan ; Rendah = Jarak terpisahnya kurang dari 5 m; rata-rata = Jarak 1

terpisahnya antara 5 m dan 15 m; Tinggi = Jarak terpisahnya lebih dari 15 m.
10. Bentuk Struktur
Tingkat Keamanan: Rendah = Lebih sedikit dari 3 baris tahanan/resinten di tiap arah; Rata- 1
rata = Tiga baris tahanan/resinten untuk tiap arahnya atau beberapa baris tanpa orientasi
tegak lurusnya; Tinggi = Lebih dari tiga baris tahanan/resinten tagak lurus bangunan.
11. Detil Bentuk Struktur, termasuk koneksinya
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada bukti adanya pencatatan konstruksi bangunan,
atau dibangun sesuai standar desain lama; Rata-rata = Pembangunan sesuai dengan 1
standar desain sebelumnya dan tidak dilakukan kegiatan memperkuat atau memperbaiki
struktur bangunan sesuai dengan standar yang berlaku saat ini; Tinggi = Pembangunan
sesuai dengan standar yang berlaku saat ini.
12. Rasio kekuatan kolom dengan kekuatan elemen penting dalam struktur bangunan.
Tingkat Keamanan: Rendah = Kekuatan elemen penting bangunan(beams) lebih besar

1
dari kekuatan kolom; Rata-rata = Kekuatan elemen penting bangunan (beams) sama
dengan kekuatan kolom; Tinggi = Kekuatan kolom lebih besar dari kekuatan elemen
penting bangunan (beams).
13. Keamanan pondasi
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak ada bukti bahwa dasar bangunan didesain sesuai
dengan berbagai standart (ukuran fondasi, survei tanah) dan/atau terdapat bukti
kerusakan; tidak ada perencanaan yang tersedia; rata-rata = Sedikit bukti (gambar, survei 1
tanah) dari fondasi yang didesain sesuai standart; dan /atau terdapat bukti untuk sedikit
kerusakan; Tinggi = Bukti kuat bahwa fondasi didesain sesuai dengan berbagai standart
dengan bukti kuat tidak adanya kerusakan.
14.Ketidak teraturan dalam perencanaan struktur bangunan (kualitas, massa,

ketahanannya)
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Kesalahan bentuk dan struktur tidak seragam; Rata-rata =
Bentuk-bentuk dalam perencanaan tidak teratur tetapi struktur nya seragam; Tinggi = 1
Bentuk-bentuk dalam perencanaan teratur dan strukturnya memiliki rencana yang
seragam, dan tidak ada elemen-elemen yang akan mengakibatkan kerusakan yang
signifikan.
15. Ketidak teraturan dalam peninggian gedung
Tingkat Keamanan: Rendah = Ketidaksinambungan atau ketidak teraturan elemen-elemen

yang signifikan, terdapat variasi yang signifikan dalam peninggian gedung; Rata-rata =
Beberapa ketidaksinambungan atau ketidak teraturan elemen-elemen, beberapa variasi 1
dalam peninggian gedung; Tinggi = Tidak terdapat ketidaksinambungan dan
ketidakteraturan elemen-elemen yang signifikan, sedikit atau bahkan tidak ada variasi
dalam peninggian gedung.
16.Ketidak teraturan mengenai ketinggian ruang penyimpanan
Tingkat Keamanan: Rendah = Tinggi ruang penyimpanan berbeda lebih dari 20% dan
terdapat ketidak sinambungan yang signifikan atau ketidak teraturan elemen-elemen; 1
Rata-rata = Ruang penyimpanan memiliki tinggi yang sama (mereka berbeda kurang dari
20% tetapi lebih dari 5%); Tinggi = Ruang penyimpanan memiliki tinggi yang sama
(mereka berbeda kurang dari 5%).
17. Integritas struktur atap bangunan
Tingkat Keamanan: Rendah = (Monopitch) atau atap sinar datar , dan/atau atap gantung
besar; Rata-rata = Atap konkrit tanpa tekanan, atap pelana dengan tingkat kemiringan 1
rendah, terhubung dengan memuaskan, tidak terdapat atap gantung yang besar; Tinggi =
Reinforced cast in place on concrete roof deck or hipped atap, hubungan yang baik, tidak
terdapat atap gantung yang besar.
18. Ketahanan struktur bangunan terhadap bahaya selain gempa bumi dan badai
Tingkat Keamanan: Rendah = Rendahnya ketahanan struktur bangunan terhadap bahaya

yang terjadi di lingkungan RS; Rata-rata = Ketahanan struktur bangunan cukup 1
memuaskan (telah memperhitungkan kerusakan yang akan timbul); Tinggi = Ketahanan
struktur bangunan yang baik (telah memperhitungkan segala resiko yang akan terjadi).
MODUL 3: Elemen-elemen yang terkait dengan keamanan non struktur bangunan di RS

Safety level
3.1 Keselamatan arsitektural
Low Average High
19. Kerusakan utama dan perbaikan elemen-elemen non struktural
Tingkat Keamanan: Rendah = Kerusakan utama dan tidak ada perbaikan lengkap; Rata-
rata = kerusakan sebagian, hanya sebagian gedung yang perlu diperbaiki; Tinggi = Sedikit
atau tidak adanya kerusakan, atau gedung telah diperbaiki seluruhnya. 1
JIKA KEJADIAN -KEJADIAN SEPERTI DI ATAS TIDAK ADA DI LINGKUNGAN RS,

BIARKAN KOTAK KOSONG.
20. Kondisi dan keamanan pintu, baik keluar maupun masuk.
Tingkat Keamanan: Rendah = Semua pintu baik pintu masuk dan pintu keluar dalam
kondisi buruk, kerusakan pintu menghalangi fungsi nya dan elemen-elemen lainnya, baik
sistem atau pengoperasiannya; pintu masuk dengan lebar kurang dari 115 cm; Rata-rata = 1
Dalam kondisi normal, pintu rusak tapi tidak mengganggu fungsi pintu dan elemen-elemen
lain, berbagai sistem dan pengoperasiannya; atau lebar pintu masuk kurang dari 115 cm;
Tinggi = Di kondisi baik, baik sistem dan pengoperasiannya; dan lebar pintu masuk sama
atau lebih besar dari 115 cm.
21. Kondisi dan keamanan jendela dan daun jendela
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Jendela dan daun jendela dalam kondisi buruk, kerusakan
subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan
operasionalnya (misal :lemahnya atap pelindung); Rata-rata = Dalam kondisi normal,
1
kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem
dan operasionalnya; Tinggi = Dalam kondisi baik, tidak ada atau terdapat sedikit potensi
kerusakan yang akan mengganggu fungsi dan elemen-elemennya, baik sistem dan
opersionalnya; kaca pelindung (misal: pelindung polycarbonate, kaca film) telah
ditambahkan di titik-titik kritis.
22. Kondisi dan keamanan dari elemen-elemen lain dari sisi luar gedung (misal dinding
luar, teras)
Tingkat Keamanan: Rendah = Sisi luar gedung dalam kondisi buruk, kerusakan subyek
akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya , baik sistem dan operasionalnya; 1
Rata-rata = Dalam kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsi dan
elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Dalam kondisi baik,
tidak ada atau kecil potensi kerusakan yang akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen
lainnya, baik sistem atau operasionalnya.
23. Kondisi dan Keamanan Atap
Tingkat Keamanan: Rendah = Atap dalam kondisi buruk, kerusakan subyek akan
mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Rata-
1
rata = Dalam kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsi dan
elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi yang baik,
tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen
lainnya, baik sistem dan operasionalnya.
24. Kondisi dan keamanan dari pagar pengaman dan sandaran/ dinding, teras/ balkon
(parapet).
Tingkat Keamanan: Rendah = pagar pengaman dan parapet dalam kondisi buruk,
kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau 1
operasionalnya; Rata-rata = Kerusakan subyek tidak mengganggu fungsi dan elemen-
elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Tidak ada atau kecil potensial
kerusakan akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau
operasionalnya.
25. Kondisi dan keamanan dinding pembatas dan pagar
Tingkat Keamanan: Rendah = Dinding pembatas dan pagarnya dalam kondisi buruk,
kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau
1
operasionalnya; Rata-rata = Dalam kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan
mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi =
Dalam kondisi baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi dan
elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya.
26. Kondisi dan Keamanan elemen-elemen arsitektur lain (misal: ornamen, cerobong asap,
tanda-tanda)
Tingkat Keamanan: Rendah = Elemen-elemen arsitektur lainnya dalam kondisi buruk,

kerusakan subyek dapat mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau 1
operasionalnya; Rata-rata = Dalam kondisi normal, kerusakan elemen-element tidak akan
mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya; baik sistem atau operasionalnya; Tinggi =
27.Kondisi aman untuk pergerakan diluar gedung RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Adanya hambatan atau kerusakan struktur atau jalan dan
jalur pejalan kaki akan mengganggu kendaraan atau orang yang hendak masuk gedung
atau bahkan berbahaya bagi orang; Rata-rata = Adanya hambatan atau kerusakan struktur 1
atau jalan dan jalur pejalan kaki tidak mengganggu orang yang akan masuk gedung RS ,
tapi akan mengganggu akses kendaraan; Tinggi = Tidak ada hambatan, atau kerusakan
kecil atau potensial yang mengganggu pejalan kaki dan kendaraan.
28. Kondisi Aman untuk pergerakan d dalam gedung (misal: Koridor, tangga)
1
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Adanya hambatan atau kerusakan pada beberapa elemen
yang akan mengganggu pergerakan di dalam gedung dan membahayakan penghuninya;
Rata-rata = Adanya hambatan atau kerusakan pada berbagai elemen tidak mengganggu 1
pergerakan orang tetapi akan mengganggu pergerakan mesin-mesin, kursi roda, dll; Tinggi
= Tidak ada hambatan, kerusakan kecil atau potensial tidak akan mengganggu pergerakan
orang ataupun peralatan kursi roda.
29. Kondisi dan keamanan dinding dalam dan partisi
Safety ratings: Low = Internal walls and partitions in poor condition, subject to damage
which would impede the function of this and other elements, systems or operations;
1
Average = In fair condition, element(s) are subject to damage but damage would not
impede the function of this and other elements, systems or operations; High = In good
condition, no or minor potential for damage that would impede the function of this and other
elements, systems or operations.
30. Kondisi dan Keamanan dari plafon
Tingkat Keamanan: Rendah = Plafon yang terpasang dalam kondisi yang buruk, kerusakan
operasionalnya; Rata-rata = Plafon Dalam kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan
mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = 1
Plafon Dalam kondisi baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu
fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya.
JIKA BANGUNAN RS TIDAK MEMILIKI PLAFON, BIARKAN KOTAK KOSONG.

31. Kondisi dan keamanan sistem elevator
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem Elevator dalam kondisi buruk, keusakan subyek
akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya;
Rata-rata = Pada kondisi normal, kerusakan elemen-elemen tidak akan mengganggu
fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi 1
baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi dan elemen-elemn
JIKA TIDAK TERDAPAT ELEVATOR, BIARKAN KOTAK KOSONG.

32. Kondisi dan keamanan Ramp dan tangga
Tingkat Keamanan: Rendah = Dalam kondisi buruk, kerusakan subyek atau terdapatnya
penghalang, yang mana akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem
atau operasionalnya; Rata-rata = Di kondisi normal, kerusakan subyek dan penghalang
tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau
operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi baik, tidak ada penghalang, potensi atau kecil 1
kerusakan tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya; baik sistem dan
operasionalnya.
JIKA TIDAK TERDAPAT RAMPS DAN TANGGA, BIARKAN KOTAK KOSONG

33. Kondisi dan keamanan penutup lantai
Tingkat Keamanan: Rendah = Penutup lantai dalam kondisi buruk, kerusakan subyek akan
mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Rata- 1
rata = Pada kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsinya; Tinggi =
Pada kondisi baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi atau
Safety level
3.2 Perlindungan Infrastruktur, akses dan keamanan fisik
Low Average High
34. Lokasi pelayanan kritis RS dan perlengkapan yang tekait dengan Hazard lokal
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada tindakan perlindungan yang dilakukan; kerusakan
subyek , kegagalan dan pengganggu pelayanan kritis dan operasional RS pada kegawatan
dan bencana; Rata-rata = Sebagian tindakan untuk melindungi pelayanan kritis dari hazard 1
lokal yang digunakan; kerusakan subyek dengan beberapa gangguan pada pelayanan
kritis dan operasional RS pada kegawatan dan bencana; Tinggi = Banyak tindakan
diberikan untuk melindungi pelayanan kritis; Tinggi kemungkinan bahwa pelayanan kritis
dan RS akan dioperasikan tanpa adanya gangguan pada kegawatan dan bencana.
35. Rute Akses RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Terdapat halangan pada rute akses dan kerusakan yang
mana mengganggu akses dan fungsi dari elemen-elemen lain, baik sistem atau
1
operasionalnya; Rata-rata = Halangan pada rute akses dan kerusakan yang ada tidak akan
mengganggu akses dan fungsinya; Tinggi = Tidak ada atau kecil potensial halangan atau
kerusakan yang akan mengganggu akses dan fungsi dari elemen-elemen lain, baik sistem
dan operasionalnya.
36. Emergency exits dan rute evakuasi
Tingkat Keamanan: Rendah = exit (jalur keluar) dan rute evakuasi tidak ditandai dengan
1
jelas dan banyak terdapat halangan; Rata-rata = Beberapa exit (jalur keluar) dan rute
evakuasi diberi tanda dan sebagian besar tidak ada halangannya; Tinggi = Semua exit
(jalur keluar) dan rute evakuasi diberi tanda dengan jelas dan tidak ada penghalang.
37. Bangunan keamanan fisik, perlengkapan, perlengkapan, staf dan pasien
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada tindakan keamanan di lokasi, Rata-rata =

Terdapat hanya beberapa perlindungan keamanan di lokasi (misal: penyimpanan
terkunci), pelacakan aset dan pengendalian persediaan); Tinggi = tindakan keamanan 1
menyeluruh secara fisik di lokasi (misal: desain and perencanaan, pengendalian akses
dan sistem kemanan pintu, penyimpanan yang terkunci untuk persediaan dan
perlengkapan).
Safety level
3.3 Sistem-sistem Kritis
Low Average High
3.3.1 Sistem Elektronik
38. Kapasitas dari sumber listrik cadangan (misal: generator)
Tingkat Keamanan: Rendah = Sumber alternatif tidak ada , atau hanya mencakup kurang
dari 30% kebutuhan area kritis, atau hanya dapat dihidupkan secara manual ; Rata-rata = 1
Sumber alternatif mencakup 31–70% dari kebutuhan area kritis dan dapat menyala
otomatis kurang dari 10 detik di area kritis; Tinggi = Sumber alternatif menyala otomatis
kurang dari 10 detik dan mencakup lebih dari 70% kebutuhan area kritis.
39. Pengujian secara teratur akan sumber listrik alternatif di area kritis
Tingkat Keamanan: Rendah = Pengujian lengkap dilakukan tiap 3 bulan atau lebih; Rata- 1
rata = Pengujian lengkap tiap 1 sampai 3 bulan; Tinggi = Pengujian lengkap dilakukan
sedikitnya tiap bulan.
40. Kondisi dan Keamanan sumber listrik alternatif
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada sumber alternatif; kondisi generator buruk, tidak
1
ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Generator yang ada dalam kondisi baik; beberapa
tindakan menyediakan sebagaian perlindungan dan keamanan; Tinggi = Generator yang
ada dalam kondisi baik, cukup aman dan bekerja baik untuk keperluan darurat.
41.Kondisi dan keamanan peralatan listrik, kabel-kabel dan kabel-kabel yang tak terlihat
Tingkat Keamanan: Rendah = Peralatan listrik, kabel listrik, kabel-kabel baik yang terlihat
ataupun tidak dalam kondisi buruk, tidak ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Peralatan 1
listrik, kabel listrik, kabel-kabel tak terlihat dalam kondisi baik; beberapa tindakan
menyediakan sebagian perlindungan dan keamanan; Tinggi = Peralatan listrik, kabel listrik,
dan kabel-kabel yang tersembunyi dalam keadaan baik, sangat aman dan bekerja dengan
baik.
42. System pengganti untuk local electric power supply
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Hanya terdapat satu jalan masuk sumber listrik lokal; Rata- 1
rata = Terdapat dua jalan masuk untuk suplai sumber listrik lokal; Tinggi = Terdapat lebih
dari 2 jalan masuk untuk suplai listrik lokal.
43.Kondisi dan keamanan control panels, overload breaker switches and cables
ingkat Keamanan: Rendah = Panel kendali dan elemen-elemen lain dalam kondisi buruk,
tidak adanya tindakan perlindungan; Rata-rata = Panel kendali dan elemen-elemen lain 1
dalam kondisi baik; beberapa tindakan menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi =
Panel kendali atau elemen-elemen lain dalam kondisi sangat baik, sangat terlindung dan
bekerja dengan baik.
44. Sistem pencahayaan untuk area kritis di RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Pencahayaan pada tingkat rendah; tidak ada tindakan
perlindungan; Rata-rata = Pencahayaan memuaskan di area kritis; beberapa tindakan 1
menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi = Pencahayaan pada tingkat baik dan
dilakukan tindakan perlindungan di tempat.
45. Kondisi dan keamanan sistem pencahayaan di dalam dan luar ruangan.
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem pencahayaan di dalam dan di luar ruangan dalam
kondisi buruk, tidak terdapat tindakan perlindungan; Rata-rata = Dalam kondisi normal; 1
beberapa tindakan menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi = Dalam kondisi sangat
baik, sangat terlindung, dan bekerja dengan baik.
46. Instalasi sistem listrik luar ruangan untuk keperluan RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada instalasi listrik di luar ruang untuk keperluan RS;
Rata-rata = Terdapat instalasi tambahan; beberapa tindakan menyediakan sebagian 1
perlindungan tetapi rentan akan kerusakan atau gangguan, tidak tersedianya cukup tenaga
untuk RS; Tinggi = Terdapat instalasi listrik tambahan, terlindung dengan baik, dan
menyediakan cukup tenaga untuk RS pada saat kegawatan atau bencana.
47. Emergency maintenance dan pemulihan untuk electric power supply dan sumber
alternatif
Tingkat Keamanan: Rendah = Prosedur-prosedur terdokumentasi dan juga catatan

pemeliharaan / inspeksi tidak tersedia; Rata-rata = Prosedur=prosedur terdokumentasi 1
tersedia, catatan pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tapi
sumber daya tidak tersedia; Tinggi = Dokumentasi prosedur-prosedur tersedia, catatan
pemeliharaan/ inspeksi diperbaharui rutin, tenaganya terlatih, dan sumber daya tersedia
untuk keperluan pemeliharaan dan pemulihan darurat.
3.3.2 Sistem Telekomunikasi

48. Kondisi dan keamanan antena
Tingkat Keamanan: Rendah = Antena dan posisinya dalam kondisi buruk, tidak ada
tindakan perlindungan; Rata-rata = Antena dan posisinya dalam kondisi baik, beberapa
tindakan menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi = Antena dan posisinya dalam 1
keadaan sangat baik, terlindung baik, tindakan perlindungan dilakukan saat itu.
JIKA TIDAK ADA ANTENA, BIARKAN KOTAK KOSONG.
49. Kondisi dan keamanan low- and extra-low-voltage systems (Internet and telephone)
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem voltase rendah dalam keadaan buruk, tidak ada 1
tindakan perlindungan; Rata-rata = Sistem voltase rendah dalam kondisi normal, beberapa
tindakan menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi = Kondisi baik, cukup aman dan
tindakan perlindungan lain dilakukan di tempat.
50. Sistem Komunikasi Alternatif
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem komunikasi alternatif tidak tersedia, atau dalam
1
kondisi buruk, atau tidak berfungsi; Rata-rata = Sistem komunikasi alternatif mencakup
seluruh RS dalam kondisi normal, tapi diuji secara tahunan; Tinggi = Sistem komunikasi
alternatif dalam kondisi baik dan diuji sedikitnya tiap tahun.
621255137.xlsx
51. Kondisi dan keamanan peralatan komunikasi dan kabel-kabelnya
Tingkat Keamanan: Rendah = Peralatan komunikasi dan kabel-kabelnya dalam kondisi

buruk; tidak ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Perlengkapan dan kabel-kabel dalam 1
kondisi normal; beberapa tindakan menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi = Dalam
kondisi baik, cukup aman dan terlindung dari hazard.
52.Efek dari sistem komunikasi eksternal terhadap komunikasi RS

Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem komunikasi eksternal menyebabkan gangguan pada
komunikasi RS; Rata-rata = Sistem komunikasi eksternal cukup setengah mengganggu 1
komunikasi RS; Tinggi = Sistem Komunikasi eksternal tidak mempengaruhi sistem
komunikasi RS.
53. Keamanan sistem komunikasi RS
Tingkat Keamanan: Rendah = keamanan sistem komunikasi dalam kondisi buruk,

1
beresiko tinggi sampai hazard; tidak adanya tindakan perlindungan; Rata-rata = keamanan
sistem komukasi dalam kondisi normal; ada beberapa tindakan perlindungan; Tinggi =
Kondisi baik, cukup aman dan tindakan perlindungan dilakukan di lokasi RS
54. Kondisi dan keamanan sistem komunikasi internal
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem komunikasi internal tidak tersedia atau dalam kondisi
1
buruk; Rata-rata = Sistem komunikasi internal dalam kondisi normal, tetapi tidak ada
sistem alternatifnya; Tinggi = Sistem komunikasi internal dan sistem cadangan dalam
kondisi baik.
55. Standard Pemeliharaan dan pemulihan sistem komunikasi dan alternatifnya
Tingkat Keamanan: Rendah = Prosedur yang terdokumentasi dan catatan pemeliharaan/

inspeksi tidak tersedia; Rata-rata = Prosedur yang terdokumentasi tersedia, catatan
pemeliharaan dan inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tapi sumber daya tidak 1
tersedia; Tinggi = Prosedur yang terdokumentasi tersedia, catatan pemeliharaan dan
inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, dan sumber daya tersedia untuk
penggunaan pemeliharaan dan pemulihan kegawatan.
3.3.3. Water supply system (Sistem Persediaan Air)

56. Air yang tersedia untuk pelayanan dan fungsi RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Cukup untuk 24 jam atau kurang, atau tangki air tidak 1
tersedia; Rata-rata = Cukup untuk lebih dari 24 jam tapi kurang dari 72 jam; Tinggi =
Tersedia untuk sedikitnya 72 jam.
57.Lokasi tangki penyimpanan air
Tingkat Keamanan: Rendah = lokasi tangki rentan dengan resiko tinggi kegagalan (misal:
bentuk struktur, arsitekturnya dan/ atau pengaturannya); Rata-rata = kondisi tangki
terekspos untuk resiko sedang akan kegagalan (misal: bentuk struktur, arsitekturnya dan/
atau sistem pengaturannya); Tinggi = lokasi tangki tidak terpapar oleh resiko yang terlihat 1
dan teridentifikasi (misal: bentuk struktur, arsitekturnya dan/atau sistem pengaturannya ).
JIKA RS TIDAK MEMILIKI TANGKI PENYIMPANAN AIR, BIARKAN KOTAK KOSONG.
58. Keamanan Sistem Distribusi Air
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurang dari 60% dalam kondisi operasional yang baik ; 1
Rata-rata = Antara 60% dan 80% dalam kondisi baik; Tinggi = Diatas 80% dalam kondisi
baik.
59. Alternatif persediaan air untuk suplai air rutin
Safety ratings: Low = Menyediakan kurang dari 30% kebutuhan harian emergency atau
1
disaster scenario; rata-rata = Menyediakan 30% -80% dari kebutuhan harian untuk
emergency atau disaster scenario; Tinggi = Menyediakan lebih dari 80% dari kebutuhan
harian untuk emergency oatau disaster scenario.
60. Sistem pompa tambahan/cadangan
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedianya pompa cadangan dan kapasitas
operasional tidak sampai memenuhi kebutuhan harian minimal; Rata-rata = Pompa 1
tambahan dalam kondisi normal tapi tidak dapat memenuhi kebutuhan harian air minimal;
Tinggi = Semua pompa tambahan dan sistem cadangan beroperasi dan dapat memenuhi
kebutuhan air harian.
61. Pemeliharaan dan pemulihan suplai air
Tingkat Keamanan: Rendah = Prosedur yang terdokumentasi dan catatan pemeliharaan

dan inspeksi tidak tersedia; Rata-rata = Prosedur yang terdokumentasi tersedia, catatan
pemeliharaan dan inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tetapi sumber daya 1
tidak tersedia; Tinggi = Prosedur yang terdokumentasi tersedia, catatan pemeliharaan/
inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, dan sumber daya tersedia untuk keperluan
pemeliharaan dan pemulihan darurat.
3.3.4 Fire protection system ( Sistem Perlindungan terhadap Kebakaran)

62. Kondisi dan keamanan sistem perlindungan api (pasif)
Tingkat Keamanan: Rendah =Elemen-elemen nya rusak, dan kerusakan yang ada akan
berpengaruh pada fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; 1
Rata-rata = Elemen-elemennya rusak tapi kerusakannya tidak berpengaruh pada
fungsinya; Tinggi = Tidak ada atau kecil potensial kerusakan dapat berpengaruh pada
fungsi dan elemen-elemn lainnya, baik sistem atau operasionalnya.
63. Fire/smoke detection systems (Sistem Deteksi Api dan Asap)
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada sistem yang diinstal ; Rata-rata = Sistem hanya di 1
instal sebagian, atau tidak terpelihara dan diuji secara rutin; Tinggi = Sistem telah diinstasl
dan terpelihara dengan baik serta diuji secara rutin.
64. System pemadam otomatis (baik yang otomatis maupun manual)
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada sistem yang diinstal; tidak adanya inspeksi; Rata-
rata = Sistem hanya diinstal sebagian, atau sistem diinstal lengkap, tapi tidak ada 1
pemeliharaan dan pengujiannya; inspeksi dilakukan secara lengkap dan teratur; Tinggi =
Sistem telah diinstal lengkap dan ada pemeliharaan secara rutin serta pengujian secara
teratur; inspeksi juda dilakukan secara lengkap dan selalu diperbaharui.
65. Persediaan air untuk pemadaman kebakaran
Tingkat Keamanan: Rendah = Sebuah sumber suplai permanen yang dapat digunakan
untuk memadamkan api tidak tersedia; Rata-rata = Sebuah sumber suplai air permanen
1
tersedia untuk pemadaman api; terdapat keterbatasan ketersediaan kapasitas, dan tidak
ada pemeliharaan dan pengujian yang dilakukan; Tinggi = Sebuah sumber suplai air
permanen dengan kapasitas yang signifikan untuk pemadaman api tersedia, terpelihara
dan teruji secara rutin.
66. Pemeliharan dan pemulihan untuk fire protection system

pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tetapi sumber daya tidak 1
tersedia; Tinggi = Prosedur yang terdokumentasi tersedia, catatan pemeliharaan/ inspeksi
selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, dan sumber daya tersedia untuk dapat digunakan
dalam pemeliharaan dan pemulihan darurat.
3.3.5 Sistem manajemen limbah

67. Keamanan untuk sistem limbah cair non hazardous
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem pembuangan air limbah tidak tersedia atau dalam
kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal, tapi tersedia hanya sedikit atau 1
tidak ada bukti adanya pelengkap dan pemeliharaannya; Tinggi = Sistem pembuangan air
limbah dalam kondisi baik dengan kapasitas cukup dan terdapat bukti untuk kelengkapan
dan pemeliharaannya.
68. Keamanan dari hazardous wastewater and liquid waste
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem untuk air limbah beracun tidak ada atau dalam
1
kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal tapi Tapi hanya sedikit atau
bahkan tidak ada bukti kelengkapan dan pemeliharaannya; Tinggi = Sistem pembuangan
dalam kondisi dan kapasitas baik, serta terdapat bukti kelengkapan dan pemeliharaannya.
69. Kemananan dari nonhazardous solid waste system
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem untuk pembuangan sampah padat tidak ada atau
dalam kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal, tapi hanya sedikit atau 1
dalam kondisi baik dengan kapasitas cukup dan tersedia bukti kelengkapan dan
pemeliharaannya.
70. Keamanan dari hazardous solid waste system
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem pembuangan sampah padat beracun tidak tersedia
atau dalam kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal tetapi hanya sedikit 1
atau bahkan tidak ada bukti kelengkapan dan pemeliharaannya; Tinggi = Sistem
pembuangan dalam kondisi baik dengan kapasitas cukup dan terdapat bukti kelengkapan
71. Sistem manajemen Pemeliharaan dan Pemulihan semua jenis limbah RS

inspeksi tidak ada; Rata-rata = Prosedur yang terdokumentasi tersedia, catatan
pemeliharaan / inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tapi sumber daya tidak 1
selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, dan sumber daya tersedia untuk pemeliharaan dan
pemulihan darurat.
3.3.6 Sistem penyimpanan bahan bakar (misal: gas, bensin dan solar)
72.Persediaan bahan bakar
Tingkat Keamanan: Rendah = Tersedia untuk 24 jam atau kurang, atau tangki bahan bakar 1
tidak tersedia; Rata-rata = Bahan bakar cukup untuk lebih dari 24 jam tapi kurang dari 72
jam; Tinggi = Terjamin untuk memenuhi sedikitnya 72 jam.
73. Kondisi dan keamanan tanah di bawah tangki bahan bakar dan /atau silinder
Tingkat Keamanan: Rendah = Tangki bahan bakar dalam kondisi buruk; tidak di cor dan
pelindung tangki; lokasi tangki tidak aman dan beresiko tinggi; Rata-rata = Tangki dalam
kondisi normal, dicor dan terdapat kerangka yang tidak mengarah pada resiko tinggi
bahaya; pelindung tangki aman dan cukup terlindung; Tinggi = Tangki dalam kondisi baik; 1
dicor dan pelindungnya dalam kondisi yang baik untuk mencegahan bahaya; pelindung
tangki cukup aman dan terlindung.
JIKA RS TIDAK MEMILIKI LAYANAN INI, BIARKAN KOTAK KOSONG.

74.Lokasi aman untuk penyimpanan bahan bakar jauh dari gedung RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Penyimpanan bahan bakar sulit di akses dan tidak berada
pada tempat yang aman; Rata-rata = Lingkungan dalam kondisi normal dan lokasi jauh
dari bahaya; beberapa tindakan menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi = Dalam
kondisi baik dan berada di lokasi yang baik, cukup aman dan tindakan perlindungan 1
diterapkan; tangki bahan bakar dapat dengan mudah di akses.
JIKA TIDAK TERDAPAT TANGKI DISTRIBUSI BAHAN BAKAR, BIARKAN KOTAK

KOSONG.
75. Kondisi dan keamanan sistem distribusi bahan bakar (katub, pipa dan penghubungnya)
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurang dari 60% sistem beroperasi dalam kondisi aman;
Rata-rata = Antara 60% dan 90% dari sistem dalam kondisi operasional normal dan
memiliki katup penutup otomatis ; Tinggi = Lebih dari 90% sistem dalam kondisi 1
operasional baik dan memiliki katub penutup otomatis.

KOSONG.
76. Pemeliharaan dan pemulihan persediaan bahan bakar darurat
621255137.xlsx 1
1
peneliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tapi sumber daya tidak
selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, dan sumber daya tersedia untuk keperluan
3.3.7 Medical gases systems (Sistem Gas Medik)

77.Lokasi sekitar penyimpanan gas medik
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada tempat terlindung untuk gas medik, atau tempat
untuk gas medik beresiko tinggi mengarah pada bahaya; tidak ada tindakan perlindungan,
1
dan penyimpanannya sulit di akses; Rata-rata = Tempat terlindung dan dalam kondisi
normal; beberapa tindakan menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi = Dalam kondisi
yang baik, cukup aman dan tindakan perlindungan lain tersedia; tempat penyimpanan
dapat mudah di akses.
78. Keamanan lokasi penyimpanan untuk tangki gas medik dan atau silinder
Tingkat Keamanan: Rendah = Tangki gas medik dan silinder pada lokasi penyimpanan
yang buruk kondisinya; tidak ada tindakan perlindungan, tidak aman; tenaganya tidak
terlatih untuk mengoperasikan gas medik dan peralatan pemadam kebakaran; Rata-rata =
Tangki gas medik dan silinder dalam tempat penyimpanan yang baik kondisinya, beberapa 1
tindakan menyediakan sebagai perlindungan; kualitas pengecoran dan pelindungnya
kurang aman; tenaganya terlatih untuk mengoperasionalkan peralatan; Tinggi = Kondisi
baik, cukup aman dan terlindung, di cor dalam kualitas baik untuk pencegahan bahaya;
gas medik peralatan pemadam kebakaran dioperasionalkan oleh tenaga berkualitas.
79. Kondisi dan keamanan sistem distribusi gas medik (misal. katub, pipa-pipa,
penghubungnya)
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurang dari 60% dari sistem bekerja dalam kondisi baik; 1
Rata-rata = Antara 60% dan 80% dari sistem dalam kondisi operasional yang baik; Tinggi
= Lebih dari 80% sistem dalam keadaan operasional baik.
80. Kondisi dan keamanan silinder gas medik dan peralatan terkait lainnya dalam RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Tangki dan silinder gas medik di lingkungan RS dalam
kondisi buruk, tidak ada tindakan perlindungan; tidak aman; Rata-rata = Tangki dan silinder 1
gas medik dalam kondisi normal; kualitas cor dan pelindung tangki tidak memadai;
beberapa tindakan memberikan sebagian perlindungan; Tinggi = Kondisi baik, cukup aman
dan terlindung; cor lantai berkualitas untuk perlindungan dari bahaya.
81. Ketersediaan berbagai sumber gas medik alternatif
Tingkat Keamanan: Rendah = Sumber-sumber alternatif tidak tersedia; Rata-rata =

1
Terdapat sumber alternatif tetapi pendistribusian persediaan membutuhkan waktu lebih
dari 15 hari; Tinggi = Sumber-sumber alternatif yang memadai tersedia dengan cepat
setelah pemberitahuan (kurang dari 15 hari).
82. Pemeliharaan dan pemulihan sistem gas medik darurat.
Tingkat Keamanan: Rendah = Prosedur yang tedokumentasi dan caatatan pemeliharaan

/inspeksi tidak tersedia; Rata-rata = Prosedur yang terdokumentasi tersedia, catatan
pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, dan tenaganya terlatih, tetapi sumber daya 1
tidak tersedia; Tinggi = Prosedur-prosedur tersedia, catatan pemeliharaan/ inspeksi selalu
diperbaharui, tenaganya terlatih, and sumber daya tersedia untuk penggunaan
pemelihataan dan pemulihan darurat.
3.3.8 Heating, ventilation, and air-conditioning (HVAC) systems (Sistem Pemanas, Ventilasi dan AC (HVAC)
83. Lokasi yang memadai untuk menempatkan peralatan HVAC
Tingkat Keamanan: Rendah = Penempatan HVAC tidak mudah diakses dan terletak tidak
pada tempat yang aman; tidak ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Penempatan HVAC 1
mudah di akses, lokasinya aman; terdapat beberapa tindakan yang sebagian melindungi
dari bahaya; Tinggi = Penempatan HVAC mudah di akses, di tempat yang aman terlindung
dari bahaya.
84. Keamanan penempatan peralatan HVAC
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Peralatan HVAC tidak mudah di akses; tidak ada tindakan
perlindungan untuk operasional yang aman dan pemeliharaannya; Rata-rata = HVAC 1
mudah di akses; beberapa tindakan memberikan sebagian perlindungan; Tinggi =
Perlengkapan HVAC mudah di akses, dengan tindakan perlindungan yang berwawasan
luas.
85. Keamanan dan kondisi operasional dari perlengkapan HVAC (misal: boiler, exhaust)
Tingkat Keamanan: Rendah = Perlengkapan HVAC dalam kondisi yang buruk, tidak
terpelihara; Rata-rata = Perlengkapan HVAC dalam kondisi normal; beberapa tindakan 1
diambil menghasilkan sebagian perlindungan, tapi tidak terpelihara secara rutin; Tinggi =
Kondisi baik, cukup aman dan terlindung dari bahaya (misal: struktur cor nya yang
berkualitas); pemeliharaan secara rutin uji kendali dan alarm dilakukan.
86. Dukungan yang memadai untuk saluran dan tinjauan akan fleksibilitas saluran dan
pipa-pipa yang meluas dalam bentuk silang
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurangnya dukungan dan hubungan yang jelek; Rata-rata = 1
Dukungan dalam kondisi normal atau hubungannya fleksibel; Tinggi = Dukungan dalam
kondisi baik dan hubungannya fleksibel.
87. Kondisi dan keamanan pipa-pipa, penghubung dan katub
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurang dar 60% pipa-pipa dalam kondisi yang baik;
tindakan perlindungan terbatas agar terhindar dari bahaya; Rata-rata = Antara 60% dan 1
80% pada kondisi yang baik; beberapa tindakakan memberikan sebagian perlindungan
terhadap bahaya; Tinggi = Lebih dari 80% pipa dalam kondisi baik dan aman serta
terlindungi dari bahaya.
88. Kondisi dan keamanan peralatan AC
Tingkat Keamanan: Rendah = Unit AC dalam kondisi buruk, tidak aman; Rata-rata = Unit-
unit AC dalam kondisi normal; beberapa tindakan dilakukan memberi sebagian 1
perlindungan (misal: kualitas struktur cor nya dan pelindungnya yang masih kurang
memadai); Tinggi = Kondisinya baik, cukup aman dan terlindung dari bahaya (misal:
struktur cor nya dalam kualitas baik).
89. Operasional air-conditioning system (termasuk negative pressure areas)
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem AC tidak punya kemampuan untuk memperbaiki

lingkungan RS; Rata-rata = Sistem AC dapat memperbaiki lingkungan, tapi tidak ada 1
kapasitas untuk memisahkan sirkulasi udara antara yang beresiko tinggi dan tempat-
tempat lain di RS; Tinggi = Sistem AC dapat mengisolasi udara dari daerah beresiko tinggi;
ruang tegangan rendah tersedia.
90. Pemeliharaan dan pemulihan sistem HVAC

pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tetapi tidak tersedia sumber 1
dayanya; Tinggi = Prosedur yang terdokumentasi tersedia, catatan pemeliharaan/ inspeksi
selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, dan sumber daya tersedia untuk dilakukannya
Safety level
3.4 Equipment and supplies ( Peralatan dan persediaan)
Low Average High
3.4.1Properti kantor dan ruang persediaan dan perlengkapannya (bergerak dan tetap)
91.Keamanan rak dan lemari
Tingkat Keamanan: Rendah = Peletakan rak tidak aman (dekat saluran udara atau tidak
1
melekat pada dinding lebih dari 20% kasus); Rata-rata = Peletakan rak cukup aman (dan
melekat pada dinding) dan jumlah yang aman antara 20−80% kasus; Tinggi = Lebih dari
80% rak berada pada posisi aman, melekat pada dinding.
92. Keamanan komputer dan printer
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah =Tidak ada tindakan untuk melindungi komputer dari bahaya
1
yang mungkin timbul; Rata-rata = Komputer berada pada lokasi aman, beberapa tindakan
memberikan sebagian perlindungan dari bahaya; Tinggi = Komputer berada pada lokasi
aman, cukup terlindung dan terdapat tindakan-tindakan perlindungan yang dilakukan.
3.4.2 Peralatan medis dan laboratorium serta persediaan yang digunakan untuk diagnostik dan perawatan
93. Keamanan peralatan medis di ruang operasi dan ruang pemulihan
Tingkat Keamanan: Rendah = Ruang operasi tidak berada di lokasi yang aman, tidak ada/
sedikit tindakan untuk melindungi peralatan yang ada; Rata-rata = Ruang operasi berada di 1
lokasi aman, peralatan dalam kondisi normal, dan terdapat beberapa tindakan yang
menyediakan sebagai perlindungan; Tinggi = Ruang operasi pada lokasi aman, peralatan
dalam kondisi baik, semuanya aman dan ada tindakan yang menyediakan perlindungan.
94. Kondisi dan Keamanan peralatan radiologi dan CT
Tingkat Keamanan: Rendah = Peralatan radiologi dan CT tidak pada lokasi yang aman,
peralatan tidak dalam kondisi yang baik, atau tidak adanya tindakan perlindungan; Rata- 1
rata = Peralatan pada lokasi aman, dalam kondisi normal, dan beberapa tindakan
memberikan sebagian perlindungan; Tinggi = Peralatan pada lokasi yang aman, dalam
kondisi baik, cukup aman dan tersedia tindakan-tindakan pengamanan yang baik.
95. Kondisi dan keamanan peralatan dan persediaan laboratorium
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurangnya pengamanan biologis, peralatan laboratorium

berada dalam kondisi buruk, atau tidak adanya tindakan pengamanan; Rata-rata =
1
Tindakan pengamanan biologis dilakukan, peralatan dalam kondisi normal, dan terdapat
tindakan pengamanan yang memberikan sebagian perlindungan; Tinggi = Tindakan
pengalaman biologis dilakukan, peralatan dalam kondisi baik, cukup aman dan terdapat
tindakan pengamanan yang baik.
96. Kondisi dan keamanan peralatan medis untuk unit pelayanan kegawat daruratan
Tingkat Keamanan: Rendah = Peralatan medis dalam kondisi buruk, atau tidak adanya
tindakan pengamanan; Rata-rata = Peralatan dalam kondisi normal dan tindakan 1
pengamanan yang dilakukan memberikan sebagian perlindungan; Tinggi = Peralatan
dalam kondisi baik, cukup aman dan terdapat tindakan pengamanan yang baik.
97. Kondisi dan keamanan peralatan medik di intensive or intermediate care unit
Tingkat Keamanan: Rendah = Peralatan medis dalam kondisi buruk, atau tidak ada
pengamanan memberikan sebagian perlindungan; Tinggi = Peralatan dalam kondisi baik,
cukup aman dan terdapat tindakan pengamanan yang baik.
98. Kondisi dan keamanan perlengkapan dan perabot di Farmasi
Tingkat Keamanan: Rendah = Peralatan di farmasi dalam kondisi buruk, atau tidak ada
99.Kondisi dan keamanan di ruang sterilization
Tingkat Keamanan: Rendah = Peralatan dalam kondisi buruk, atau tidak ada tindakan
pengamanan; Rata-rata = Peralatan dalam kondisi normal dan tindakan pengamanan 1
memberikan sebagian perlindungan; Tinggi = Peralatan dalam kondisi baik, cukup aman
dan terdapat tindakan pengamanan yang baik.
100. Kondisi dan keamanan peralatan medis untuk unit kegawat daruratan obsgyn dan
pelayanan neonatal
Tingkat Keamanan: Rendah = Peralatan dalam kondisi buruk, atau tidak ada tindakan 1
pengamanan; Rata-rata = Peralatan dalam kondisi normal dan tindakan pengamanan
101. Kondisi dan keamanan peralatan medis dan persediaan untuk pelayanan kegawatan
luka bakar
621255137.xlsx
102. Kondisi dan keamanan peralatan medik untuk medik nuklir dan terapi radiasi
JIKA RS TIDAK MEMILIKI PELAYANAN JENIS INI, BIARKAN KOTAK KOSONG.

103. Kondisi dan keamanan peralatan medis di pelayanan lain
Tingkat Keamanan: Rendah = Lebih dari 30% peraltan beresiko gagal fungsi dan/ atau
peralatan beresiko secara langsung maupun tidak langsung pada pelayanan; Rata-rata = 1
Antara 10% dan 30% peralatan beresiko gagal; Tinggi = Kurang dari 10% peralatan
beresiko gagal.
104. Obat-obatan dan persediaannya
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedia; Rata-rata = Persediaan kurang dari 72 jam 1
kapasitas maksimal; Tinggi = Persediaan terjamin setidaknya 72 jam pada kapasitas RS
maksimal.
105. Instrumen-instrumen steril dan material lainnya
maksimal.
106. Peralatan medik khususnya yang digunakan untuk kegawatan dan bencana
maksimal.
107. Persediaan gas medik
1
Tingkat Keamanan: Rendah = Persediaan kurang dari 10 hari; Rata-rata = Persediaan
untuk 10 sampai 15 hari; Tinggi = Persediaant tersedia sedikitnya untuk 15 hari.
108. Mekanisme jumlah ventilator
maksimal.
109. Peralatan Elektro medis
maksimal.
110. Peralatan life-support
maksimal.
111. Persediaan, peralatan, atau perlengkapan pelayanan gagal jantung
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedia; Rata-rata = Persediaan dan perlengkapan

untuk kegawatan gagal jantung dalam kondisi baik tapi hanya untuk kurang dari 72 jam 1
dari kapasitas maksimal RS; Tinggi = Persediaan dan peralatan untuk kegawatan gagal
jantung dijamin dalam kondisi baik dan tersedia persediaan untuk sedikitnya 72 jam pada
kapasitas RS maksimal.
MODULE 4. Manajemen Kegawatdauratan dan Bencana

Safety level
4.1 Koordinasi berbagai aktivitas disaster management
Low Average High
621255137.xlsx
112. Tim Kegawatdaruratan/ Bencana RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Tim tidak ada, atau 1–3 departemen atau perawakilan
1
disiplin tertentu; Rata-rata = Tim ada dengan 4–5 departemen atau eprwakilan disiplin
tertentu, tapi tidak terlaksana fungsinya secara efektif; Tinggi = Komite ada dengan 6 atau
lebih departemen atau perwakilan disiplin tertentu dan fungsinya terpenuhi secara efektif.
113. Tanggung Jawab dan Pelatihan Anggota Komite
Tingkat Keamanan: Rendah = Komite tidak ada atau anggotanya tidak terlatih dan tidak
1
jelas tanggung jawabnya; Rata-rata = Anggotanya terlatif dan ditugaskan secara resmi;
Tinggi = Semua anggotanya terlatih dan secara efektif menjalankan peran dan tanggung
jawabnya.
114. Penunjukan Koordinator Manajemen Kegawatan dan Bencana
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada anggota staf yang ditugaskan bertanggung jawab
sebagai koordinator manajemen kegawatan/ bencana; Rata-rata = Tugas koordinator
kegawatan/ bencana diberikan kepada salah satu anggota staf, tetapi itu bukan tugas 1
utamanya; Tinggi = Seorang anggota staf ditugaskan bertanggung jawab sebagai
koordinator manajemen kegawatan/ bencana sebagi tugas utamanya, dan dalam
menjalankan perannya dalam pogram persiapan RS.
115. Berbagai Program Persiapan untuk memperkuat respon kegawatan dan bencana
serta pemulihannya.
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada pengaturan untuk manajemen kinsiden RS yang
tersedia; Rata-rata = Para Staf ditugaskan sebagai kunci posisi manajemen insiden di RS 1
tapi tidak ada prosecur tertulis mengenai operasional fungsinya; Tinggi = Prosedur
manajemen kinsiden RS tersedia dan sepenuhnya beroperasi dengan tenaga yang terlatih
untuk mengasumsikan peran-peran koordinasi dan tanggung jawab yang berbeda.
116. Hospital incident management system (sistem manajemen insiden)
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada pengaturan untuk manajemen kecelakanan RS

yang tersedia; Rata-rata = Para Staf ditugaskan sebagai kunci posisi manajemen
1
kecelakaan RS tapi tidak ada prosecur tertulis mengenai operasional fungsinya; Tinggi =
Prosedur manajemen kecelakaan RS tersedia dan sepenuhnya beroperasi dengan tenaga
yang terlatih untuk mengasumsikan peran-peran koordinasi dan tanggung jawab yang
berbeda.
117. Pusat Operasi Kegawat daruratan (EOC)
Tingkat Keamanan: Rendah = The EOC tidak didesain atau berada pada lokasi yang tidak
aman; Rata-rata = Desain aman, terlindung dan pada lokasi yang mudah diakses, tapi 1
hanya tersedia kapasitas operasional yang terbatas untuk diterapkan pada kegawatan;
Tinggi = EOC nya aman, terlindung dan lokasi mudah diakses dengan kapasitas
operasional yang tersedia.
118. Berbagai Pengatuan mekanisme koordinasi dan koordinasi dengan agen kegawatan/
bencana lokal.
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedia pengaturan; Rata-rata = Pengaturan tersedia 1
tetapi tidak beroperasi sepenuhnya; Tinggi = Pengaturan tersedia dan berfungsi
sepenuhnya.
119. Berbagai mekanisme koordinasi dan pengaturan kerjasama dengan jaringan
pelayanan kesehatan yang ada.
sepenuhnya.
Safety level
4.2 Perencanaan Penanggulangan Bencana Rumah Sakit
Low Average High
120. Perencanaan Respon Bencana atau Kegawatdaruratan RS
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Perencanaan tidak didokumentasikan; Rata-rata =
Perencanaan terdokumentasi lengkap, tapi tidak mudah diakses, dan tidak diperbaharui 1
(lebih dari 12 bulan sejak terakhir diperbaharui); Tinggi = Perencanaan lengkap, mudah
diakses, pembaharuan dilaksanakan tidak tahun, dan sumber daya tersedia untuk
diterapkan sesuai perencanaan.
121. Sub perencanaan tentang Spesifikasi bahaya di RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Sub perencanaan khusus respon bahaya tidak

terdokumentasi; Rata-rata = Perencanaan terdokumentasi lengkap tapi tidak mudah 1
diakses, juga tidak diperbaharui rutin (lebih dari 12 bulan sejak terakhir diperbaharui);
Tinggi = Perencanaan terdokumentasi secara lengkap, pembaharuan dilakukan sedikitnya
sekali setahun, dan sumber daya tersedia untuk penerapan perencanaan tersebut.
122. SOP aktivasi dan deaktivasi Perencanaan
Tingkat Keamanan: Rendah = Prosedur tidak ada, atau tidak ada dalam bentuk dokumen;
1
Rata-rata = Prosedur tersedia, tenaganya terlatih, tapi prosedur tersebut tidak
diperbaharuhi dan diuji sedikitnya sekali setahun; Tinggi = Prosedur yang ada selalu
diperbaharui, tenaganya terlatih, dan prosedur tersebut diuji sedikitnya sekali setahun.
123. Latihan, evaluasi dan koreksi pelaksanaan perencanaan respon bencana dan
kegawatdaruratan RSexercises, evaluation and corrective actions
Tingkat Keamanan: Rendah = Perencaan dan sub perencanaan respon tidak diuji coba 1
kan; Rata-rata = Perencanaan dan sub perencanaan respon diuji coba kan, tetapi tidak
diuji sedikitnya sekali setahun; Tinggi = Perencanaan dan sub perencanaan respon diuji
coba sedikitnya sekali setahun dan diperbaharui sesuai hasil pelatihan.
124. Perencanaan Pemulihan RS
Tingkat Keamanan: Rendah =Perencanaan pemulihan tidak didokumentasikan; Rata-rata

= Rencana didokumentasikan secara lengkap tapi tidak mudah diakses, tidap diperbaharui 1
rutin (lebih dari 12 bulan sejak terakhir diperbaharui); Tinggi = Perencanaan
terdokumentasi secara lengkap, mudah diakses, dan diperbaharui sedikitnya sekali
setahun.
Safety level
4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi
Low Average High
125. Komunikasi Kegawatan Internal dan Eksternal
Tingkat Keamanan: Rendah = Fungsi sistem komunikasi internal dan eksternal tidak
konsisten dan tidak lengkap; operatornya tidak terlatih dalam komunikasi kegawatan; Rata-
1
rata = Fungsi sistem tepat, operatornya menerima beberapa pelatihan mengenai
komunikasi kegawatan, uji tidak dilakukan sedikitnya setahun; Tinggi = Fungsi sistem
secara lengkap dan operatornya dilatih penuh untuk kegawatan, dan uji sistem dilakukan
sedikitnya sekali setahun.
126. Daftar stakeholder eksternal
Tingkat Keamanan: Rendah = Direktori pemegang saham eksternal tidak tersedia; Rata-
1
rata = Direktori tersedia tapi tidak diperbaharui rutin (sudah lebih dari 3 bulan sejak terakhir
diperbaharui); Tinggi = Direktori tersedia, selalu diperbaharui dan dikendalikan oleh staf
yang bertanggung jawab untuk kegawatan.
127. Berbagai Prosedur untuk Berkomunikasi dengan Publik dan Media

Tingkat Keamanan: Rendah = Prosedure tidak tersedia, tidak ada orang kunci yang
ditunjuk; Rata-rata = Prosedure tersedia dannominasi orang kunci terlatih; Tinggi = 1
Prosedure tersedia, nominasi orang kunci sudah terlatih, dan prosedurenya diuji sedikitnya
sekali setahun.
128. Manajemen Informasi Pasien
Tingkat Keamanan: Rendah = Prosedur untuk situasi kegawatan tidak tersedia; Rata-rata
1
= Prosedure untuk situasi kegawatan dan tenaganya terlatih tapi tidak tersedia sumber
daya nya; Tinggi = Prosedure untuk situasi kegawatan tersedia, tenaganya terlatih, dan
sumber daya tersedia sesuai kebutuhan.
621255137.xlsx
Safety level
4.4 Sumber daya manusia
Low Average High
129. Daftar Kontak Staf
Tingkat Keamanan: Rendah = Daftar kontak staf tidak ada; Rata-rata = Daftar ada, tapi 1
masih data lama (sudah lebih dari 3 bulan sejak di perbaharui); Tinggi = Daftar tersedia
dan selalu diperbaharui.
130. Ketersediaan Staf

1
Tingkat Keamanan: Rendah = Tersedia kurang dari 50% staf untuk berlari ke tiap
departemen; Rata-rata = Tersedia 50−80% staf; Tinggi = Tersedia 80−100% staf.
131. Mobilisasi dan rekrutmen tenaga selama terjadi kegawatan atau bencana
Tingkat Keamanan : Rendah = Prosedur tidak tersedia atau tersedia hanya dalam sebuah
dokumen; Rata-rata = Prosedur tersedia dan tenaganya terlatih, tapi sumber daya manusia 1
untuk situasi kegawatan tidak tersedia; Tinggi = Prosedur tersedia, tenaganya terlatih, dan
tersedia pula sumber daya manusia untuk mengantisipasi berbagai kebutuhan suatu
kegawatan.
132.Kejelasan tugas-tugas dari tenaga dalam penanganan respon kegawatan atau

bencana serta pemulihannya
Tingkat Keamanan: Rendah = Penunjukan kegawatan tidak ada atau hanya pada 1
dokumen; Rata-rata = Berbagai tugas teridentifikasi, beberapa (tapi tidak semua) tenaga
menerima penunjukan tertulis atau pelatihan / training; Tinggi = Tugas-tugas tertulis
tersedia, training atau pelatihan disediakan untuk semua tenaga sedikitnya setahun sekali.
133. Ketersediaan tenaga RS selama terjadi kegawatan dan bencana

Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedianya ruang yang diperlukan; Rata=rata = 1
Ruang tersedia, tetapi penggunaannya kurang dari 72 jam; Tinggi = Penggunaannya
terjamin untuk sedikitnya 72 jam.
Safety level
4.5 Logistik dan Keuangan
Low Average High
134. Persetujuan dengan suplier lokal dan vendor untuk kegawatan dan bencana.
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak adanya pengaturan yang tersedia; Rata-rata = 1
Pengaturan ada, tapi tidak bekerja optimal; Tinggi = Tersedianya pengaturan dan
beroperasi secara maksimal.
135. Transportasi selama terjadi kegawatan
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak tersedianya Ambulan dan kendaraan lain serta
1
trasportasi lainnya; Rata-rata = Beberapa kendaraan tersedia, tetapi tidak dalam jumlah
yang mencukupi untuk suatu kegawatan masal; Tinggi = Tersedianya kendaraan yang
memadai dalam jumlah cukup untuk kegawatan/ bencana.
136.Makanan dan Minuman selama terjadi kegawatan
Tingkat Keamanan : Rendah = Prosedur penyediaan makanan dan minuman untuk

1
kegawatan tidak tersedia; Rata-rata = Tersedianya prosedur, adanya jaminan ketersediaan
makanan dan minuman untuk sedikitnya 72 jam; Tinggi = Jaminan ketersediaan makanan
dan minuman untuk sedikitnya 72 jam.
137. Sumber Keuangan untuk kegawatan dan bencana
Tingkat Keamanan: Rendah = Anggaran kegawatan atau mekanisme akses dana

1
kegawatan tidak tersedia; Rata-rata = Dana dianggarkan dan berbagai mekanisme
tersedia tetapi tidak mencakup lebih dari 72 jam; Tinggi = Dana cukup untuk garansi 72
jam atau lebih.
Safety level
4.6 Layanan Pasien Dan Layanan Pendukung
Low Average High
138. Kelanjutan kegawatan dan pelayanan kritis
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak ada prosedur-prosedur atau ada hanya sebatas
dokumen; Rata-rata = Berbagai prosedur tersedirm tenaganya mendapatkan training tetapi 1
trainingnya tidak selalu tersedia; Tinggi = Terdapat prosedur-prosedurnya, tenaganya
ditraining, dan berbagai sumber daya tersedia untuk penerapan prosedur yang ada sesuai
kapasitas maksimal RS untuk situasi kegawatan dan bencana tiap waktu.
139. Kelanjutan dukungan pelayanan klinik penting
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak terdapat prosedur yang diperlukan atau bila ada
hanya sebatas dokumen saja; Rata-rata = Terdapat prosedur-prosedur yang diperlukan
1
dan juga training bagi tenaganya tetapi tidak tersedia selalu; Tinggi = Terdapat prosedur
yang diperlukan, tenaganya terlatih baik, serta tersedianya segala sumber daya yang
diperlukan dalam penerapan prosedur pada kapasitas maksimal RS untuk situasi
kegawatan dan becana sewaktu-waktu.
140.Perluasan ruang yang dapat dipakai untuk insiden mendadak masal
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak adanya ruang perluasan; Rata-rata = Terdapat ruang;
perlengkapan, persediaan dan berbagai prosedur tersedia untuk peluasan yang diperlukan 1
dan staf juga di training, tetapi pengujiannya dilakukan; Tinggi = Berbagai prosedur
tersedia dan telah diuji coba, tenaga nya ditraining, serta tersedianya perlengkapan,
sumber daya untuk dilakukannya perluasan ruang.
141. Triase untuk kegawatan utama dan bencana
Tingkat Keamanan : Rendah = Desain lokasi triase atau prosedur-prosedurnya tidak

tersedia; Rata-rata = Lokasi Triase dan prosedur-prosedurnya tersedia, tenaganya terlatih,
1
tapi prosedur-prosedurnya belum diuji cobakan untuk situasi kegawatan dan bencana;
Tinggi = Lokasi dan prosedur-prosedur tersedia dan telah diuji cobakan, tenaganya terlatih,
serta tersedianya suber daya untuk penerapan pada maximal kapasitas RS hospital
dalam berbagai situasi kegawatan dan bencana.
142.Tanda Triase dan persediaan logistik lain untuk kecelakaan masaal yang terjadi
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak tersedia; Rata-rata = Persediaan tersedia sedikitnya 1
72 jam dari maksimal kapasitas RS; Tinggi = Persediaan digaransi untuk sedikitnya 72 jam
maksimal kapasitas RS.
143. Sistem rujukan, transfer dan penerimaan pasien.
Tingkat Keamanan : Rendah = Berbagai prosedur tidak tersedia atau tersedia hanya
sebatas dokumen; Rata-rata = Berbagai prosedur tersedia dan tenaganya terlatih, tetapi
1
posedur-prosedurnya tidak diuji cobakan untuk situasi kegawatan dan bencana; Tinggi =
Berbagai prosedur tersedia dan telah diuji cobakan, tenaganya telah di training, dan
berbagai sumber daya tersedia untuk penerapan sesuai kapasitas maksimal RS untuk
situasi kegawatan dan bencana.
144.Prosedur Suveilans infeksi, pencegahan dan pengendalian
Tingkat Keamanan: Rendah = Kebijakan dan prosedur tidak tersedia; tindakan

pencegahan standar terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi tidak diikuti secara
rutin; Rata-rata = Terseda kebijakan dan prosedur, tindakan pencegahan standar diikuti
secara rutin, tenaganya terlatih, tetapi tingkat ketersediaan sumber daya untuk situasi 1
kegawatan dan bencana rendah, termasuk epidemik, tidak tersedia; Tinggi = Tersedianya
kebijakan dan prosedur, pencegahan infeksi dan pengendalian terukur di tempat, tenaga
terlatih, dan ketersediaan sumber daya pada kapasitasn maksimal RS untuk situasi
kegawatan dan bencana.
145. Pelayanan Psikososial
Tingkat Keamanan: Rendah = Berbagai prosedur tidak tersedia hanya ada dalam
dokumen; Rata-rata = Berbagai prosedur tersedia dan tenaganya terlatif, tapi pada tingkat
1
dimana ketersediaan sumber daya untuk situasi kegawatan dan bencana tidak mencukupi;
Tinggi = Tersedia berbagai prosedur, tenaga terlatih, serta tersedianya sumber daya untuk
peneapan berbagai prosedur pada titik maksimal kapasitas RS untuk situasi kegawatan
dan bencana.
146. Prosedur Penanganan Jenazah pada kecelakaan fatal masal
1
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Prosedur untuk kecelakaan fatal masal tidak tersedia atau
hanya tersedia dalam bentuk dokumen; Rata-rata = Prosedur-prosedur tersedia dan
1
tenaganya terlatih, tapi tingkat ketersediaan sumber daya untuk situasi kegawatan dan
bencana tidak mencukupi; Tinggi = Tersedia prosedur, tenaganya terlatih, dan tersedia
sumber daya untuk penerapan prosedur pada kapasitas maksimal RS dalam situasi
Safety level
4.7 Evakuasi, pencegahan kontaminasi dan sistem keamanan
Low Average High
147. Perencanaan Evakuasi
Tingkat Keamanan : Rendah = Rencana evakuasi tidak ada atau hanya sebagai sebuah
1
dokumen; Rata-rata = Rencana keluar dan tenaga dilatih sesuai prosedur, tetapi pengujian
tidak dilaksanakan secara teratur; Tinggi = Terdapat rencana evakuasi, pelatihan tenaga,
serta training dilakukan sedikitnya sekali setahun.
148.Pencegahan kontaminasi hazard kimia dan biologis
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak ada perlengkapan perlindungan diri untuk staf RS ,
atau tidak ada ruang untuk pencegahan kontaminasi; Rata-rata = Perlengkapan
perlindungan diri tersedia untuk keperluan mendadak, terdapat ruang pencegahan 1
kontaminasi, pelatihan dan training staf tidak dilakukan tiap tahun; Tinggi = Perlengkapan
perlindungan diri tersedia untuk keperluan mendadak, Terdapat ruang pencegahan
dekontaminasi khusus dan petugasnya mendapatkan training dan diuji sedikitnya sekali
setahun.
149. Perlengkapan perlindungan diri dan isolasi terhadap penyakit infeksius dan epidemi.
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak ada perlengkapan perlindungan diri yang tersedia
untuk keperluan mendadak staf RS, atau tidak ada ruang isolasi khusus; Rata-rata =
Persediaan tersedia untuk keperluan mendadak, tetapi hanya cukup untuk kurang dari 72 1
jam dari kapasitas maksimal RS, terdapat ruang isoalasi, pelatihan dan pengujian staf
terhadap prosedur-prosedur tidak dilaksanakan tiap tahun; Tinggi = Persediaan di garasi
untuk sedikitnya 72 jam dari kapasitas maksimal RS serta terdapat sumber alternatif di
tempat untuk persediaan tambahan, terdapat ruang isolasi. pelatihan dan pengujian staf
terhadap berbagai prosedur dilakukan sedikitnya sekali setahun.
150. Prosedur Keamanan Kegawatan
Tingkat Keamanan : Rendah = Prosedur keamanan kegawatan tidak ada atau hanya ada
1
dalam dokumentasi saja; Rata-rata = Prosedur terdokumentasi dan tenaganya dilatih
berbagai prosedur keamanan kegawatan tetapi pengujiannya tidak dilakukan tiap tahun;
Tinggi = Tenaganya terlatih dan teruji serta didokumentasikan sedikitnya sekali setahun.
151. Jaringan sistem Komputer Keamanan
Tingkat Keamanan: Rendah = RS tidak memiliki jaringan sistem komputer keamanan dan
berbagai prosedur pelaksanaan di tempat; Rata-rata = RS memiliki dasar jaringan 1
keamanan dasar dan pelaksanaan di tempat tetapi tidak dimonitor dan di perbaharui
secara rutin; Tinggi = RS memiliki jaringan komputer keamanan di tempat dan
diperbaharui secara rutin.
Langkag 2: Sebelum menuju ke langkah berikutnya, pastikan tidak terdapat "ERROR".

Jika terlihat ada “ERROR" , tinjau kembali ke pertanyaan khusus dan jawablah sesuai
Langkah 3. Tabel dan rumus yang ada tidak akan terhitung dengan sempurna jika
terdapat pesan "ERROR".
621255137.xlsx
NOTE TO REVIEWERS/TRANSLATORS: PLEASE TRANSLATE ONLY THOSE BOXES IN GREEN. OTHER WORDING IS COPIED FROM THE TEXT
Fatmawati Hospital Safety Index: Page 2_Step 3
(Summary of Safety Ratings)
Step 3: Secara otomatis ditabulasi sesuai respon modul
Elemen-elemen terkait struktur keamanan bangunan di RS (Structural safety)
Number of items Weighted contribution to module (%)

Averag Averag
Low High Low High Total
e e
2.1 Kejadian dan bahaya utama yang berdampak pada keamanan gedu 0 2 1 0.00 18.75 6.25 25.00
2.2 Integritas Gedung/Bangunan 1 4 10 2.25 19.50 53.25 75.00
Total 1 6 11 2.25 38.25 59.50 100.00
MODUL 3: Elemen-elemen yang terkait dengan keamanan non struktur bangunan di RS (Non Stru

Averag Averag
e e
3.1 Architectural safety 1 8 6 2.00 13.00 8.00 23.00
3.2 Perlindungan Infrastruktur, akses dan keamanan fisik 0 4 0 0.00 10.00 0.00 10.00
3.3 Sistem-sistem Kritis 2 47 4 2.00 44.70 3.30 50.00
3.3.1 Sistem Elektronik 1 8 1 1.00 8.20 0.80 10.00
3.3.2 Sistem Telekomunikasi 0 8 0 0.00 5.00 0.00 5.00
3.3.3 Water supply system (Sistem Persediaan Air) 0 6 0 0.00 10.00 0.00 10.00
3.3.4 Fire protection system ( Sistem Perlindungan terhadap Kebakaran) 0 5 0 0.00 7.50 0.00 7.50
3.3.5 Waste management systems 0 3 2 0.00 1.00 1.50 2.50
3.3.6Sistem penyimpanan bahan bakar (misal: gas, bensin dan solar) 1 4 0 1.00 4.00 0.00 5.00
3.3.7 Medical gases systems (Sistem Gas Medik) 0 6 0 0.00 5.00 0.00 5.00
3.3.8 Heating, ventilation, and air-conditioning (HVAC) 0 7 1 0.00 4.00 1.00 5.00
3.4 Equipment and supplies ( Peralatan dan persediaan) 0 15 5 0.00 13.57 3.43 17.00
3.4.1 Properti kantor dan ruang persediaan dan perlengkapannya (bergerak 0 2 0 0.00 1.70 0.00 1.70
3.4.2 Peralatan medis dan laboratorium serta persediaan yang digunakan 0 13 5 0.00 11.87 3.43 15.30
Total 3 74 15 4.00 81.27 14.73 100.00
MODULE 4. Emergency and disaster management (Manajemen Kegawatan dan Bencana)

Averag Averag
e e
4.1 Koordinasi berbagai aktivitas disaster management 0 0 8 0.00 0.00 15.00 15.00
4.2 Hospital emergency and disaster response planning 0 1 4 0.00 1.44 16.56 18.00
4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi 0 1 3 0.00 2.80 4.20 7.00
4.4 Sumber daya manusia 0 3 2 0.00 14.00 6.00 20.00
4.5 Logistik dan Keuangan 0 3 1 0.00 5.60 2.40 8.00
4.6 Patient care and support services 0 4 5 0.00 8.75 16.25 25.00
4.7 Evacuation, decontamination and security 0 0 5 0.00 0.00 7.00 7.00
Total 0 12 28 0.00 32.59 67.41 100.00
621255137.xlsx
OXES IN GREEN. OTHER WORDING IS COPIED FROM THE TEXT
621255137.xlsx
621255137.xlsx
Fatmawati Hospital Safety Index: Page 3_Step 4-10 (Calculation of Module-specific Index and Overall Hospital Safety Index)
1. MODULE-Specific Index
Step 4 : Automatic tabulation of responses by module (summary of page 2).
Unlikely to function Likely to function Highly likely to function
MODULE Total
(Safety level = Low) (Safety level = Average) (Safety level = High)
Structural safety (MODULE 2) 2.25 38.25 59.50 100
Nonstructural safety (MODULE 3) 4.00 81.27 14.73 100
Emergency and disaster management (MODULE 4) 0.00 32.59 67.41 100
Step 5: Input horizontal weights in the YELLOW cells which are to be used for this purpose. These will indicate relative safety levels between Low/Average/High in reference to High. It is
proposed to use the figures below that were agreed by the WHO/PAHO - DiMAG to calibrate the individual module scores against a common point of reference. In this case, the relative
safety levels are in the ratio of 1 : 2 : 4.
MODULE Horizontal weight Horizontal weight (example)
Unlikely to function 0.00 0.00
Likely to function 0.50 0.50
Highly likely to function 1.00 1.00
Step 6: Automatic tabulation of CRUDE (non-bias-adjusted) safety index by module.
MODULE Crude safety index
Structural safety (MODULE 2) 0.79
Nonstructural safety (MODULE 3) 0.55
Emergency and disaster management (MODULE 4) 0.84
Step 7: Automatic calculation of the weight range to be used for bias adjustment in safety and vulnerability indexes.
NOTE: In order to prevent bias due to the random figures used in the module's weights, it was agreed to use a range that takes into account both extremes of the horizontal weight scale.
In this case, the minimum level of safety is 0.25 and the maximum score is 1. Using a range also allows the evaluator to graphically appreciate these indexes and how they relate to each
other. It has been suggested that these indexes could be viewed using the "glass half-empty/half-full" concept. The more safe the hospital becomes, vulnerability will be reduced or, in
more words, the glass will get fuller.
Range = Upper horizontal weight - lower horizontal weight = 1.00
Step 8: Automatic calculation of ADJUSTED (bias-free) safety index and vulnerability index by module. Formulas are below.
Crude safety index - Lower range limit
Safety index =
Range
Upper range limit - Crude safety index
Vulnerability index =
Range
MODULE Safety index Vulnerability index
Structural safety (MODULE 2) 0.79 0.21
Nonstructural safety (MODULE 3) 0.55 0.45
Emergency and disaster management (MODULE 4) 0.84 0.16
Step 9: Automatic comparison of safety index with base recommendations.
Safety index Klasifikasi Implementasi
Keselamatan suatu fasilitas kesehatan dan isinya berada dalam risiko saat menghadapi
0 – 0.35 c situasi bencana
Fasilitas kesehatan dinilai dapat bertahan pada situasi bencana, tetapi peralatan dan
0.36 – 0.65 b pelayanan penting lainnya berada dalam risiko
Fasilitas kesehatan dapat melindungi hidup manusia di dalamnya dan dinilai dapat tetap
0.66 – 1 a berfungsi dalam situasi bencana
MODULE Health facility status
Structural safety (MODULE 2) a
621255137.xlsx
621255137.xlsx
Nonstructural safety (MODULE 3) b

Emergency and disaster management (MODULE 4) a
2. Overall Safety Index
Step 10: To calculate overall safety index and vulnerability index, input the vertical weights in the YELLOW cells which are to be used for this purpose. They will indicate a percentage of
contribution of an module to overall safety index (total weights of modules is 100 %). Examples below are figures in the ratio of 5 : 3 : 2 (model 1) and in the ratio of 1 : 1 : 1 (model 2).
Model 1 is the ratio used in the original version of the HSI and could be considered for a group of hospitals which are at higher risk of structural failure in earthquakes or high winds. Model
2 is proposed for countries or regions where earthquakes and high winds are not considered to be likely hazards.
MODULE Vertical weight Vertical weight (model 1) Vertical weight (model 2)
Structural safety 50.00 50.00 33.33
Nonstructural safety 30.00 30.00 33.33
Emergency and disaster management 20.00 20.00 33.33
Total (%) 100.00 100.00 100.00
Step 11: Automatic tabulation of overall safety index.

Overall safety index = 0.73
Safety index Klasifikasi Implementasi
Keselamatan suatu fasilitas kesehatan dan isinya berada dalam risiko saat
0 – 0.35 C menghadapisituasi bencana
Fasilitas kesehatan dinilai dapat bertahan pada situasi bencana, tetapi peralatan dan
0.36 – 0.65 B pelayanan penting lainnya berada dalam risiko
Fasilitas kesehatan dapat melindungi hidup manusia di dalamnya dan dinilai dapat tetap
0.66 – 1 A berfungsi dalam situasi bencana
621255137.xlsx
Hospital Safety Index: Page 1_Step 1-2 (Safety Ratings)

Langkah 1: Masukkan sebuah angka "1" yang berkaitan dengan KUNING di tiap
item. Beberapa baris akan tetap kosong jika terdapat catatan dalam HURUF BESAR.
Safety level
Aver
Low High
age
atau tidak ada, atau gedung telah diperbaiki seluruhnya. 1
Tingkat Keamanan : Rendah = Standar keamanan yang berlaku tidak diterapkan; Rata-rata 1

menghilangkan struktur utama bangunan; Rata-rata = Pembuatan ulang dan/ atau 1
Safety level
2.2 Integritas Gedung/Bangunan Aver

Low High
age
Tingkat Keamanan : Rendah = Desain sistem struktur bangunan buruk; Rata-rata = Desain 1
5. Kondisi Bangunan
Kerusakan utama disebabkan karena cuaca atau usia gedung; Rata-rata = Beberapa 1
621255137.xlsx
Keretakan yang terlihat antara 1 dan 3 mm (Beton Bangunan), perubahan yang terlihat dan 1
membawa efek signifikan pada struktur gedung; Rata-rata = Beberapa elemen non 1
gedung.

rendahnya dua gedung yang berdekatan; Tinggi = Terpisah lebih dari 1.5% dari tinggi dan 1

Tingkat Keamanan ; Rendah = Jarak terpisahnya kurang dari 5 m; rata-rata = Jarak 1

10. Bentuk Struktur
Tingkat Keamanan: Rendah = Lebih sedikit dari 3 baris tahanan/resinten di tiap arah; Rata- 1
atau dibangun sesuai standar desain lama; Rata-rata = Pembangunan sesuai dengan 1

1
kerusakan; tidak ada perencanaan yang tersedia; rata-rata = Sedikit bukti (gambar, survei 1

ketahanannya)
Bentuk-bentuk dalam perencanaan tidak teratur tetapi struktur nya seragam; Tinggi = 1
signifikan.

Beberapa ketidaksinambungan atau ketidak teraturan elemen-elemen, beberapa variasi 1
1
621255137.xlsx
terdapat ketidak sinambungan yang signifikan atau ketidak teraturan elemen-elemen; 1
besar; Rata-rata = Atap konkrit tanpa tekanan, atap pelana dengan tingkat kemiringan 1

yang terjadi di lingkungan RS; Rata-rata = Ketahanan struktur bangunan cukup 1

Safety level
3.1 Keselamatan arsitektural Aver

Low High
age
atau tidak adanya kerusakan, atau gedung telah diperbaiki seluruhnya. 1

sistem atau pengoperasiannya; pintu masuk dengan lebar kurang dari 115 cm; Rata-rata = 1
1
luar, teras)
akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya , baik sistem dan operasionalnya; 1
621255137.xlsx
1
(parapet).
kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau 1
operasionalnya.
1
tanda-tanda)

kerusakan subyek dapat mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau 1
atau bahkan berbahaya bagi orang; Rata-rata = Adanya hambatan atau kerusakan struktur 1
Rata-rata = Adanya hambatan atau kerusakan pada berbagai elemen tidak mengganggu 1
1
mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = 1
621255137.xlsx
fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi 1

operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi baik, tidak ada penghalang, potensi atau kecil 1
operasionalnya.

mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Rata- 1
Safety level
3.2 Perlindungan Infrastruktur, akses dan keamanan fisik Aver

Low High
age
dan bencana; Rata-rata = Sebagian tindakan untuk melindungi pelayanan kritis dari hazard 1
35. Rute Akses RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Terdapat halangan pada rute akses dan keruakan yang
1
dan operasionalnya.
1

terkunci), pelacakan aset dan pengendalian persediaan); Tinggi = tindakan keamanan 1
perlengkapan).
Safety level
621255137.xlsx
3.3 Sistem-sistem Kritis Aver
Low High
age

dari 30% kebutuhan area kritis, atau hanya dapat dihidupkan secara manual ; Rata-rata = 1
Tingkat Keamanan: Rendah = Pengujian lengkap dilakukan tiap 3 bulan atau lebih; Rata- 1
1
ataupun tidak dalam kondisi buruk, tidak ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Peralatan 1
baik.
Tingkat Keamanan: Rendah = Hanya terdapat satu jalan masuk sumber listrik lokal; Rata- 1
tidak adanya tindakan perlindungan; Rata-rata = Panel kendali dan elemen-elemen lain 1
1
perlindungan; Rata-rata = Pencahayaan memuaskan di area kritis; beberapa tindakan
kondisi buruk, tidak terdapat tindakan perlindungan; Rata-rata = Dalam kondisi normal; 1
Rata-rata = Terdapat instalasi tambahan; beberapa tindakan menyediakan sebagian 1
alternatif
621255137.xlsx
pemeliharaan / inspeksi tidak tersedia; Rata-rata = Prosedur=prosedur terdokumentasi 1

tindakan menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi = Antena dan posisinya dalam
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem voltase rendah dalam keadaan buruk, tidak ada 1
1

buruk; tidak ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Perlengkapan dan kabel-kabel dalam 1

komunikasi RS; Rata-rata = Sistem komunikasi eksternal cukup setengah mengganggu 1
komunikasi RS.

1
1
kondisi baik.

pemeliharaan dan inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tapi sumber daya tidak 1
3.3.3 Water supply system (Sistem Persediaan Air)

621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Cukup untuk 24 jam atau kurang, atau tangki air tidak 1
atau sistem pengaturannya); Tinggi = lokasi tangki tidak terpapar oleh resiko yang terlihat 1
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurang dari 60% dalam kondisi operasional yang baik ; 1
baik.
1

operasional tidak sampai memenuhi kebutuhan harian minimal; Rata-rata = Pompa 1

pemeliharaan dan inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tetapi sumber daya 1

berpengaruh pada fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; 1
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada sistem yang diinstal ; Rata-rata = Sistem hanya di 1
rata = Sistem hanya diinstal sebagian, atau sistem diinstal lengkap, tapi tidak ada 1
1
621255137.xlsx

pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tetapi sumber daya tidak 1

kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal, tapi tersedia hanya sedikit atau 1
1
dalam kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal, tapi hanya sedikit atau 1
pemeliharaannya.
atau dalam kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal tetapi hanya sedikit 1

pemeliharaan / inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tapi sumber daya tidak 1
pemulihan darurat.
Tingkat Keamanan: Rendah = Tersedia untuk 24 jam atau kurang, atau tangki bahan bakar 1
bahaya; pelindung tangki aman dan cukup terlindung; Tinggi = Tangki dalam kondisi baik; 1

kondisi baik dan berada di lokasi yang baik, cukup aman dan tindakan perlindungan 1
621255137.xlsx
1

KOSONG.
memiliki katup penutup otomatis ; Tinggi = Lebih dari 90% sistem dalam kondisi 1

KOSONG.

1

1
Tangki gas medik dan silinder dalam tempat penyimpanan yang baik kondisinya, beberapa 1
penghubungnya)
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurang dari 60% dari sistem bekerja dalam kondisi baik; 1
kondisi buruk, tidak ada tindakan perlindungan; tidak aman; Rata-rata = Tangki dan silinder 1

1

pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, dan tenaganya terlatih, tetapi sumber daya 1
(HVAC)
621255137.xlsx
pada tempat yang aman; tidak ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Penempatan HVAC 1
dari bahaya.
perlindungan untuk operasional yang aman dan pemeliharaannya; Rata-rata = HVAC 1
luas.
terpelihara; Rata-rata = Perlengkapan HVAC dalam kondisi normal; beberapa tindakan 1
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurangnya dukungan dan hubungan yang jelek; Rata-rata = 1
tindakan perlindungan terbatas agar terhindar dari bahaya; Rata-rata = Antara 60% dan 1
unit AC dalam kondisi normal; beberapa tindakan dilakukan memberi sebagian 1

lingkungan RS; Rata-rata = Sistem AC dapat memperbaiki lingkungan, tapi tidak ada 1

pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tetapi tidak tersedia sumber 1
Safety level
3.4 Equipment and supplies ( Peralatan dan persediaan) Aver

Low High
age
1
621255137.xlsx
1
perawatan
sedikit tindakan untuk melindungi peralatan yang ada; Rata-rata = Ruang operasi berada di 1
peralatan tidak dalam kondisi yang baik, atau tidak adanya tindakan perlindungan; Rata- 1

1
pengamanan; Rata-rata = Peralatan dalam kondisi normal dan tindakan pengamanan 1
pelayanan neonatal
luka bakar
621255137.xlsx

peralatan beresiko secara langsung maupun tidak langsung pada pelayanan; Rata-rata = 1
beresiko gagal.
maksimal.
maksimal.
maksimal.
1
maksimal.
maksimal.
maksimal.

untuk kegawatan gagal jantung dalam kondisi baik tapi hanya untuk kurang dari 72 jam 1
MODULE 4. Manajemen Kegawatdauratan dan Bencana

Safety level
4.1 Koordinasi berbagai aktivitas disaster management Aver

Low High
age
112. Komite Kegawatdaruratan/Bencana RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Komite tidak ada, atau 1–3 departemen atau perawakilan
1
disiplin tertentu; Rata-rata = Komite ada dengan 4–5 departemen atau eprwakilan disiplin
621255137.xlsx
1
jawabnya.
kegawatan/ bencana diberikan kepada salah satu anggota staf, tetapi itu bukan tugas 1
serta pemulihannya.
tersedia; Rata-rata = Para Staf ditugaskan sebagai kunci posisi manajemen insiden di RS 1

1
berbeda.
aman; Rata-rata = Desain aman, terlindung dan pada lokasi yang mudah diakses, tapi 1
bencana lokal.
sepenuhnya.
sepenuhnya.
Safety level
4.2 Perencanaan Penanggulangan Bencana Rumah Sakit Aver

Low High
age

Perencanaan terdokumentasi lengkap, tapi tidak mudah diakses, dan tidak diperbaharui 1

terdokumentasi; Rata-rata = Perencanaan terdokumentasi lengkap tapi tidak mudah 1
621255137.xlsx
1
Tingkat Keamanan: Rendah = Perencaan dan sub perencanaan respon tidak diuji coba 1

= Rencana didokumentasikan secara lengkap tapi tidak mudah diakses, tidap diperbaharui 1
setahun.
Safety level
4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi Aver

Low High
age
1
1

ditunjuk; Rata-rata = Prosedure tersedia dannominasi orang kunci terlatih; Tinggi = 1
sekali setahun.
1
Safety level
4.4 Sumber daya manusia Aver

Low High
age
Tingkat Keamanan: Rendah = Daftar kontak staf tidak ada; Rata-rata = Daftar ada, tapi 1

1
dokumen; Rata-rata = Prosedur tersedia dan tenaganya terlatih, tapi sumber daya manusia 1
kegawatan.
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan: Rendah = Penunjukan kegawatan tidak ada atau hanya pada 1

Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedianya ruang yang diperlukan; Rata=rata = 1
Safety level
4.5 Logistik dan Keuangan Aver

Low High
age
134. Persetujuan dengan suplier lokal dan vendor unuk kegawatan dan bencana.
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak adanya pengaturan yang tersedia; Rata-rata = 1
1

1

1
jam atau lebih.
Safety level
4.6 Layanan Pasien Dan Layanan Pendukung Aver

Low High
age
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak ada prosedur-prosedur atay ada hanya sebatas
dokumen; Rata-rata = Berbagai prosedur tersedirm tenaganya mendapatkan training tetapi 1
1
perlengkapan, persediaan dan berbagai prosedur tersedia untuk peluasan yang diperlukan 1
1
621255137.xlsx
1
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak tersedia; Rata-rata = Persediaan tersedia sedikitnya 1
1

secara rutin, tenaganya terlatih, tetapi tingkat ketersediaan sumber daya untuk situasi 1
1
dan bencana.
1
Safety level
4.7 Evakuasi, pencegahan kontaminasi dan sistem keamanan Aver

Low High
age
1
perlindungan diri tersedia untuk keperluan mendadak, terdapat ruang pencegahan 1
setahun.
621255137.xlsx
Persediaan tersedia untuk keperluan mendadak, tetapi hanya cukup untuk kurang dari 72 1
1
berbagai prosedur pelaksanaan di tempat; Rata-rata = RS memiliki dasar jaringan 1
Langkag 2: Sebelum menuju ke langkah berikutnya, pastikan tidak terdapat

"ERROR". Jika terlihat ada “ERROR" , tinjau kembali ke pertanyaan khusus dan
jawablah sesuai Langkah 3. Tabel dan rumus yang ada tidak akan terhitung
dengan sempurna jika terdapat pesan "ERROR".
621255137.xlsx
Hospital Safety Index: Page 1_Step 1-2 (Safety Ratings)

Langkah 1: Masukkan sebuah angka "1" yang berkaitan dengan KUNING di tiap
item. Beberapa baris akan tetap kosong jika terdapat catatan dalam HURUF BESAR.
Safety level
Aver
Low High
age
atau tidak ada, atau gedung telah diperbaiki seluruhnya.
Tingkat Keamanan : Rendah = Standar keamanan yang berlaku tidak diterapkan; Rata-rata

menghilangkan struktur utama bangunan; Rata-rata = Pembuatan ulang dan/ atau
Safety level
2.2 Integritas Gedung/Bangunan Aver

Low High
age

Tingkat Keamanan : Rendah = Desain sistem struktur bangunan buruk; Rata-rata = Desain
5. Kondisi Bangunan
Kerusakan utama disebabkan karena cuaca atau usia gedung; Rata-rata = Beberapa
621255137.xlsx
Keretakan yang terlihat antara 1 dan 3 mm (Beton Bangunan), perubahan yang terlihat dan
membawa efek signifikan pada struktur gedung; Rata-rata = Beberapa elemen non
gedung.

rendahnya dua gedung yang berdekatan; Tinggi = Terpisah lebih dari 1.5% dari tinggi dan
Tingkat Keamanan ; Rendah = Jarak terpisahnya kurang dari 5 m; rata-rata = Jarak

10. Bentuk Struktur
Tingkat Keamanan: Rendah = Lebih sedikit dari 3 baris tahanan/resinten di tiap arah; Rata-
atau dibangun sesuai standar desain lama; Rata-rata = Pembangunan sesuai dengan

kerusakan; tidak ada perencanaan yang tersedia; rata-rata = Sedikit bukti (gambar, survei

ketahanannya)
Bentuk-bentuk dalam perencanaan tidak teratur tetapi struktur nya seragam; Tinggi =
signifikan.
621255137.xlsx
Beberapa ketidaksinambungan atau ketidak teraturan elemen-elemen, beberapa variasi
terdapat ketidak sinambungan yang signifikan atau ketidak teraturan elemen-elemen;
besar; Rata-rata = Atap konkrit tanpa tekanan, atap pelana dengan tingkat kemiringan

yang terjadi di lingkungan RS; Rata-rata = Ketahanan struktur bangunan cukup
Elemen-elemen yang terkait dengan keamanan non struktur bangunan di RS

Safety level
Keselamatan arsitektural Aver

Low High
age
atau tidak adanya kerusakan, atau gedung telah diperbaiki seluruhnya.

sistem atau pengoperasiannya; pintu masuk dengan lebar kurang dari 115 cm; Rata-rata =
luar, teras)
621255137.xlsx
akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya , baik sistem dan operasionalnya;
(parapet).
operasionalnya.
tanda-tanda)

kerusakan subyek dapat mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau
atau bahkan berbahaya bagi orang; Rata-rata = Adanya hambatan atau kerusakan struktur
Rata-rata = Adanya hambatan atau kerusakan pada berbagai elemen tidak mengganggu
621255137.xlsx

fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi

operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi baik, tidak ada penghalang, potensi atau kecil
operasionalnya.

Safety level
Perlindungan Infrastruktur, akses dan keamanan fisik Aver

Low High
age
dan bencana; Rata-rata = Sebagian tindakan untuk melindungi pelayanan kritis dari hazard
35. Rute Akses RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Terdapat halangan pada rute akses dan keruakan yang
dan operasionalnya.
621255137.xlsx
terkunci), pelacakan aset dan pengendalian persediaan); Tinggi = tindakan keamanan
perlengkapan).
Safety level
3.3 Sistem-sistem Kritis Aver

Low High
age

dari 30% kebutuhan area kritis, atau hanya dapat dihidupkan secara manual ; Rata-rata =
Tingkat Keamanan: Rendah = Pengujian lengkap dilakukan tiap 3 bulan atau lebih; Rata-
ataupun tidak dalam kondisi buruk, tidak ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Peralatan
baik.
Tingkat Keamanan: Rendah = Hanya terdapat satu jalan masuk sumber listrik lokal; Rata-
tidak adanya tindakan perlindungan; Rata-rata = Panel kendali dan elemen-elemen lain
perlindungan; Rata-rata = Pencahayaan memuaskan di area kritis; beberapa tindakan
kondisi buruk, tidak terdapat tindakan perlindungan; Rata-rata = Dalam kondisi normal;
621255137.xlsx
Rata-rata = Terdapat instalasi tambahan; beberapa tindakan menyediakan sebagian
alternatif

pemeliharaan / inspeksi tidak tersedia; Rata-rata = Prosedur=prosedur terdokumentasi

tindakan menyediakan sebagian perlindungan; Tinggi = Antena dan posisinya dalam
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem voltase rendah dalam keadaan buruk, tidak ada

buruk; tidak ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Perlengkapan dan kabel-kabel dalam

komunikasi RS; Rata-rata = Sistem komunikasi eksternal cukup setengah mengganggu
komunikasi RS.

kondisi baik.
621255137.xlsx
pemeliharaan dan inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tapi sumber daya tidak

Tingkat Keamanan: Rendah = Cukup untuk 24 jam atau kurang, atau tangki air tidak
atau sistem pengaturannya); Tinggi = lokasi tangki tidak terpapar oleh resiko yang terlihat
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurang dari 60% dalam kondisi operasional yang baik ;
baik.

operasional tidak sampai memenuhi kebutuhan harian minimal; Rata-rata = Pompa

pemeliharaan dan inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tetapi sumber daya

berpengaruh pada fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya;
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada sistem yang diinstal ; Rata-rata = Sistem hanya di
621255137.xlsx
rata = Sistem hanya diinstal sebagian, atau sistem diinstal lengkap, tapi tidak ada

pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tetapi sumber daya tidak

kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal, tapi tersedia hanya sedikit atau
dalam kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal, tapi hanya sedikit atau
pemeliharaannya.
atau dalam kondisi buruk; Rata-rata = Sistem dalam kondisi normal tetapi hanya sedikit

pemeliharaan / inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tapi sumber daya tidak
pemulihan darurat.
Tingkat Keamanan: Rendah = Tersedia untuk 24 jam atau kurang, atau tangki bahan bakar
621255137.xlsx
bahaya; pelindung tangki aman dan cukup terlindung; Tinggi = Tangki dalam kondisi baik;

kondisi baik dan berada di lokasi yang baik, cukup aman dan tindakan perlindungan

KOSONG.
memiliki katup penutup otomatis ; Tinggi = Lebih dari 90% sistem dalam kondisi

KOSONG.


Tangki gas medik dan silinder dalam tempat penyimpanan yang baik kondisinya, beberapa
penghubungnya)
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurang dari 60% dari sistem bekerja dalam kondisi baik;
kondisi buruk, tidak ada tindakan perlindungan; tidak aman; Rata-rata = Tangki dan silinder
621255137.xlsx


pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, dan tenaganya terlatih, tetapi sumber daya
(HVAC)
pada tempat yang aman; tidak ada tindakan perlindungan; Rata-rata = Penempatan HVAC
dari bahaya.
perlindungan untuk operasional yang aman dan pemeliharaannya; Rata-rata = HVAC
luas.
terpelihara; Rata-rata = Perlengkapan HVAC dalam kondisi normal; beberapa tindakan
Tingkat Keamanan: Rendah = Kurangnya dukungan dan hubungan yang jelek; Rata-rata =
tindakan perlindungan terbatas agar terhindar dari bahaya; Rata-rata = Antara 60% dan
unit AC dalam kondisi normal; beberapa tindakan dilakukan memberi sebagian
lingkungan RS; Rata-rata = Sistem AC dapat memperbaiki lingkungan, tapi tidak ada
621255137.xlsx
pemeliharaan/ inspeksi selalu diperbaharui, tenaganya terlatih, tetapi tidak tersedia sumber
Safety level
3.4 Equipment and supplies ( Peralatan dan persediaan) Aver

Low High
age
perawatan
sedikit tindakan untuk melindungi peralatan yang ada; Rata-rata = Ruang operasi berada di
peralatan tidak dalam kondisi yang baik, atau tidak adanya tindakan perlindungan; Rata-

tindakan pengamanan; Rata-rata = Peralatan dalam kondisi normal dan tindakan
621255137.xlsx
pelayanan neonatal
luka bakar
peralatan beresiko secara langsung maupun tidak langsung pada pelayanan; Rata-rata =
beresiko gagal.
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedia; Rata-rata = Persediaan kurang dari 72 jam
maksimal.
maksimal.
maksimal.

maksimal.
maksimal.
maksimal.
621255137.xlsx
untuk kegawatan gagal jantung dalam kondisi baik tapi hanya untuk kurang dari 72 jam
Manajemen Kegawatdauratan dan Bencana

Safety level
4.1 Koordinasi berbagai aktivitas disaster management Aver

Low High
age
112. Komite Kegawatdaruratan/Bencana RS
Tingkat Keamanan: Rendah = Komite tidak ada, atau 1–3 departemen atau perawakilan
disiplin tertentu; Rata-rata = Komite ada dengan 4–5 departemen atau eprwakilan disiplin
jawabnya.
kegawatan/ bencana diberikan kepada salah satu anggota staf, tetapi itu bukan tugas
serta pemulihannya.
tersedia; Rata-rata = Para Staf ditugaskan sebagai kunci posisi manajemen insiden di RS

berbeda.
aman; Rata-rata = Desain aman, terlindung dan pada lokasi yang mudah diakses, tapi
bencana lokal.
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedia pengaturan; Rata-rata = Pengaturan tersedia
sepenuhnya.
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedia pengaturan; Rata-rata = Pengaturan tersedia
sepenuhnya.
621255137.xlsx
Safety level
4.2 Perencanaan Penanggulangan Bencana Rumah Sakit Aver

Low High
age

Perencanaan terdokumentasi lengkap, tapi tidak mudah diakses, dan tidak diperbaharui

terdokumentasi; Rata-rata = Perencanaan terdokumentasi lengkap tapi tidak mudah
Tingkat Keamanan: Rendah = Perencaan dan sub perencanaan respon tidak diuji coba

= Rencana didokumentasikan secara lengkap tapi tidak mudah diakses, tidap diperbaharui
setahun.
Safety level
4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi Aver

Low High
age

ditunjuk; Rata-rata = Prosedure tersedia dannominasi orang kunci terlatih; Tinggi =
sekali setahun.
621255137.xlsx
Safety level
4.4 Sumber daya manusia Aver

Low High
age
Tingkat Keamanan: Rendah = Daftar kontak staf tidak ada; Rata-rata = Daftar ada, tapi

dokumen; Rata-rata = Prosedur tersedia dan tenaganya terlatih, tapi sumber daya manusia
kegawatan.

Tingkat Keamanan: Rendah = Penunjukan kegawatan tidak ada atau hanya pada

Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak tersedianya ruang yang diperlukan; Rata=rata =
Safety level
4.5 Logistik dan Keuangan Aver

Low High
age
134. Persetujuan dengan suplier lokal dan vendor unuk kegawatan dan bencana.
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak adanya pengaturan yang tersedia; Rata-rata =


jam atau lebih.
Safety level
4.6 Layanan Pasien Dan Layanan Pendukung Aver

Low High
age
621255137.xlsx
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak ada prosedur-prosedur atay ada hanya sebatas
dokumen; Rata-rata = Berbagai prosedur tersedirm tenaganya mendapatkan training tetapi
perlengkapan, persediaan dan berbagai prosedur tersedia untuk peluasan yang diperlukan

Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak tersedia; Rata-rata = Persediaan tersedia sedikitnya

secara rutin, tenaganya terlatih, tetapi tingkat ketersediaan sumber daya untuk situasi
dan bencana.
621255137.xlsx
Safety level
4.7 Evakuasi, pencegahan kontaminasi dan sistem keamanan Aver

Low High
age
perlindungan diri tersedia untuk keperluan mendadak, terdapat ruang pencegahan
setahun.
Persediaan tersedia untuk keperluan mendadak, tetapi hanya cukup untuk kurang dari 72
berbagai prosedur pelaksanaan di tempat; Rata-rata = RS memiliki dasar jaringan
Langkag 2: Sebelum menuju ke langkah berikutnya, pastikan tidak terdapat

"ERROR". Jika terlihat ada “ERROR" , tinjau kembali ke pertanyaan khusus dan
jawablah sesuai Langkah 3. Tabel dan rumus yang ada tidak akan terhitung
dengan sempurna jika terdapat pesan "ERROR".
621255137.xlsx
93.47826
21.5
5
33.46
12.78
72.74
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
Bobot Bobot X
No Daftar Pertanyaan Hospital Safety Index Nilai
(%) Nilai
Struktur Keamanan bangunan/gedung di rumah sakit 100
2.1 Kejadian dan bahaya utama yang berdampak pada
25
keamanan gedung
Kerusakan struktur utama atau kegagalan gedung/bangunan
1 6.25
RS
RS dibangun dan/ atau diperbaiki menggunakan standar
2 12.5
keamanan saat ini yg berlaku
Efek remodeling atau modifikasi struktur bangunan yang ada
3 6.25
di rumah sakit
2.2 Integritas Gedung/Bangunan 75
6 Kondisi dari material struktur bangunan 6

Hubungan antara berbagai elemen non struktur gedung
7 4.5
dengan struktur gedung
Kekuatan Bangunan (terhadap efek angin puting beliung dan
9 2.25
kebakaran)
11 Detil Bentuk Struktur, termasuk koneksinya 3

Rasio kekuatan kolom dengan kekuatan elemen penting
12 4.5
dalam struktur bangunan.
13 Keamanan pondasi 6
Ketidak teraturan dalam perencanaan struktur bangunan
14 3
(kualitas, massa, ketahanannya)
15 Ketidak teraturan dalam peninggian gedung 3
16 Ketidak teraturan mengenai ketinggian ruang penyimpanan 3

Ketahanan struktur bangunan terhadap bahaya selain gempa
18 13.5
bumi dan badai
Daftar Pertanyaan keamanan non Bobot Bobot X

No Nilai
struktur bangunan di RS (%) Nilai
Keselamatan Arsitektural 23
Kerusakan utama dan perbaikan elemen-
19 3
elemen non struktural
Kondisi dan keamanan pintu, baik keluar
20 2
maupun masuk.
Kondisi dan keamanan jendela dan daun
21 1
jendela
Kondisi dan keamanan dari elemen-elemen
22 lain dari sisi luar gedung (misal dinding luar, 1
teras)
23 Kondisi dan Keamanan Atap 2
Kondisi dan keamanan dari pagar pengaman
24 dan sandaran/ dinding, teras/ balkon 1
(parapet).
Kondisi dan keamanan dinding pembatas dan
25 1
pagar
Kondisi dan Keamanan elemen-elemen
26 arsitektur lain (misal: ornamen, cerobong 1
asap, tanda-tanda)
Kondisi aman untuk pergerakan diluar
27 1
gedung RS
Kondisi Aman untuk pergerakan d dalam
28 2
gedung (misal: Koridor, tangga)
Kondisi dan keamanan dinding dalam dan
29 2
partisi
30 Kondisi dan Keamanan dari plafon 2
31 Kondisi dan keamanan sistem elevator 1.2
32 Kondisi dan keamanan Ramp dan tangga 2
33 Kondisi dan keamanan penutup lantai 0.8
Perlindungan Infrastruktur, akses dan
10
keamanan fisik
Lokasi pelayanan kritis RS dan perlengkapan
33 2.5
yang tekait dengan Hazard lokal
34 Rute Akses RS 2.5
35 Emergency exits dan rute evakuasi 2.5
Bangunan keamanan fisik, perlengkapan,
36 2.5
perlengkapan, staf dan pasien
Sistem-sistem Kritis 50
Sistem Elektronik 10
Kapasitas dari sumber listrik cadangan
37 2
(misal: generator)
Pengujian secara teratur akan sumber listrik
38 1
alternatif di area kritis
Kondisi dan Keamanan sumber listrik
39 1.5
alternatif
Kondisi dan keamanan peralatan listrik,
40 0.8
kabel-kabel dan kabel-kabel yang tak terlihat
System pengganti untuk local electric power
41 0.8
supply
Kondisi dan keamanan control panels,
42 0.5
overload breaker switches and cables
43 Sistem pencahayaan untuk area kritis di RS 1
Kondisi dan keamanan sistem pencahayaan
44 0.8
di dalam dan luar ruangan.
Instalasi sistem listrik luar ruangan untuk
45 0.8
keperluan RS
Emergency maintenance dan pemulihan
46 untuk electric power supply dan sumber 0.8
alternatif
Sistem Telekomunikasi 5
46 Kondisi dan keamanan antena 0.4
Kondisi dan keamanan low- and extra-low-
47 0.6
voltage systems (Internet and telephone)
48 Sistem Komunikasi Alternatif 1.25
Kondisi dan keamanan peralatan komunikasi
49 0.25
dan kabel-kabelnya
Efek dari sistem komunikasi eksternal
50 0.25
terhadap komunikasi RS
51 Keamanan sistem komunikasi RS 0.5
Kondisi dan keamanan sistem komunikasi
52 1.5
internal
Standard Pemeliharaan dan pemulihan sistem
53 0.25
komunikasi dan alternatifnya
Sistem Persediaan Air 10
Air yang tersedia untuk pelayanan dan fungsi
54 3.5
RS
55 Lokasi tangki penyimpanan air 1
56 Keamanan Sistem Distribusi Air 1.2
Alternatif persediaan air untuk suplai air
57 3
rutin
58 Sistem pompa tambahan/cadangan 0.8
59 Pemeliharaan dan pemulihan suplai air 0.5
Sistem Perlindungan terhadap Kebakaran 7.5
Kondisi dan keamanan sistem perlindungan

60 2.25
api (pasif)
Fire/smoke detection systems (Sistem
61 1.875
Deteksi Api dan Asap)
System pemadam otomatis (baik yang
62 1.875
otomatis maupun manual)
63 Persediaan air untuk pemadaman kebakaran 1.125
Pemeliharan dan pemulihan untuk fire
64 0.375
protection system
Sistem manajemen limbah 2.5
Keamanan untuk sistem limbah cair non
65 0.375
hazardous
Keamanan dari hazardous wastewater and
66 1
liquid waste
Kemananan dari nonhazardous solid waste
67 0.375
system
Keamanan dari hazardous solid waste
68 0.5
system
Sistem manajemen Pemeliharaan dan
69 0.25
Pemulihan semua jenis limbah RS
Sistem penyimpanan bahan bakar (misal:
5
gas, bensin dan solar)
70 Persediaan bahan bakar 1.5
Kondisi dan keamanan tanah di bawah
71 1.5
tangki bahan bakar dan /atau silinder
Lokasi aman untuk penyimpanan bahan
72 1
bakar jauh dari gedung RS
Kondisi dan keamanan sistem distribusi
73 bahan bakar (katub, pipa dan 0.75
penghubungnya)
Pemeliharaan dan pemulihan persediaan
74 0.25
bahan bakar darurat
Sistem Gas Medik 5
75 Lokasi sekitar penyimpanan gas medik 1
Keamanan lokasi penyimpanan untuk tangki
76 1
gas medik dan atau silinder
Kondisi dan keamanan sistem distribusi gas
77 medik (misal. katub, pipa-pipa, 1
penghubungnya)
Kondisi dan keamanan silinder gas medik
78 1
dan peralatan terkait lainnya dalam RS
Ketersediaan berbagai sumber gas medik
79 0.75
alternatif
Pemeliharaan dan pemulihan sistem gas
80 0.25
medik darurat
Sistem Pemanas, Ventilasi dan AC
5
(HVAC)
Lokasi yang memadai untuk menempatkan
81 0.75
peralatan HVAC
82 Keamanan penempatan peralatan HVAC 1
Keamanan dan kondisi operasional dari
83 1
perlengkapan HVAC (misal: boiler, exhaust)
Dukungan yang memadai untuk saluran dan
84 tinjauan akan fleksibilitas saluran dan pipa- 0.5
pipa yang meluas dalam bentuk silang
Kondisi dan keamanan pipa-pipa,
85 0.5
penghubung dan katub
86 Kondisi dan keamanan peralatan AC 0.5
Operasional air-conditioning system
87 0.5
(termasuk negative pressure areas)
88 Pemeliharaan dan pemulihan sistem HVAC 0.25
Peralatan dan persediaan 17
Properti kantor dan ruang persediaan
dan perlengkapannya (bergerak dan 1.7
tetap)
89 Keamanan rak dan lemari 0.85
90 Keamanan komputer dan printer 0.85
Peralatan medis dan laboratorium serta
persediaan yang digunakan untuk 15.3
diagnostik dan perawatan
Keamanan peralatan medis di ruang operasi
91 0.765
dan ruang pemulihan
Kondisi dan Keamanan peralatan radiologi
92 0.765
dan CT
Kondisi dan keamanan peralatan dan
93 0.765
persediaan laboratorium
Kondisi dan keamanan peralatan medis
94 0.765
untuk unit pelayanan kegawat daruratan
Kondisi dan keamanan peralatan medik di
95 0.765
intensive or intermediate care unit
Kondisi dan keamanan perlengkapan dan
96 0.765
perabot di Farmasi
97 Kondisi dan keamanan di ruang sterilization 0.765
Kondisi dan keamanan peralatan medis
98 untuk unit kegawat daruratan obsgyn dan 0.306
pelayanan neonatal
Kondisi dan keamanan peralatan medis dan
99 persediaan untuk pelayanan kegawatan luka 0.306
bakar
Kondisi dan keamanan peralatan medik
100 0.306
untuk medik nuklir dan terapi radiasi
Kondisi dan keamanan peralatan medis di
101 0.306
pelayanan lain
102 Obat-obatan dan persediaannya 1.836
Instrumen-instrumen steril dan material
103 1.836
lainnya
Peralatan medik khususnya yang digunakan
104 1.53
untuk kegawatan dan bencana
105 Persediaan gas medik 1.836
106 Mekanisme jumlah ventilator 0.306
107 Peralatan Elektro medis 0.306
108 Peralatan life-support 0.765
Persediaan, peralatan, atau perlengkapan
109 0.306
pelayanan gagal jantung
Jumlah 100,00
Daftar Pertanyaan Manajemen Bobot Bobot X

No Nilai
Kegawatdaruratan dan Bencana (%) Nilai
Koordinasi berbagai aktivitas disaster
15
management
Hospital Emergency/Disaster Committee
110 3
(Komite Bencana RS)
Tanggung Jawab dan Pelatihan Anggota
111 1.05
Komite
Penunjukan Koordinator Manajemen
112 1.2
Kegawatan dan Bencana
Berbagai Program Persiapan untuk
113 memperkuat kegawatdaruratan kegawatan 3.75
dan bencana serta pemulihannya.
Hospital incident management system
114 1.2
(sistem manajemen insiden)
115 Pusat Operasi Kegawat daruratan (EOC) 1.8
Berbagai Pengatuan mekanisme koordinasi
116 dan koordinasi dengan agen kegawatan/ 1.5
bencana lokal.
Berbagai mekanisme koordinasi dan
117 pengaturan kerjasama dengan jaringan 1.5
Hospital emergency and disaster
management response and recovery 18
planning
118 Hospital emergency or disaster response plan 6.3
119 Hazard-specific subplans 5.4
120 Procedures to activate and deactivate plans 1.26
Hospital emergency and disaster response
121 plan exercises, evaluation and corrective 3.6
actions
122 Hospital recovery plan 1.44
Manajemen Komunikasi dan Informasi 7
Komunikasi Kegawatan Internal dan
123 2.8
Eksternal
124 External stakeholder directory 1.75
Berbagai Prosedur untuk Berkomunikasi
125 1.4
dengan Publik dan Media
126 Manajemen Informasi Pasien 1.05
Sumber daya manusia 20
127 Daftar Kontak Staf 3
128 Ketersediaan Staf 8
Mobilisasi dan rekrutmen tenaga selama
129 3
terjadi kegawatan atau bencana
Kejelasan tugas-tugas dari tenaga dalam
130 penanganan kegawatdaruratan kegawatan 5
atau bencana serta pemulihannya.
Ketersediaan tenaga RS selama terjadi
131 1
kegawatan dan bencana
Logistik dan Keuangan 8
Persetujuan dengan suplier lokal dan vendor
132 2
unuk kegawatan dan bencana.
133 Transportasi selama terjadi kegawatan 2
Makanan dan Minuman selama terjadi
134 1.6
kegawatan
Sumber Keuangan untuk kegawatan dan
135 2.4
bencana
Layanan Pasien dan Layanan Pendukung 25
136 Kelanjutan kegawatan dan pelayanan kritis 5
Kelanjutan dukungan pelayanan klinik
137 3.75
penting
Perluasan ruang yang dapat dipakai untuk
138 2.5
insiden mendadak masal
139 Triase untuk kegawatan utama dan bencana 3
Tanda Triase dan persediaan logistik lain
140 0.75
untuk kecelakaan masaal yang terjadi
Sistem rujukan, transfer dan penerimaan
141 2.5
pasien.
Prosedur Suveilans infeksi, pencegahan dan
142 3.75
pengendalian
143 Pelayanan Psikososial 2.5
Prosedur Penanganan Jenazah pada
144 1.25
kecelakaan fatal masal
Evakuasi, pencegahan kontaminasi dan
7
keamanan
145 Evacuation plan 3.5
Pencegahan kontaminasi hazard kimia dan
146 1.05
biologis
Perlengkapan perlindungan diri dan isolasi
38 0.35
terhadap penyakit infeksius dan epidemi.
Emergency security procedures (Prosedur
39 1.75
Keamanan Kegawatan)
Computer system network security (Jaringan
40 0.35
sistem Komputer Keamanan)
Jumlah 100
No Daftar Pertanyaan Hospital Safety Index
MODUL 2. Elemen yang berhubungan dengan struktur Keamanan bangunan/gedung di rumah sakit
1 Kerusakan struktur utama atau kegagalan gedung/bangunan RS
2 RS dibangun dan/ atau diperbaiki menggunakan standar keamanan saat ini yg berlaku
3 Efek remodeling atau modifikasi struktur bangunan yang ada di rumah sakit
4 Desain Sistem Stuktur Bangunan
5 Kondisi Bangunan
6 Kondisi dari material struktur bangunan
7 Hubungan antara berbagai elemen non struktur gedung dengan struktur gedung
8 Kekuatan bangunan (terhadap gempa bumi, dll)
9 Kekuatan Bangunan (terhadap efek angin puting beliung dan kebakaran)
10 Bentuk Struktur
11 Detil Bentuk Struktur, termasuk koneksinya
12 Rasio kekuatan kolom dengan kekuatan elemen penting dalam struktur bangunan.
13 Keamanan pondasi
14 Ketidak teraturan dalam perencanaan struktur bangunan (kualitas, massa, ketahanannya)
15 Ketidak teraturan dalam peninggian gedung
16 Ketidak teraturan mengenai ketinggian ruang penyimpanan
17 Integritas struktur atap bangunan
18 Ketahanan struktur bangunan terhadap bahaya selain gempa bumi dan badai
3.1 Keselamatan arsitektural
19 Kerusakan utama dan perbaikan elemen-elemen non struktural
20 Kondisi dan keamanan pintu, baik keluar maupun masuk.
21 Kondisi dan keamanan jendela dan daun jendela
22 Kondisi dan keamanan dari elemen-elemen lain dari sisi luar gedung (misal dinding luar, teras)
23 Kondisi dan Keamanan Atap
24 Kondisi dan keamanan dari pagar pengaman dan sandaran/ dinding, teras/ balkon (parapet).
25 Kondisi dan keamanan dinding pembatas dan pagar
26 Kondisi dan Keamanan elemen-elemen arsitektur lain (misal: ornamen, cerobong asap, tanda-tanda)
27 Kondisi aman untuk pergerakan diluar gedung RS
28 Kondisi Aman untuk pergerakan d dalam gedung (misal: Koridor, tangga)
29 Kondisi dan keamanan dinding dalam dan partisi
30 Kondisi dan Keamanan dari plafon
31 Kondisi dan keamanan sistem elevator
32 Kondisi dan keamanan Ramp dan tangga

33 Kondisi dan keamanan penutup lantai
3.2 Perlindungan Infrastruktur, akses dan keamanan fisik
34 Lokasi pelayanan kritis RS dan perlengkapan yang tekait dengan Hazard lokal
35 Rute Akses RS
36 Emergency exits dan rute evakuasi
37 Bangunan keamanan fisik, perlengkapan, perlengkapan, staf dan pasien
38 Kapasitas dari sumber listrik cadangan (misal: generator)
39 Pengujian secara teratur akan sumber listrik alternatif di area kritis
40 Kondisi dan Keamanan sumber listrik alternatif
41 Kondisi dan keamanan peralatan listrik, kabel-kabel dan kabel-kabel yang tak terlihat
42 System pengganti untuk local electric power supply
43 Kondisi dan keamanan control panels, overload breaker switches and cables
44 Sistem pencahayaan untuk area kritis di RS
45 Kondisi dan keamanan sistem pencahayaan di dalam dan luar ruangan.
46 Instalasi sistem listrik luar ruangan untuk keperluan RS
47 Emergency maintenance dan pemulihan untuk electric power supply dan sumber alternatif
48 Kondisi dan keamanan antena
49 Kondisi dan keamanan low- and extra-low-voltage systems (Internet and telephone)
50 Sistem Komunikasi Alternatif
51 Kondisi dan keamanan peralatan komunikasi dan kabel-kabelnya
52 Efek dari sistem komunikasi eksternal terhadap komunikasi RS
53 Keamanan sistem komunikasi RS
54 Kondisi dan keamanan sistem komunikasi internal
55 Standard Pemeliharaan dan pemulihan sistem komunikasi dan alternatifnya
56 Air yang tersedia untuk pelayanan dan fungsi RS
57 Lokasi tangki penyimpanan air
58 Keamanan Sistem Distribusi Air
59 Alternatif persediaan air untuk suplai air rutin
60 Sistem pompa tambahan/cadangan
61 Pemeliharaan dan pemulihan suplai air
62 Kondisi dan keamanan sistem perlindungan api (pasif)
63 Fire/smoke detection systems (Sistem Deteksi Api dan Asap)
64 System pemadam otomatis (baik yang otomatis maupun manual)
65 Persediaan air untuk pemadaman kebakaran
66 Pemeliharan dan pemulihan untuk fire protection system
3.3.5 Waste management systems

67 Keamanan untuk sistem limbah cair non hazardous
68 Keamanan dari hazardous wastewater and liquid waste
69 Kemananan dari nonhazardous solid waste system
70 Keamanan dari hazardous solid waste system
71 Sistem manajemen Pemeliharaan dan Pemulihan semua jenis limbah RS
72 Persediaan bahan bakar
73 Kondisi dan keamanan tanah di bawah tangki bahan bakar dan /atau silinder
74 Lokasi aman untuk penyimpanan bahan bakar jauh dari gedung RS
75 Kondisi dan keamanan sistem distribusi bahan bakar (katub, pipa dan penghubungnya)
76 Pemeliharaan dan pemulihan persediaan bahan bakar darurat
77 Lokasi sekitar penyimpanan gas medik
78 Keamanan lokasi penyimpanan untuk tangki gas medik dan atau silinder
79 Kondisi dan keamanan sistem distribusi gas medik (misal. katub, pipa-pipa, penghubungnya)
80 Kondisi dan keamanan silinder gas medik dan peralatan terkait lainnya dalam RS
81 Ketersediaan berbagai sumber gas medik alternatif
82 Pemeliharaan dan pemulihan sistem gas medik darurat

(HVAC)
83 Lokasi yang memadai untuk menempatkan peralatan HVAC
84 Keamanan penempatan peralatan HVAC
85 Keamanan dan kondisi operasional dari perlengkapan HVAC (misal: boiler, exhaust)
Dukungan yang memadai untuk saluran dan tinjauan akan fleksibilitas saluran dan pipa-pipa yang meluas
86
dalam bentuk silang
87 Kondisi dan keamanan pipa-pipa, penghubung dan katub
88 Kondisi dan keamanan peralatan AC
89 Operasional air-conditioning system (termasuk negative pressure areas)
90 Pemeliharaan dan pemulihan sistem HVAC
3.4 Peralatan dan persediaan
91 Keamanan rak dan lemari
92 Keamanan komputer dan printer

perawatan
93 Keamanan peralatan medis di ruang operasi dan ruang pemulihan
94 Kondisi dan Keamanan peralatan radiologi dan CT
95 Kondisi dan keamanan peralatan dan persediaan laboratorium
96 Kondisi dan keamanan peralatan medis untuk unit pelayanan kegawat daruratan
97 Kondisi dan keamanan peralatan medik di intensive or intermediate care unit
98 Kondisi dan keamanan perlengkapan dan perabot di Farmasi
99 Kondisi dan keamanan di ruang sterilization

100 Kondisi dan keamanan peralatan medis untuk unit kegawat daruratan obsgyn dan pelayanan neonatal
101 Kondisi dan keamanan peralatan medis dan persediaan untuk pelayanan kegawatan luka bakar
102 Kondisi dan keamanan peralatan medik untuk medik nuklir dan terapi radiasi
103 Kondisi dan keamanan peralatan medis di pelayanan lain
104 Obat-obatan dan persediaannya
105 Instrumen-instrumen steril dan material lainnya
106 Peralatan medik khususnya yang digunakan untuk kegawatan dan bencana
107 Persediaan gas medik
108 Mekanisme jumlah ventilator
109 Peralatan Elektro medis
110 Peralatan life-support
111 Persediaan, peralatan, atau perlengkapan pelayanan gagal jantung
MODULE 4. Emergency and disaster management (Manajemen Kegawatan dan Bencana)
4.1 Koordinasi berbagai aktivitas disaster management
112 Hospital Emergency/Disaster Committee (Komite Bencana RS)
113 Tanggung Jawab dan Pelatihan Anggota Komite
114 Penunjukan Koordinator Manajemen Kegawatan dan Bencana
115 Berbagai Program Persiapan untuk memperkuat respon kegawatan dan bencana serta pemulihannya.
116 Hospital incident management system (sistem manajemen insiden)
117 Pusat Operasi Kegawat daruratan (EOC)
118 Berbagai Pengatuan mekanisme koordinasi dan koordinasi dengan agen kegawatan/ bencana lokal.
Berbagai mekanisme koordinasi dan pengaturan kerjasama dengan jaringan pelayanan kesehatan yang
119
ada.
4.2 Hospital emergency and disaster management response and recovery planning (Perencanaan
penanggulangan bencana rumah sakit)
120 Hospital emergency or disaster response plan
121 Hazard-specific subplans
122 Procedures to activate and deactivate plans
123 Hospital emergency and disaster response plan exercises, evaluation and corrective actions
124 Hospital recovery plan
4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi
125 Komunikasi Kegawatan Internal dan Eksternal
126 External stakeholder directory
127 Berbagai Prosedur untuk Berkomunikasi dengan Publik dan Media
128 Manajemen Informasi Pasien
4.4 Sumber daya manusia
129 Daftar Kontak Staf
130 Ketersediaan Staf
131 Mobilisasi dan rekrutmen tenaga selama terjadi kegawatan atau bencana
Kejelasan tugas-tugas dari tenaga dalam penanganan respon kegawatan atau bencana serta
132
pemulihannya.
133 Ketersediaan tenaga RS selama terjadi kegawatan dan bencana
4.5 Logistik dan Keuangan
134 Persetujuan dengan suplier lokal dan vendor unuk kegawatan dan bencana.
135 Transportasi selama terjadi kegawatan
136 Makanan dan Minuman selama terjadi kegawatan
137 Sumber Keuangan untuk kegawatan dan bencana
4.6 Layanan Pasien dan Layanan Pendukung
138 Kelanjutan kegawatan dan pelayanan kritis
139 Kelanjutan dukungan pelayanan klinik penting
140 Perluasan ruang yang dapat dipakai untuk insiden mendadak masal
141 Triase untuk kegawatan utama dan bencana
142 Tanda Triase dan persediaan logistik lain untuk kecelakaan masal yang terjadi
143 Sistem rujukan, transfer dan penerimaan pasien.
144 Prosedur Suveilans infeksi, pencegahan dan pengendalian
145 Pelayanan Psikososial
146 Prosedur Penanganan Jenazah pada kecelakaan fatal masal
4.7 Evakuasi, pencegahan kontaminasi dan keamanan
147 Recana evakuasi
148 Pencegahan kontaminasi hazard kimia dan biologis
149 Perlengkapan perlindungan diri dan isolasi terhadap penyakit infeksius dan epidemi.
150 Prosedur Keamanan Kegawatdaruratan
151 Keamanan Jaringan sistem Komputer

Nilai Bobot X nilai
Masing-Masing Modul (%)
100 0.69
25
6.25 1 6.25
12.5 0.5 6.25
6.25 0.5 3.13
75
7.5 1 7.5
7.5 0.5 3.75
6 0.5 3
4.5 0.5 2.25
2.25 0.5 1.13
2.25 0.5 1.13
4.5 0.5 2.25
3 1 3
4.5 1 4.5
6 1 6
3 0.5 1.5
3 1 3
3 1 3
4.5 1 4.5
13.5 0.5 6.75
Bobot (%) Nilai Bobot X nilai
100 74
23 21.5
3 1 3
2 1 2
1 1 1
1 0.5 0.5
2 1 2
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
2 1 2
2 1 2
2 0.5 1
1.2 1 1.2
2 1 2
0.8 1 0.8
10 6.25
2.5 0.5 1.25
2.5 0.5 1.25
2.5 0.5 1.25
2.5 1 2.5
50 33.46
10
2 1 2
1 - -
1.5 1 1.5
0.8 0.5 0.4
0.8 - -
0.5 0.5 0.25
1 0.5 0.5
0.8 0.5 0.4
0.8 0.5 0.4
0.8 0.5 0.4
0.4 -
0.6 0.5 0.3
1.25 0.5 0.63
0.25 1 0.25
0.25 1 0.25
0.5 1 0.5
1.5 0.5 0.75
0.25 0.5 0.13
10
3.5 1 3.5
1 1 1
1.2 0.5 0.6
3 1 3
0.8 0.5 0.4
0.5 0.5 0.25
7.5
2.25 0.5 1.13
1.88 0.5 0.94
1.88 0.5 0.94
1.13 0.5 0.56
0.38 0.5 0.19
2.5
0.38 0.5 0.19
1 0.5 0.5
0.38 1 0.38
0.5 1 0.5
0.25 0.5 0.13
1.5 1 1.5
1.5 0.5 0.75
1 0.5 0.5
0.75 0.5 0.38
0.25 0.5 0.13
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 0.5 0.5
0.75 1 0.75
0.25 0.5 0.13
0.75 0.5 0.38
1 0.5 0.5
1 1 1
0.5 0.5 0.25
0.5 0.5 0.25
0.5 0.5 0.25
0.5 0.5 0.25
0.25 0.5 0.13
17 12.78
1.7
0.85 0.5 0.43
0.85 0.5 0.43
15.3
0.77 0.5 0.38
0.77 1 0.77
0.77 1 0.77
0.77 1 0.77
0.77 1 0.77
0.77 0.5 0.38
0.77 1 0.77
0.31 1 0.31
0.31 0.5 0.15
0.31 -
0.31 0.5 0.15
1.84 0.5 0.92
1.84 1 1.84
1.53 0.5 0.77
1.84 1 1.84
0.31 0.5 0.15
0.31 1 0.31
0.77 1 0.77
0.31 0.5 0.15

Nilai Bobot X nilai
Masing-Masing Modul (%)
100 58.13
15 9.6
3 1 3
1.05 0.5 0.53
1.2 0.5 0.6
3.75 0.5 1.88
1.2 1 1.2
1.8 0.5 0.9
1.5 0.5 0.75
1.5 0.5 0.75
18 9
6.3 0.5 3.15
5.4 0.5 2.7
1.26 0.5 0.63
3.6 0.5 1.8
1.44 0.5 0.72
7 5.78
2.8 1 2.8
1.75 1 1.75
1.4 0.5 0.7
1.05 0.5 0.53
20 14
3 1 3
8 0.5 4
3 0.5 1.5
5 1 5
1 0.5 0.5
8 5
2 0.5 1
2 1 2
1.6 0.5 0.8
2.4 0.5 1.2
25 11.25
5 0.5 2.5
3.75 0.5 1.88
2.5 0.5 1.25
3 0.5 1.5
0.75 0.5 0.38
2.5 0.5 1.25
3.75 0.5 1.88
2.5 - -
1.25 0.5 0.63
7 3.5
3.5 0.5 1.75
1.05 0.5 0.53
0.35 0.5 0.18
1.75 0.5 0.88
0.35 0.5 0.18

Bobot Bobot X
No Daftar Pertanyaan Hospital Safety Index Nilai
(%) Nilai
Struktur Keamanan bangunan/gedung di rumah sakit 100
2.1 Kejadian dan bahaya utama yang berdampak pada
25
keamanan gedung
Kerusakan struktur utama atau kegagalan
1 6.25
gedung/bangunan RS
RS dibangun dan/ atau diperbaiki menggunakan
2 12.5
standar keamanan saat ini yg berlaku
Efek remodeling atau modifikasi struktur bangunan
3 6.25
yang ada di rumah sakit
2.2 Integritas Gedung/Bangunan 75
6 Kondisi dari material struktur bangunan 6
Hubungan antara berbagai elemen non struktur gedung
7 4.5
dengan struktur gedung
Kekuatan Bangunan (terhadap efek angin puting
9 2.25
beliung dan kebakaran)
11 Detil Bentuk Struktur, termasuk koneksinya 3
Rasio kekuatan kolom dengan kekuatan elemen
12 4.5
penting dalam struktur bangunan.
13 Keamanan pondasi 6
Ketidak teraturan dalam perencanaan struktur
14 3
bangunan (kualitas, massa, ketahanannya)
15 Ketidak teraturan dalam peninggian gedung 3
Ketidak teraturan mengenai ketinggian ruang
16 3
penyimpanan
Ketahanan struktur bangunan terhadap bahaya selain
18 13.5
gempa bumi dan badai
Bobot
No Daftar Pertanyaan Keselamatan arsitektural Nilai t X Nilai
(%)
Kerusakan utama dan perbaikan elemen-elemen non
1 3 1 3
struktural
Kondisi dan keamanan pintu, baik keluar maupun
2 2 1 2
masuk.
3 Kondisi dan keamanan jendela dan daun jendela 1 1 1
Kondisi dan keamanan dari elemen-elemen lain dari
4 1 0.5 0.5
sisi luar gedung (misal dinding luar, teras)
5 Kondisi dan Keamanan Atap 2 1 2
Kondisi dan keamanan dari pagar pengaman dan
6 1 1 1
sandaran/ dinding, teras/ balkon (parapet).
7 Kondisi dan keamanan dinding pembatas dan pagar 1 1 1
Kondisi dan Keamanan elemen-elemen arsitektur lain
8 1 1 1
(misal: ornamen, cerobong asap, tanda-tanda)
9 Kondisi aman untuk pergerakan diluar gedung RS 1 1 1
Kondisi Aman untuk pergerakan d dalam gedung
10 2 1 2
(misal: Koridor, tangga)
11 Kondisi dan keamanan dinding dalam dan partisi 2 1 2
12 Kondisi dan Keamanan dari plafon 2 0.5 1
13 Kondisi dan keamanan sistem elevator 1.2 1 1.2
14 Kondisi dan keamanan Ramp dan tangga 2 1 2
15 Kondisi dan keamanan penutup lantai 0.8 1 0.8
Jumlah 23 21.5
Daftar Pertanyaan Perlindungan Infrastruktur, Bobot

No Nilai t X nilai
akses dan keamanan fisik (%)
Lokasi pelayanan kritis RS dan perlengkapan yang
1 2.5 0.5 1.25
tekait dengan Hazard lokal
2 Rute Akses RS 2.5 0.5 1.25
3 Emergency exits dan rute evakuasi 2.5 0.5 1.25
Bangunan keamanan fisik, perlengkapan,
4 2.5 1 2.5
perlengkapan, staf dan pasien
Jumlah 10 6.25
Bobot
No Daftar Pertanyaan Sistem-sistem Kritis Nilai t X Nilai
(%)
Sistem Elektronik
Kapasitas dari sumber listrik cadangan (misal:
1 2 1 2
generator)
Pengujian secara teratur akan sumber listrik alternatif
2 1 0 0
di area kritis
3 Kondisi dan Keamanan sumber listrik alternatif 1.5 1 1.5
Kondisi dan keamanan peralatan listrik, kabel-kabel
4 0.8 0.5 0.4
dan kabel-kabel yang tak terlihat
5 System pengganti untuk local electric power supply 0.8 0 0
Kondisi dan keamanan control panels, overload
6 0.5 0.5 0.25
breaker switches and cables
7 Sistem pencahayaan untuk area kritis di RS 1 0.5 0.5
Kondisi dan keamanan sistem pencahayaan di dalam
8 0.8 0.5 0.4
dan luar ruangan.
Instalasi sistem listrik luar ruangan untuk keperluan
9 0.8 0.5 0.4
RS
Emergency maintenance dan pemulihan untuk electric
10 0.8 0.5 0.4
power supply dan sumber alternatif
Sistem Telekomunikasi
11 Kondisi dan keamanan antena 0.4 -
Kondisi dan keamanan low- and extra-low-voltage
12 0.6 0.5 0.3
systems (Internet and telephone)
13 Sistem Komunikasi Alternatif 1.25 0.5 0.63
Kondisi dan keamanan peralatan komunikasi dan
14 0.25 1 0.25
kabel-kabelnya
Ef17ek dari sistem komunikasi eksternal terha1dap
15 0.25 1 0.25
komunikasi RS
16 Keamanan sistem komunikasi RS 0.5 1 0.5
17 Kondisi dan keamanan sistem komunikasi internal 1.5 0.5 0.75
Standard Pemeliharaan dan pemulihan sistem
18 0.25 0.5 0.13
komunikasi dan alternatifnya
Water supply system (Sistem Persediaan Air)
20 Air yang tersedia untuk pelayanan dan fungsi RS 3.5 1 3.5
21 Lokasi tangki penyimpanan air 1 1 1
22 Keamanan Sistem Distribusi Air 1.2 0.5 0.6
23 Alternatif persediaan air untuk suplai air rutin 3 1 3
24 Sistem pompa tambahan/cadangan 0.8 0.5 0.4
25 Pemeliharaan dan pemulihan suplai air 0.5 0.5 0.25
Fire protection system ( Sistem Perlindungan
terhadap Kebakaran)
26 Kondisi dan keamanan sistem perlindungan api (pasif) 2.25 0.5 1.13
Fire/smoke detection systems (Sistem Deteksi Api dan
27 1.88 0.5 0.94
Asap)
System pemadam otomatis (baik yang otomatis
28 1.88 0.5 0.94
maupun manual)
29 Persediaan air untuk pemadaman kebakaran 1.13 0.5 0.56
Pemeliharan dan pemulihan untuk fire protection
30 0.38 0.5 0.19
system
Waste management systems
31 Keamanan untuk sistem limbah cair non hazardous 0.38 0.5 0.19
32 Keamanan dari hazardous wastewater and liquid waste 1 0.5 0.5
33 Kemananan dari nonhazardous solid waste system 0.38 1 0.38
34 Keamanan dari hazardous solid waste system 0.5 1 0.5
Sistem manajemen Pemeliharaan dan Pemulihan
35 0.25 0.5 0.13
semua jenis limbah RS
Sistem penyimpanan bahan bakar (misal: gas,
bensin dan solar)
36 Persediaan bahan bakar 1.5 1 1.5
Kondisi dan keamanan tanah di bawah tangki bahan
27 1.5 0.5 0.75
bakar
Lokasidan /atau
aman silinder
untuk penyimpanan bahan bakar jauh
38 1 0.5 0.5
dari gedung RS
Kondisi dan keamanan sistem distribusi bahan bakar
39 0.75 0.5 0.38
(katub, pipa dan penghubungnya)
Pemeliharaan dan pemulihan persediaan bahan bakar
40 0.25 0.5 0.13
darurat
Medical gases systems (Sistem Gas Medik)
41 Lokasi sekitar penyimpanan gas medik 1 1 1
Keamanan lokasi penyimpanan untuk tangki gas
42 1 1 1
medik
Kondisidan
danatau silinder sistem distribusi gas medik
keamanan
43 1 1 1
(misal.
Kondisikatub, pipa-pipa,silinder
dan keamanan penghubungnya)
gas medik dan
44 1 0.5 0.5
peralatan terkait lainnya dalam RS
45 Ketersediaan berbagai sumber gas medik alternatif 0.75 1 0.75
46 Pemeliharaan dan pemulihan sistem gas medik darurat 0.25 0.5 0.13
Heating, ventilation, and air-conditioning (HVAC)
systems (Sistem Pemanas, Ventilasi dan AC
(HVAC)
Lokasi yang memadai untuk menempatkan peralatan
47 0.75 0.5 0.38
HVAC
48 Keamanan penempatan peralatan HVAC 1 0.5 0.5
Keamanan dan kondisi operasional dari perlengkapan
49 1 1 1
HVAC
Dukungan(misal:
yangboiler, exhaust)
memadai untuk saluran dan tinjauan
50 akan fleksibilitas saluran dan pipa-pipa yang meluas 0.5 0.5 0.25
dalam
Kondisibentuk silang pipa-pipa, penghubung dan
dan keamanan
51 0.5 0.5 0.25
katub
52 Kondisi dan keamanan peralatan AC 0.5 0.5 0.25
Operasional air-conditioning system (termasuk
53 0.5 0.5 0.25
negative pressure areas)
54 Pemeliharaan dan pemulihan sistem HVAC 0.25 0.5 0.13
Jumlah 50 33.46
Bobot
No Daftar Pertanyaan Peralatan dan persediaan Nilai t X nilai
(%)
Properti kantor dan ruang persediaan dan
1.7
perlengkapannya (bergerak dan tetap)
1 Keamanan rak dan lemari 0.85 0.5 0.43
2 Keamanan komputer dan printer 0.85 0.5 0.43
Peralatan medis dan laboratorium serta
persediaan yang digunakan untuk diagnostik dan 15.30
perawatan
Keamanan peralatan medis di ruang operasi dan ruang
3 0.765 0.5 0.38
pemulihan
4 Kondisi dan Keamanan peralatan radiologi dan CT 0.765 1 0.77
Kondisi dan keamanan peralatan dan persediaan
5 0.765 1 0.77
laboratorium
Kondisi dan keamanan peralatan medis untuk unit
6 0.765 1 0.77
pelayanan kegawat daruratan
Kondisi dan keamanan peralatan medik di intensive or
7 0.765 1 0.77
intermediate care unit
Kondisi dan keamanan perlengkapan dan perabot di
8 0.765 0.5 0.38
Farmasi
9 Kondisi dan keamanan di ruang sterilization 0.765 1 0.77
Kondisi dan keamanan peralatan medis untuk unit
10 0.306 1 0.31
kegawat daruratan obsgyn dan pelayanan neonatal
Kondisi dan keamanan peralatan medis dan persediaan
11 0.306 0.5 0.15
untuk pelayanan kegawatan luka bakar
Kondisi dan keamanan peralatan medik untuk medik
12 0.306 -
nuklir dan terapi radiasi
Kondisi dan keamanan peralatan medis di pelayanan
13 0.306 0.5 0.15
lain
14 Obat-obatan dan persediaannya 1.836 0.5 0.92
15 Instrumen-instrumen steril dan material lainnya 1.836 1 1.84
Peralatan medik khususnya yang digunakan untuk
16 1.53 0.5 0.77
kegawatan dan bencana
17 Persediaan gas medik 1.836 1 1.84
18 Mekanisme jumlah ventilator 0.306 0.5 0.15
19 Peralatan Elektro medis 0.306 1 0.31
20 Peralatan life-support 0.765 1 0.77
Persediaan, peralatan, atau perlengkapan pelayanan
21 0.306 0.5 0.15
gagal jantung
Jumlah 17.0 12.78
Daftar Pertanyaan Koordinasi Berbagai Aktivitas Bobot

No Nilai t X nilai
Disaster Management (%)
Hospital Emergency/Disaster Committee (Komite
1 3 1 3
Bencana RS)
2 Tanggung Jawab dan Pelatihan Anggota Komite 1.05 0.5 0.53
Penunjukan Koordinator Manajemen Kegawatan dan
3 1.2 0.5 0.6
Bencana
Berbagai Program Persiapan untuk memperkuat
4 kegawatdaruratan kegawatan dan bencana serta 3.75 0.5 1.88
pemulihannya.
Hospital incident management system (sistem
5 1.2 1 1.2
manajemen insiden)
6 Pusat Operasi Kegawat daruratan (EOC) 1.8 0.5 0.9
Berbagai Pengatuan mekanisme koordinasi dan
7 1.5 0.5 0.75
koordinasi dengan agen kegawatan/ bencana lokal.
Berbagai mekanisme koordinasi dan pengaturan
8 kerjasama dengan jaringan pelayanan kesehatan yang 1.5 0.5 0.75
ada.
Jumlah 15 9.6
Daftar Pertanyaan Perencanaan Penanggulangan Bobot

No Nilai t X Nilai
Bencana Rumah Sakit (%)
Perencanaan kegawatdaruratan Bencana atau
1 6.3 0.5 3.15
Kegawatdaruratan RS
2 Sub perencanaan tentang Spesifikasi bahaya di RS 5.4 0.5 2.7
3 SOP aktivasi dan deaktivasi Perencanaan 1.26 0.5 0.63
Latihan, evaluasi dan koreksi pelaksanaan
4 perencanaan kegawatdaruratan bencana dan 3.6 0.5 1.8
kegawatdaruratan
5 Perencanaan Pemulihan RS 1.44 0.5 0.72
Jumlah 18 9
Daftar Pertanyaan Manajemen Komunikasi dan Bobot
No Nilai t X Nilai
Informasi (%)
1 Komunikasi Kegawatan Internal dan Eksternal 2.8 1 2.8
2 Daftar stakeholder eksternal 1.75 1 1.75
Berbagai Prosedur untuk Berkomunikasi dengan
3 1.4 0.5 0.7
Publik dan Media
4 Manajemen Informasi Pasien 1.05 0.5 0.53
Jumlah 7 5.78
Bobot
No Daftar Pertanyaan Sumber daya manusia Nilai t X nilai
(%)
1 Daftar Kontak Staf 3 1 3
2 Ketersediaan Staf 8 0.5 4
Mobilisasi dan rekrutmen tenaga selama terjadi
3 3 0.5 1.5
kegawatan atau bencana
Kejelasan tugas-tugas dari tenaga dalam penanganan
4 kegawatdaruratan kegawatan atau bencana serta 5 1 5
pemulihannya.
Ketersediaan tenaga RS selama terjadi kegawatan dan
5 1 0.5 0.5
bencana
Jumlah 20 14
Bobot
No Daftar Pertanyaan Logistik dan Keuangan Nilai t X nilai
(%)
Persetujuan dengan suplier lokal dan vendor unuk
1 2 0.5 1
2 Transportasi selama terjadi kegawatan 2 1 2
3 Makanan dan Minuman selama terjadi kegawatan 1.6 0.5 0.8
4 Sumber Keuangan untuk kegawatan dan bencana 2.4 0.5 1.2
Jumlah 8 5
Daftar Pertanyaan Layanan Pasien dan Layanan Bobot

No Nilai t X nilai
Pendukung (%)
1 Kelanjutan kegawatan dan pelayanan kritis 5 0.5 2.5
2 Kelanjutan dukungan pelayanan klinik penting 3.75 0.5 1.88
Perluasan ruang yang dapat dipakai untuk insiden
3 2.5 0.5 1.25
mendadak masal
4 Triase untuk kegawatan utama dan bencana 3 0.5 1.5
Tanda Triase dan persediaan logistik lain untuk
5 0.75 0.5 0.38
kecelakaan masaal yang terjadi
6 Sistem rujukan, transfer dan penerimaan pasien. 2.5 0.5 1.25
Prosedur Suveilans infeksi, pencegahan dan
7 3.75 0.5 1.88
pengendalian
8 Pelayanan Psikososial 2.5 - -
Prosedur Penanganan Jenazah pada kecelakaan fatal
9 1.25 0.5 0.63
masal
Jumlah 25 11.25
Daftar Pertanyaan Evakuasi, pencegahan Bobot

No Nilai t X nilai
kontaminasi dan keamanan (%)
1 Perencanaan Evakuasi 3.5 0.5 1.75
2 Pencegahan kontaminasi hazard kimia dan biologis 1.05 0.5 0.53
Perlengkapan perlindungan diri dan isolasi terhadap
3 0.35 0.5 0.18
penyakit infeksius dan epidemi.
4 Prosedur Keamanan dan Kegawadaruratan 1.75 0.5 0.88
5 Keamanan jaringan sistem Komputer Keamanan 0.35 0.5 0.18
Jumlah 7 3.5
0.5 0.72 0.36
0.3 0.74 0.22
0.2 0.58 0.12
0.70
0.64

HSI - RSUP Fatmawati - Calculator - Excel-2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HSI - RSUP Fatmawati - Calculator - Excel-2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Hospital Safety Index 2020

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

dr. Triyana (Ka, Pokja MFK)

Ali Syahrul Chairuman, SKM, M.KKK (Ka.Inst K3)

dr. Ugi Sugiri Sp.Em (IGD)

dr. Djati Prasetio (Ka. Inst. IPSSRS)

Khadirin S.Sos (Ka.Bag. Umum)

Triyo Hartono SKM.,MKKK (Ang. Pokja MFK, fungsional PKK)

Puji Yuliadi S.Sos (Koordinator Inst. K3)

Ujang Burhanudin ST (Koordinator Sarana IPSSRS)

Darsito ST (Koordinator Alat medis IPSSRS)

Hamdani (Ang. pokja MFK staf RT)

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

15 Ketidak teraturan dalam peninggian gedung 3.00

No Daftar Pertanyaan Hospital Safety Index Bobot (%)

3.1 Keselamatan arsitektural 23.00

23 Kondisi dan Keamanan Atap 2.00

25 Kondisi dan keamanan dinding pembatas dan pagar 1.00

27 Kondisi aman untuk pergerakan diluar gedung RS 1.00

42 System pengganti untuk local electric power supply 0.80

44 Sistem pencahayaan untuk area kritis di RS 1.00

3.3.2 Sistem Telekomunikasi 5.00

50 Sistem Komunikasi Alternatif 1.25

81 Ketersediaan berbagai sumber gas medik alternatif 0.75

116 Hospital incident management system (sistem manajemen insiden) 1.20

124 Hospital recovery plan 1.44

143 Sistem rujukan, transfer dan penerimaan pasien. 2.50

4.7 Evakuasi, pencegahan kontaminasi dan keamanan 7.00

147 Evacuation plan 3.50

150 Emergency security procedures (Prosedur Keamanan Kegawatan) 1.75

CATATAN BAGI PENILAI /PENTERJEMAH: TABEL INI ADALAH

MODUL2. Elemen-elemen terkait struktur keamanan bangunan/gedung di RS

1. Kerusakan struktur utama atau kegagalan gedung/bangunan RS

Tingkat Keamanan : Rendah = remodelling atau modifikasi dilakukan dengan

6.Kondisi dari material struktur bangunan

8. Kekuatan bangunan (terhadap gempa bumi, dll)

JIKA RS TIDAK BERADA DI DAERAH POTENSI BENCANA GEMPA

Tingkat Keamanan ; Rendah = Jarak terpisahnya kurang dari 5 m; rata-rata = Jarak 1

10. Bentuk Struktur

11. Detil Bentuk Struktur, termasuk koneksinya

Tingkat Keamanan: Rendah = Kekuatan elemen penting bangunan(beams) lebih besar

13. Keamanan pondasi

14.Ketidak teraturan dalam perencanaan struktur bangunan (kualitas, massa,

15. Ketidak teraturan dalam peninggian gedung

Tingkat Keamanan: Rendah = Ketidaksinambungan atau ketidak teraturan elemen-elemen

16.Ketidak teraturan mengenai ketinggian ruang penyimpanan

17. Integritas struktur atap bangunan

Tingkat Keamanan: Rendah = Rendahnya ketahanan struktur bangunan terhadap bahaya

MODUL 3: Elemen-elemen yang terkait dengan keamanan non struktur bangunan di RS

JIKA KEJADIAN -KEJADIAN SEPERTI DI ATAS TIDAK ADA DI LINGKUNGAN RS,

21. Kondisi dan keamanan jendela dan daun jendela

23. Kondisi dan Keamanan Atap

25. Kondisi dan keamanan dinding pembatas dan pagar

Tingkat Keamanan: Rendah = Elemen-elemen arsitektur lainnya dalam kondisi buruk,

27.Kondisi aman untuk pergerakan diluar gedung RS

29. Kondisi dan keamanan dinding dalam dan partisi

30. Kondisi dan Keamanan dari plafon

JIKA BANGUNAN RS TIDAK MEMILIKI PLAFON, BIARKAN KOTAK KOSONG.

JIKA TIDAK TERDAPAT ELEVATOR, BIARKAN KOTAK KOSONG.

JIKA TIDAK TERDAPAT RAMPS DAN TANGGA, BIARKAN KOTAK KOSONG

35. Rute Akses RS