SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohammad Naryadi, Amd.Kep

NIRA PPNI : 35090203590

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 10 Oktober 1988

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Dsn. Patemon RT/RW 03/06 Ds. Mangaran Kec. Ajung

Telp Rumah/ HP : 082330538260

Komisariat : Kaliwates

Dengan ini menyatakan menjalankan praktik keperawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bertempat di alamat; PT. Perkebunan Nusantara XII Kebun Banjarsari
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai

dengan keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di

atas, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum

yang berlaku.

Jember , November 2018

Pemohon ,

Materai Rp. 6000

(Mohammad Naryadi, Amd.Kep)

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
C AR U KTI
Y AM
AD P RA J
H A RM A

Jln. Otto Iskandar Dinata no.82 Mangli – Jember Telp (0331) 487619

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

No. 893 / /311.45/ 2018

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Irma Zakina

Nip : 19881016 201412 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda tk I / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyatakan bahwa
Nama : Fullieshafitry P.Amd.Kep
Tempat Tgl.Lahir : Jember,25-06-1985.
Nip : 19850625 201403 2 001
Jabatan : Perawat Pelaksana
Alamat Rumah : Purwojati RT 04 RW 06 Ds.Dukuh Dempok KecamatanWuluhan

Yang bersangkutan adalah benar-benar karyawan Puskesmas Mangli Jember terhitung

Mulai tanggal 01 April 2018 s/d 04 Oktober 2018

Jember, 04 – 10 - 2018
Kepala Puskesmas Mangli

Dr. Irma Zakina

NIP.19881016 201412 2 001