PENETAPAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi
kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan
dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik
rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai
berikut:

1. INDIKATOR AREA KLINIS ( IAK) ada 11 indikator

1.1 Assesment pasien : Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
1.2 Pelayanan laboratorium : Waktu lapor tes kritis laboratorium
1.3 Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik : Waktu tunggu hasil pemeriksaan
thorax foto ≤ 180 menit
1.4 Prosedur bedah : Penerapan keselamatan operasi
1.5 Penggunaan antibiotik dan obat lainnya : Kepatuhan penggunaan formularium
nasional
1.6 Kesalahan pengobatan dan KNC : Kejadian nyaris cidera peresepan obat
(Medication Error)
1.7 Anesthesi dan penggunaan sedasi : Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi,
Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
1.8 Penggunaan darah dan produk darah : Penerimaan darah transfusi ≤ 6 jam
1.9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik : Kelengkapan pengisian rekam
medis 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
1.10 Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan : Kepatuhan petugas
menggunakan APD saat melakukan tugas.
1.11 Riset Klinis : Respon time pengurusan ijin penelitian dalam 3 hari

2. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

2.1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien : Obat formularium tersedia di apotik
2.2 Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang – undangan : Ketepatan Waktu
Pengiriman Laporan Bulanan
2.3 Manajemen resiko : Pelaksanaan standar penanganan tertusuk jarum
2.4 Manajemen penggunaan sumber daya : Prosentase staf di area kritis yang
mendapat pelatihan 20 jam/orang/tahun
2.5 Kepuasan Pelanggan : harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
2.6 Harapan dan kepuasan staff : Kepuasan pegawai / ketepatan waktu pembayaran
isentif.
2.7 Manajemen keuangan : Cost Recovery Rate (CRR)
2.8 Sarana dan Prasarana :Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal
2.9 Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi : Angka
kejadian Phlebitis di Rumah Sakit

3. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

3.1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar :
Prosentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar
3.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif :
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode SBAR/TBAK pada saat pelaporan pasien dan
penerimaan pesan secara verbal melalui telpon.
3.3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai :
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
3.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar :
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi
3.5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan :
Prosentase kepatuhan petugas kesehatan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode 6 langkah dan 5 momen.
4.6 Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh :
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN RSP SEBATIK KABUPATEN NUNUKAN

1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1.1. Kemampuan menangani Life Saving
1.2. Pelaksanaan TRIAGE di IGD
1.3. Kematian pasien < 24 jam di IGD
1.4. Pelayanan dokter dan perawat IGD ≤ 5’
1.5. Transfer pasien ke ruangan ≤ 6 jam

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

2.1 Pemberi pelayanan di Poliklinik specialist/umum
2.2 Waktu tunggu di Rawat jalan

3. Kamar Bersalin
3.1 Kejadian kematian ibu karena Pre-eklampsia
3.2 Kejadian kematian ibu karena perdarahan
3.3 Kejadian kematian ibu karena Sepsis
3.5 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

2.4 Instalasi Bedah Sentral (IBS)

2.4.1. Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
2.4.2. Pengisian marking site bedah
2.4.3. Kejadian kematian di meja operasi
2.4.4. Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
2.4.5. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
2.4.6. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
2.4.7. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

2.5 Instalasi Rawat Inap (IRNA)

2.5.1. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
2.5.2. Kepatuhan Jam Visite Dokter
2.5.3. Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan /kematian
2.5.4. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
2.5.5. Kejadian reaksi transfuse

2.6 Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

2.6.1. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram

2.7 Instalasi Intensive Care Unit (ICU)

2.7.1. Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72
jam
2.7.2. Kompetensi pemberi pelayanan unit intensif
2.7.3. Insiden kesalahan setting ventilator

2.8 Instalasi Rekam Medis

2.8.1. Kelengkapan pengisian rekam medis setelah selesai pelayanan rawat jalan
2.8.2. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
2.8.3. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
2.8.4. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

2.9 Instalasi Farmasi

2.9.1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 30 menit
2.9.2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 60 menit
2.9.3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
2.9.4. Penulisan resep sesuai formularium

2.10 Instalasi Laboratorium

2.10.1. Kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
2.10.2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 120 menit
2.10.3. Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Laboratorium
2.10.4. Kepuasan Pelanggan
2.11 BDRS
2.11.1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse

2.12 Instalasi Radiologi

2.12.1. Angka Reject Hasil Rontgen
2.12.2. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

2.13 Unit Hemodialisa

2.13.1. Insiden kesalahan setting program hemodialisa

2.14 Rehabilitasi medik

2.13.1. Kejadian Droup Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
2.13.2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic

2.15 Instalasi Gizi

2.14.1. Tidak adanya kesalahan pemberian diet
2.14.2. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
2.14.3. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

2.16 Unit Laundri

2.16.1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2.16.2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

2.17 IPSRS
2.17.1. Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
2.17.2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat kesehatan medis
2.17.3. Ketepatan waktu pemeliharaan alat kantor

2.18 Pengelolaan Limbah

2.18.1 Baku mutu limbah cair

2.19 Bagian Tata Usaha

2.19.1 Keuangan
2.19.1.1 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
2.19.1.2 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu
2.19.2 Kepegawaian
2.19.2.1 Persentase kehadiran absensi kerja
2.19.2.2 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
2.20 Bagian Pengembangan dan Kemitraan
2.20.1. Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)
2.20.1.1 Pemberian pelayanan gawat darurat yang bersertifikat masih
berlaku (BTCLS, PPGD, ATCLS)
2.20.1.2 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun

2.21 PPI
2.18.1 Ada Anggota Tim PPI Yang Terlatih
2.18.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit
2.18.3 Angka kejadian ISK
2.18.4 Angka kejadian Phlebitis
2.18.5 Angka kejadian IDO
2.18.6 Survey kepatuhan hand hygiene
2.18.7 Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)
2.18.8 Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
 (SKP) FORMAT MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
UNIT :
BULAN :
WARNA INFORMASI
GELANG YG PADA
NO TANGGAL NO. RM NAMA PASIEN DIPAKAI GELANG KET
BARU SESUAI IDENTITAS
DENGAN TERDAPAT
PASIEN MINIMAL 2
( YA/TDK) IDENTITAS
(Ya/Tidak)

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi

seluruh kegiatan pemakaian gelang identifikasi pasien dalam satu bulan.
 (SKP) KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI

JUMLAH JUMLAH NAMA

OBAT OBAT OBAT
N TANGGAL RUANGAN HIGH HIGH HIGH KET
O ALERT YG ALERT ALERT YG
DIBERIKAN YANG DI TDK
LABEL PANTAU DIBERIKAN
SESUAI LABEL
STANDAR (KNC)

Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert)
sebagai berikut :
1. KCL 7,46% 24. Dopamine 200mg
2. NaCL 3% 25. Dobutamin 250mg
3. MgSO4 20% 25ml / 40% 26. Atracurium Besilat 25mg
25ml 27. Oxytocin 10iu
4. Ca. Gluconas 100mg/ml 28. Dextrose 40%
5. Bupivacain 0,5% 29. Sodium Bicarbonat 84 mg
6. Ketamin 100 mg 30. HES 6% dalam NaCL 0,9%
7. Propofol 1% 31. Manitol 20%
8. Sevoflurane 250 ml 32. Pethidine 50 mg
9. Isoflurane 100ml 33. Phenytoin 100 mg
10. Midazolam 5mg/ml 34. Warfarin 2mg
11. Mophine 10 mg 35. Cilostazol 50mg
12. Fentanyl 0,05mg/ml 36. Clopidogrel 75mg
13. Norepinephrin 4mg 37. Fondaparinux 2,5mg / 0,5ml
14. EPHINEPRIN 1mg 38. Pentoxyfilline 400mg
15. Amiodarone 50mg/ml 39. Glimepiride 1mg, 2mg, 3mg, 4 mg
16. Lidocain 2% 40. Acarbose 100mg
17. Heparin 5000iu/ml 41. Metformin 500mg, 850mg
18. Insulin 100 IU/ml 42. Glibenclamide 5mg
19. Insulin Detemir 300 IU/3ml 43. Codein 10mg, 20mg
(Levemir 44. Codein + Paracetamol 530mg
20. Insulin Aspart 300 IU/3ml (Coditam)
(Novorapid) 45. MST 10mg
21. Insulin Glargine 300 IU/3ml 46. Propranolol 10mg, 40mg
(Lantus)
22. Insulin Regular 100 IU/10ml
(Actrapid)
23. Digoxin 40mg/ml
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas
obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC

Alasan/ Implikasi/
Rasionalisasi
Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
menejemen yang benar. Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden
ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan sesuai dengan standar keamanan
yang berlaku.
(SKP) FORMAT KEPATUHAN PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP READ BACK
JUMLAH
JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH
INSTRUKSI VERBAL INSIDEN
NO TANGGAL PROFESI AREA VERBAL YANG YANG KESALAH KET
TERIDENTIFIKAS TELAH AN
I DI READ PEMBERI
BACK AN OBAT
DENGAN SOUND
TEPAT ALIKE
DAN
BENAR

Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang

dimaksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika
dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan
tepat dan benar untuk instruksi obat.
PROSEDUR READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan
setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi
obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back
pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangani intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24
jam
 FORM LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
UNIT/RUANGAN :

BULAN/TAHUN :

NO NAMA NO ALAMAT TANGGAL DIAGNOSIS OBAT YG OBAT YG TEMPAT

PASIE RM SALAH SEHARUSNYA PELAYANAN
N DIBERIKAN DIBERIKAN IRJA IRNA
 FORM MONITORING REKAM MEDIS

UNIT :
BULAN/TAHUN :

INDIKATOR WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

JENIS KARTU WAKTU
NO TANGGAL NAMA NO RM KUNJUNGAN BEROBAT PENYEDIAAN
REKAM MEDIS
B L ADA TDK ≤ 10 M ≥ 10 M
 FORM CEKLIST ANALISA KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS
UNIT :
BULAN/TAHUN :

KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

ASSESMEN ASSESMEN IGD ASSESMEN RAWAI INAP
NO TANGGAL TANGGAL NO RAWAT JALAN
MASUK KELUAR NAMA RM

ASSESMEN
TRIAGE
FORM ANALISA PETUGAS REKAM MEDIK UNTUK KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIK

INSTALASI/ STATUS REKAM MEDIK KETERANGAN

NO NO RM NAMA RUANGAN LENGKAP TIDAK LENGKAP