PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA

KLINIK ROLAS MEDIKA

Alamat Kantor: Gajah Mada No 15 Jember E-mail: klinikrolasmedika@gmail.com
Telepon : (0331) 425754 Website : Rolasmedika.com
Fax : (0331) 483926 Bank : BRI Jember

Nomor :- Jember, 23 November 2018

Hal : Permohonan Rencana Studi
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Kepala Grup Klinik RNM
di
Jember

Sehubungan dengan rencana peningkatan kualifikasi dan pendidikan staf medik di

Klinik Rolas Medika dan RSU Kaliwates, serta untuk memenuhi syarat Rumah Sakit Tipe C
yang diharuskan memiliki empat dokter spesialis dasar, saya yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : dr. Devani Bagus Aprinda
NIK : 3509211904930008
Status : PKWT
Jabatan : Dokter Fungsional Klinik Rolas Medika
Mengajukan permohonan untuk diizinkan melanjutkan pendidikan ke Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS), yang rencananya akan ditempuh saat periode
pendaftaran 2019 dari Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Universitas
Airlannga, Surabaya, Jawa Timur.
Demikian surat permohonan izin ini saya buat. Atas perhatian dan kebijaksanaan yang
diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Klinik Rolas Medika

dr. Devani Bagus Aprinda

(Pemohon)

*Tembusan kepada Kepala Divisi SDM, IT dan Pengadaan PT. Rolas Nusantara Medika