PT.

ROLAS NUSANTARA MEDIKA

KLINIK ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor: Gajah Mada No 15 JemberE-mail : klinikrolasmedika@gmail.comKlinik Rolas
Medika.............. dilakukan kerjasamarkan Company Profile
Telepon : (0331) 425754Website : Rolasmedika.com
Fax : (0331) 483926Bank : BRI Jember

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : ROLAS/SK-04/004/2017

TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL
CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK ROLAS MEDIKA

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
maka tenaga klinis wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu penanganan
terhadap kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial cedera, dan
kejadian nyaris cedera
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu dibuat
tentang penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial
cedera dan kejadian nyaris cedera.

MENGINGAT : 1 Undang-Undang Republik Indonesia nomer 36 tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan
1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
Tentang Klinik
2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang akreditasi
puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter dan tempat
praktik mandiri dokter gigi (Berita Negara Republik Indonesia tahun
2015 nomor 1049)
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien
 PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA
KLINIK ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor: Gajah Mada No 15 JemberE-mail : klinikrolasmedika@gmail.comKlinik Rolas
Medika.............. dilakukan kerjasamarkan Company Profile
Telepon : (0331) 425754Website : Rolasmedika.com
Fax : (0331) 483926Bank : BRI Jember

4 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi
dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Penangan Kejadian tidak
diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Cedera.
KEDUA : Penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial cedera dan
kejadian nyaris cedera sesuai dengan SOP penanganan kejadian tidak
diharapkan, kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris cedera.
KETIGA : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan kejadian tidak diharapkan,
kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris cedera merupakan tanggung
jawab tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
sebagaimana tercantum dalam lampiran.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

drg. HINDUN MARDIYANA

Penanggung Jawab
 PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA
KLINIK ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor: Gajah Mada No 15 JemberE-mail : klinikrolasmedika@gmail.comKlinik Rolas
Medika.............. dilakukan kerjasamarkan Company Profile
Telepon : (0331) 425754Website : Rolasmedika.com
Fax : (0331) 483926Bank : BRI Jember

Lampiran.
Surat Keputusan Penanganan Kejadian tidak
diharapkan, kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera
Nomor: ROLAS/SK-04/004/2017
Tanggal: 20 Januari 2017

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL

CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

NO URAIAN PENANGANAN
1 Pelaporan Kasus
2 Identifikasi kasus
3 Analisis kasus oleh unit tempat kejadian
4 Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu klinik rolas medika
5 Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua tenaga
klinis di klinik rolas medika
6 Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di klinik
rolas medika

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 20 Januari 2017