RM 6G

FORM TRANSFER ANTAR

RUANGAN RSKARTIKACIBADAK
Jln.Siliwangi No.139, Kec. Cibadak, Kab. Sukabumi -
43351Telp.(0266)7160071/68
www.rskartikacibadak.com
RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER ANTAR RUANGAN
Nama Pasien : P/L
Tanggal Lahir/Umur : th
No.RM :
Dari Ruangan: Ke Ruangan:
Alasan Rawat Inap:
 Klinikal:

 Non klinikal:
1. Permintaan pasien dan/atau keluarga
pasien
2. Lain - lain………………
Temuan penting:

Keadaan umum pasien saat akan ditransfer antar ruangan:

 Kesadaran: GCS: E M V
 Pupil: Sinistra: mm Dextra: mm
 Refleks Cahaya: /
 TTV: TD / mmHg Nadi: x/mnt RR: x/mnt Suhu: ˚C
 SpO2: % dengan
 Nilai EWS (NEWS/ PEWS/ MOEWS) :

Diagnosa Medis:

Diagnosa Keperawatan/ Kebidanan:

1.
2.
3.

DPJP:
1. Pengobatan dan Jam terakhir pemberian: Tindakan yang sudah dilakukan:
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

2. Hasil Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan:

1. Laboratorium :
2. Radiologi :
3. Lain-lain :
3 Tindakan yang belum dilakukan:

Tanggal dan Waktu Serah Terima Pasien:

Petugas Yang Melakukan Transfer Intra RS Petugas Yang Menerima Pasien

( ) ( )

Revisi I/XI/2022