Kop surat

=====================================================================
GENERAL CONSENT
(PERSETUJUAN UMUM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tgl Lahir :
Alamat : No Registrasi:

A. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas XX sebagai pengguna layanan

rawat jalan.
B. Hak dan Kewajiban sebagai pengguna layanan, saya menyatakan bahwa dalam
proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas XX dan
penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak dan
kewajiban saya sebagai pengguna layanan yaitu:
 Hak Penggunaan Layanan:
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pengguna layanan terhindar dari kerugian fisik dan materi
4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun diluar Puskesmas
6. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
9. Didampingi keluarganya dalam keaadan kritis
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal tersbut tidak mengganggu pengguna layanan
lainnya
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas

1
 12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianut
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
rahasia rekam medik
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitian kesehatan
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang
diterima
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan
19. Menggugat dan/ atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana
 Kewajiban Pengguna Layanan:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas
2. Memberikan ijin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap
akses rekam medis, baik rekam medis non elektronik maupun
rekam medis elektronik
3. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab
4. Menghormati hak-hak pengguna layanan lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Puskesmas
5. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
6. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya
7. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas yang disetujui oleh pengguna layanan
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan perundang-undangan
8. Menerima segala konsekuansi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya dan
9. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
C. Persetujuan pelayanan kesehatan, saya memberikan persetujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas XX dan dengan ini saya
meminta dan memberikan kuasa kepada dokter, perawat dan tenaga kesehatan

2
 lainnya di Puskesmas XX untuk memberikan asuhan medis, asuhan
keperawatan/ asuhan kebidanan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter
dan perawat/ bidan, melakukan pemeriksaan penunjang dan atau terapi
tatalaksana sesuai dengan pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini termasuk pemberian dan atau tindakan
penyuntikan (intramuscular, intravena) seluruh pemeriksaan dan pemasangan
alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/ tertulis) dan
pengambilan darah vena untuk pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan
D. Privasi, saya memberikan kuasa kepada Puskesmas XX untuk menjaga privasi
saya selama dalam perawatan
E. Rahasia Kedokteran, saya setuju Puskesmas XX wajib menjamin rahasia
kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali
saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa dalam
pelepasan informasi ini yaitu kepada keluarga saya/ suami saya /istri saya/ anak
saya
F. Membuka Rahasia Kedokteran, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran
terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima:
 Dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan asuhan kepada
saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak yang lain yang
menjamin pembiayaan saya
G. Barang pribadi, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang
tidak diperlukan selama dalam perawatan di Puskesmas XX. Saya memahami
dan menyetujui Puskesmas XX tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan,
kerusakan atau pencurian barang berharga
H. Pengajuan keluhan, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan
medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
I. Kewajiban pembayaran, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai
pengguna layanan, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan
kepada pengguna layanan, maka saya wajib membayar total/ menyelesaikan
biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
Puskesmas XX (sesuai Peraturan Daerah Kota XX)
Saya juga menyadar dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/ tindakan/ perawatan yang ditanggung/
sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi
biayanya
 Apabila Puskesmas XX membutuhkan proses hukum untuk menagih
biaya pelayanan dari saya, saya memahami bahwa saya
bertanggungjawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan
proses hukum tersebut.

3
J. Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan
kepada Tenaga Kesehatan Puskesmas XX untuk memberikan perawatan,
diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pengguna layanan rawat jalan,
termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk
SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat dalam
formular ini dan menandatangani tanpa paksaan dengan kesadaran penuh.
K. Saya bersedia menerima semua informasi yang diberikan dan bersedia
mematuhinya.

Yogyakarta,

Yang Menjelaskan Pengguna layanan/ penanggung jawab

pengguna layanan

(…………………….) (…………………….)