Kamus Indikator Mutu

KAMUS INDIKATOR MUTU RSTN BOALEMO
BAB I
INDIKATOR MUTU
RSTN KABUPATEN BOALEMO
Indikator Mutu RSTN Kabupaten Boalemo terdiri atas 3 Indikator Mutu yaitu :
1. Indikator Mutu Klinis
1.1 Assesment pasien
1.2 Pelayanan laboratorium
1.3 Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
1.4 Prosedur bedah
1.5 Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
1.6 Kesalahan pengobatan dan KNC
1.7 Anesthesi dan penggunaan sedasi
1.8 Penggunaan darah dan produk darah
1.9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
1.10 Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
2. Indikator Mutu Manajemen

2.1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
2.2 Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang –undangan
2.4 Manajemen resiko
2.4 Manajemen penggunaan sumber daya
2.5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
2.6 Harapan dan kepuasan staf
2.8 Manajemen keuangan
2.9 Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

3.1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
3.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
3.3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
3.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
3.5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
3.6 Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 1

BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
Indikator Mutu Unit Pelayanan RSTN adalah sebagai berikut :

2.1 Pelayanan Medis
2.1.1 Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
2.2 Keperawatan
2.2.1 Angka decubitus
2.2.2 Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan
TUBAKON
2.2.3 Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TUBAKON
2.3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2.3.1 Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2.3.2 Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
2.3.3 Waktu tanggap pelayanan Dokter DI IGD ≤ 5’
2.3.4 Transfer pasien keruangan kurang dari 6 jam
2.4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

2.4.1 Waktu tunggu di Rawat jalan tanpa tindakan
2.4.2 Waktu tunggu di Rawat Jalan dengan tindakan
2.5 Kamar Bersalin

2.5.1 Kejadian kematian ibu karena Eklamsia
2.5.2 Kejadian kematian ibu karena perdarahan
2.5.3 Kejadian kematian ibu karena Sepsis
2.5.4 Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam
2.5.5 Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
2.5.6 Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
2.6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)

2.6.1 Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
2.6.2 Pengisian marking site bedah
2.6.3 Kejadian kematian di meja operasi
2.6.4 Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

2.6.5 Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan
Anesthesia Endotracheal Tube
2.6.6 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
2.6.7 Tidak adanya kejadian operasi salah orang
2.6.8 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
2.6.9 Pengisian lembar check in, time out, check out bedah
2.7 Instalasi Rawat Inap (IRINA)

2.7.1 Kejadian pulang paksa
2.7.2 Jam visite dokter spesialis jam 08.00 sd 14.00 setiap hari kerja
2.7.3 Angka kejadian infeksi nosocomial
2.7.4 Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan /kematian
2.7.5 Kematian pasien lebih dari >48 jam
2.8 Instalasi High Care Unit (HCU)

2.8.1 Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
2.8.2 Kompetensi pemberi pelayanan unit intensif
2.9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

2.9.1 Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram
2.10 Instalasi Rekam Medis

2.10.1 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
2.10.2 Kelengkapan pengisian rekam medis setelah selesai pelayanan rawat jalan
2.10.3 Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
2.10.4 Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
2.10.5 Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
2.10.6 Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
2.11 Instalasi Farmasi

2.11.1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
2.11.2 Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
2.11.3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
2.11.4 Kejadian stok obat esensial kosong
2.11.5 Penulisan resep sesuai formularium
2.12 Instalasi Laboratorium

2.12.1 Kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

2.12.2 Waktu tunggu hasil pelayanan lab

2.12.3 Waktu tunggu hasil pelayanan lab cito (darah rutin)
2.13 Instalasi Radiologi

2.13.1 Angka Reject Hasil Rontgen
2.13.2 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
2.14 Instalasi Gizi

2.14.1 Tidak adanya kesalahan pemberian diet
2.14.2 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
2.14.3 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
2.14.4 Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap
2.15 Bagian Keuangan

2.15.1 Cost recovery
2.15.2 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
2.15.3 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
2.15.4 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan

2.16.1 Urusan HRD/ Kepegawaian
2.16.1.1 Persentase kehadiran absensi kerja
2.16.2 Urusan Tata Usaha

2.16.2.1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
2.16.2.2 Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja
2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

2.16.3.1 Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS,
PPGD, ATCLS)
2.16.3.2 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
2.16.4 Urusan Humas dan Informasi

2.16.4.1 Survey kepuasan pelanggan IGD
2.16.4.2 Survey kepuasan pelanggan IRJ
2.16.4.3 Survey kepuasan pelanggan IRI
2.16.4.4 Survey kepuasan pelanggan IKO
2.16.4.5 Survey kepuasan pelanggan IKB

2.16.4.6 Survey kepuasan pelanggan HCU

2.16.4.7 Survey kepuasan pelanggan KBRT
2.16.4.8 Survey kepuasan pelanggan Radiologi
2.16.4.9 Survey kepuasan pelanggan Farmasi
2.16.4.10 Survey kepuasan pelanggan Laboratorium
2.17 Bagian Umum dan Rumah Tangga

2.17.1 Bagian Umum
2.17.1.1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat kesehatan medis
2.17.1.2 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat kantor
2.17.2 Instalasi Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)

2.17.2.1 Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
2.17.2.2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat
2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan

2.17.3.1 Security
2.17.3.1.1 Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
2.17.4.2 Linen
2.17.4.2.1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2.17.4.2.2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
2.17.4.3 Pengelolaan Limbah

2.17.4.3.1 Baku mutu limbah cair
2.19 Komite PPI

2.19.1 Ada Anggota Tim PPI Yang Terlatih
2.19.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit
2.19.3 Angka kejadian ISK
2.19.4 Angka kejadian infeksi jarum infuse
2.19.5 Angka kejadian ILO
2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene
2.20 KPRS
2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian
2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

2.20.5 Insiden kesalahan transfusi
2.22 K3RS
2.22.1 Tersedia APD Di Setiap Instalasi

BAB III
TARGET INDIKATOR MUTU
NO INDIKATOR MUTU TARGET
1 Pelayanan Medis
a. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-
100 %
BAR dan TBAK
2 Keperawatan
a. Angka decubitus 0%
b. Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan 100%
S-BAR dan TUBAKON
c. Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S- 100%
BAR dan TUBAKON
3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a. Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) ≤ 2 perseribu
b. Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 %
≤ 5 menit
c. Waktu tanggap pelayanan Dokter DI IGD ≤ 5’ terlayani setelah
pasien datang
d. Transfer pasien keruangan kurang dari 6 jam 80 %
4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
a. Waktu tunggu di Rawat jalan tanpa tindakan ≤ 60 menit
a. Waktu tunggu di Rawat Jalan dengan tindakan ≤120 menit
5 Instalasi Kamar Bersalin (IKB)
a. Kejadian kematian ibu karena Eklamsia pre-eklampsia <

30%
b. Kejadian kematian ibu karena perdarahan Pendarahan < 1%
c. Kejadian kematian ibu karena Sepsis sepsis < 0,2%
d. Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 100%
e. Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 100%

f. Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
100%
6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)

a. Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 100 %
b. Pengisian marking site bedah 100 %
c. Kejadian kematian di meja operasi 0%

d. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
100 %
setelah operasi
e. Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah
0%
Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
f. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 0%
g. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0%
h. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 0%
i. Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 100 %
7 Instalasi Rawat Inap (IRI)
a. Kejadian pulang paksa ≤5%
b. Jam visite dokter spesialis jam 08.00 sd 14.00 setiap hari kerja 100 %
c. Angka kejadian infeksi nosocomial ≤ 1,5 %

d. Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan
100 %
/kematian
e. Kematian pasien lebih dari >48 jam ≤ 0,24 %
8 Instalasi Intensif Care Unit (ICU)

a. Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang
≤ 3%
Sama < 72 Jam
b. Kompetensi pemberi pelayanan unit intensif 100 %
9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)
a. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram 100 %
10 Instalasi Rekam Medis

a. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
100 %
pelayanan rawat inap
b. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
100 %
pelayanan rawat jalan
c. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Rerata ≤ 10 menit
d. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Rerata ≤ 15 menit

e. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang
100 %
Jelas
f. Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 100 %

11 Instalasi Farmasi
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 90 %
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit 90 %
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100 %
d. Kejadian stok obat esensial kosong 0%
e. Penulisan resep sesuai formularium 95 %
12 Instalasi Laboratorium
a. Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 0%
b. Waktu tunggu hasil pelayanan lab < 120 mnt
c. Waktu tunggu hasil pelayanan lab cito (darah rutin) ≤ 15 menit
13 Instalasi Radiologi
≤ 2%
a. Angka Reject Hasil Rontgen
b. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤1 jam
14 Instalasi Gizi
a. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100 %
b. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 100 %
c. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 10 %
d. Persentase jumlah konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap 100 %
15 Bagian Keuangan
a. Cost recovery >40 %
b. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%

c. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
< 2 jam
inap
d. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
100 %
waktu
16 Admnistrasi & Kesekretariatan
HRD/ Kepegawaian
a. Persentase kehadiran absensi kerja 90 %
Urusan Tata Usaha
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100 %

b. Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja 100 %
Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a. Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih
100 %
Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)
b. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun ≥ 30%
Urusan Humas dan Informasi
a. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan IGD ≥ 70 %
b. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan IRJ ≥ 90 %
c. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan IRI ≥ 90 %
d. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan IKO > 80%
e. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan IKB > 80%
f. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan HCU > 80%
g. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan KBRT > 80%
h. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan Radiologi > 80%
i. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan Farmasi > 80%
j. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan Laboratorium > 80%
17 Bagian Umum dan Rumah Tangga
Bagian Umum
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat kesehatan medis > 80%
b. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat kantor > 80%
IPSRS
a. Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 80 %
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat kesehatan medis 80 %
c. Ketepatan waktu pemeliharaan alat kantor 80%
Security
a. Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam 100 %
Linen
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %
b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 %

Pengelolaan Limbah
a. Baku mutu limbah cair 100 %
18 PPI
a. Ada Anggota Tim PPI Yang Terlatih 75 %

b. Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah
75%
Sakit
c. Angka kejadian ISK 20,05 permil
d. Angka kejadian infeksi jarum infuse 25,05 permil
e. Angka kejadian ILO ≤ 1,55 %

100 %
f. Survey kepatuhan hand hygiene
19 KPRS
a. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/

0%
Kematian
b. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 100 %
c. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100 %
d. Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 100 %
e. Insiden kesalahan transfuse 0%
20 K3RS
a. Tersedia APD di Setiap Instalasi 75 %
BAB IV

INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR MUTU KLINIS
Assesment pasien
Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Pelayanan laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic
Angka reject hasil rontgen
Prosedur bedah
Respontime pelayanan SC cito < 1 jam
Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Kesalahan pengobatan dan KNC
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Anesthesia dan penggunaan sedasi

Komplikasi Anesthesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia
endotracheal tube
Penggunaan darah dan produk darah
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
Angka Kejadian infeksi nosocomial
INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kejadian stok Obat essensial kosong
Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang – undangan
Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
Manajemen resiko
Angka kematian Ibu
Manajemen penggunaan sumber daya
Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Survey kepuasan pelanggan
Manajemen keuangan
Cost Recovery
Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Respontime pelayanan IGD DOkter ≤ 5’
INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN
Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
Meningkatkan komunikasi yang efektif
Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
Pengisian lembar check in, time out, check out
Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Survey kepatuhan hand hygiene
Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
BAB V

KAMUS INDIKATOR MUTU

5.1 PELAYANAN MEDIS

1) Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR
Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif
Judul
dengan S-BAR dan TBAK
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medic
Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk
Definisi Operasional komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui
media telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter
Numerator umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-
BAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter
Denominator
umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel rekam medic
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie pelayanan medic
Pengumpul data
5.2 KEPERAWATAN
1) Angka decubitus
Judul Angka decubitus
Ruang Lingkup Manajemen resiko
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tipe Indikator √
Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko
Tujuan dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko
decubitus

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai

jaringan di bawah kulit bahkan menembus otot sampai
Definisi Operasional mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah setempat
Tiap bulan
Data
Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus selama
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan
Sumber Data Sensus harian
Standar 0%
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data
2) Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TUBAKON
Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif
Judul
dengan S-BAR dan TUBAKON
Tipe Indikator √
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk
Tiap bulan
Data
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat
Numerator
kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat
Denominator
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data
3) Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif

Judul
dengan S-BAR dan TBAK
Tipe Indikator √
Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medic
Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk
Tiap bulan
Data
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
Numerator
kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
Denominator
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data
5.3 PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1) Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tipe Indikator √
√
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam
Definisi Operasional
periode 24 jam sejak pasien datang
Tiga bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak
Nomerator
pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggungjawab
Karu Instalasi Gawat Darurat
Pengumpul Data
2) Dilakukannya TRIAGE di IGD

Judul Pelaksanaan TRIAGE di IGD
Ruang Lingkup Assesmen pasien
Dimensi Mutu Keefektifan dan keselamatan
Tipe Indikator √ Proses

Struktur Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan mampu
Tujuan menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan
kedaruratannya
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani,
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada
Tiap bulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik IGD

Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah
Denominator
minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpul data
3) Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

Judul Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

Ruang Lingkup menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tipe Indikator √
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
Tujuan

 Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah

Definisi Operasional Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter (menit)
 Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
Nomerator semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggungjawab
Pengumpul Data
4) Transfer pasien keruangan kurang dari 6 jam

Judul Transfer pasien keruangan kurang dari 6 jam
Ruang Lingkup Istalasi gawat darurat
Dimensi Mutu
Tipe Indikator √
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
Tujuan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Suatu proses yang dilakukan oleh petugas IGD untuk
Definisi Operasional memindahkan pasien ke ruang perawatan kurang dari 6 jam
sejak pasien masuk IGD
satu bulan
Data
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
Nomerator semua pasien yang di sampling secara acak sampai ditransfer
ke ruanagn
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sampel
Standar 80 %
Penanggungjawab
Karu IGD
Pengumpul Data
5.4 PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)

1) Waktu tunggu di Rawat Jalan Tanpa Tindakan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Tanpa Tindakan
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Akses
Tipe Indikator √
Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari
Tujuan kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Waktu tunggu rawat jalan tanpa tindakan adalah waktu yang
Definisi Operasional diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani tanpa
tindakan oleh dokter spesialis
1 bulan
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
Nomerator
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat jalan/Komite mutu/Tim Mutu
Pengumpul Data
2) Waktu tunggu di Rawat Jalan dengan Tindakan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan dengan Tindakan
Dimensi Mutu Akses
Tipe Indikator √
Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari
Tujuan kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Waktu tunggu rawat jalan dengan tindakan adalah waktu yang
Definisi Operasional diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani dengan
tindakan oleh dokter spesialis
1 bulan
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
Nomerator
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤ 120 menit

Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat jalan/Komite mutu/Tim Mutu
Pengumpul Data
5.5 PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB)
1) Angka kematian Ibu karena Eklamsia

Judul Kejadian kematian ibu karena Eklamsia
Dimensi mutu Keselamatan
Tipe Indikator √
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia.
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
Definisi operasional trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
Frekuensi pengumpulan
Tiap bulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar pre-eklampsia < 30%

Penanggung jawab
Karu Instalasi Kamar Bersalin
Pengumpul data
2) Angka kematian Ibu karena perdarahan

Judul Kejadian kematian ibu karena perdarahan

Tipe Indikator √
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan
Definisi operasional Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Tiap bulan
data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan
Standar Pendarahan < 1%

Penanggung jawab
Pengumpul data
3) Angka kematian Ibu karena Sepsis

Judul Kejadian kematian ibu karena Sepsis
Tipe Indikator √
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
Definisi operasional
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Tiap bulan
data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis.
Standar sepsis < 0,2%

Penanggung jawab
Pengumpul Data
4) Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

Judul Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

pasien dan staf

Struktur Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter
Tujuan SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn gawat
darurat < 1 jam
Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan
pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn
sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani
pasien secara langsung
Setiap bulan
Data
Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5) Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

Judul Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

pasien dan staf

Struktur Hasil
Tujuan SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn yang
mengalami persalinan dengan penyulit < 1 jam
Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh
dokter obsgyn sebagai kasus persalinan dengan penyulit
sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung
Setiap bulan
Data

Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
6) Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

Judul Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tipe Indikator √
Tujuan
SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif
Pelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan
ibu maupun janin
Setiap bulan
Data
Nomerator Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien SC elektif
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5.6 PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO)

1) Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
Judul Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
Tipe Indikator √
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
Tujuan
bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
Definisi Operasional dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan

Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jam
Nomerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
Pengumpul Data
2) Pengisian Marking site bedah

Judul Pengisian marking site bedah
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
Ruang Lingkup
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan
Tipe Indikator √
Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman
Marking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuh
pasien yang akan dilakukan pembedahan
Satu Bulan
Data
Nomerator Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site bedah
Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Target 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
3) Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian di meja operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tipe Indikator √
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
Tujuan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas

Definisi Operasional meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu
Nomerator
bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam
Denominator
satu bulan
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
4) Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
Judul
pasien setelah operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tipe Indikator √
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
Tujuan benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Definisi Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Nomerator dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda
asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5) Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan
anesthesia endotracheal tube

Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan

Judul
Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
Ruang Lingkup Anesthesi dan penggunaan sedasi
Tipe Indikator √
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
Tujuan
monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over
dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
Nomerator
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 6%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
6) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Ruang Lingkup
Tipe Indikator √ Hasil

Struktur Proses
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
Tujuan
sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu
satu bulan

Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
7) Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar
Tipe Indikator √
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
Tujuan
sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada orang yang salah
Data
Numerator
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Standar 0%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul Data
8) Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Ruang Lingkup
Tipe Indikator √
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
Tujuan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Definisi Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan

Data
Numerator dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Standar 0%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu OK
Pengumpul Data
9) Pengisian lembar check in, time out, check out

Judul Pengisian lembar check in, time out, check out bedah
Ruang Lingkup
Tipe Indikator √
Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman
Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar
yang berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum
induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"),
dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out")
Satu Bulan
Data
Jumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian Lembar
Nomerator
check in, time out, check out bedah
Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan
Sumber Data Laporan pengisian lembar check in, time out, check out
Target 100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu OK
Pengumpul Data
5.7 PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRINA)

1) Kejadian pulang paksa
Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tipe Indikator √
Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan
Tujuan
rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤5%
Penanggung jawab
Karu Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data
2) Jam visite dokter spesialis jam 08.00 sd 14.00 setiap hari kerja
Judul Jam visite dokter spesialis jam 08.00 sd 14.00 setiap hari kerja
Dimensi Mutu Akses kesinambungan pelayanan
Tipe Indikator √
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
Tujuan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter special setiap
hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setia pasien
yang menjadi tanggung jawabnya. Yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan jam 14.00
Tiga bulan
Data
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan

Nomerator
14.00 yang di servei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di survei
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/panitia mutu
Pengumpul Data

3) Angka kejadian infeksi nosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan

Ruang Lingkup
Pelaporan
Tipe Indikator √
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosocomial rumah sakit
Infeksi nosocomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien

Definisi Operasional yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi
decubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Tiap bulan
Data
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosocomial

Nomerator
dalam satu bula
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survey, laporan infeksi nosocomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat inap/ komite/ tim mutu
Pengumpul Data
4) Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan /kematian

Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan
Judul
/kematian
Memastikan tidak adanya pasien yang jatuh selama menjalani

Ruang Lingkup
perawatan di rumah sakit.
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya pekayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di

Definisi Operasional rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian.
Tiap bulan
Data

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut di kurangi jumlah

Nomerator
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan dan kematian
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut di kurangi jumlah

Denominator
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan dan kematian
Standar 100%
Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat inap/ komite/ tim mutu
Pengumpul Data
5) Kematian Pasien lebih dari 48 jam
Judul Kematian Pasien lebih dari 48 jam
Ruang Lingkup Kematian Pasien lebih dari 48 jam
Tipe Indikator √
Tergambarnya pekayanan pasien rawat inapdi rumah sakit
Tujuan
yang aman dan efektif
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
Definisi Operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Tiap bulan
Data
Periode Analisa 1 bulan sekali
Jumlah kejadia kematian pasien rawat inap >48 jam dalam

Nomerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤25/1000
Standar
(Indonesia)
Penanggungjawab
Ketua komite mutu / tim mutu
Pengumpul Data
5.8 PELAYANAN INSTALASI INTENSIF CARE UNIT (ICU)

1) Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus
Judul
yang Sama < 72 Jam
Ruang Lingkup Assesment Pasien

Dimensi Mutu Efektifitas
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Satu Bulan
Data
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
Nomerator
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
Denominator
bulan
Standar ≤ 3%
Penanggungjawab Karu Instalasi High Care Unit (HCU)
Pengumpul Data
2) Kompetensi pemberi pelayanan unit intensif
Judul Kompetensi pemberi pelayanan unit intensif

Kompetensi bagi setiap pemberi pelayanan unit di ruang
Ruang Lingkup
intensif
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tipe Indikator √
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Pemberi pelayanan intensif dokter Sp.An dan dokter spesialis
Definisi Operasional sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan
sertifikat perawat dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
Satu Bulan
Data
Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan
Nomerator kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawatan
mahir ICU/setara yang melayani perawatan intensif
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
Denominator
perawatan intensif
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggungjawab Komite Medik/ mutu
Pengumpul Data

5.9 PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT)

1) Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500
gr
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Nomerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Sumber Data Rekam Medis Rumah Sakit
Standar 100%
Penanggungjawab Karu Instalasi KBRT
Pengumpul Data
5.10 INSTALASI REKAM MEDIS

1) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
Judul
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Tipe Indikator √
Tujuan
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
Definisi Operasional pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Data
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
Nomerator
lengkap dalam wakt 24 jam di rawat inap

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan di rawat

Denominator
inap
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggungjawab Ka. Instalasi Rekam Medik/ Kabid pelayanan medik
Pengumpul Data
2) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
Judul
pelayanan rawat jalan
Tipe Indikator √
Tujuan
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
Definisi Operasional pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Data
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
Nomerator
lengkap dalam wakt 24 jam di rawat inap
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan di rawat
Denominator
inap
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggungjawab Ka. Instalasi Rekam Medik/ Kabid pelayanan medik
Pengumpul Data
3) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam

medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
Definisi Operasional pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas
Data
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
Nomerator
rawat jalan yang diamati
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
Denominator
kurang dari 100)
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Sumber Data
untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data
4) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik
rawat inap tersedia di bangsal pasien
Satu bulan
Data
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
Nomerator
rawat inap yang diamati
Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang
Denominator
diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit

Penanggungjawab
Ka. Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data

5) Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi
Judul
Yang Jelas
Tipe Indikator √
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
Tujuan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang dilakukan
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Definisi Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan Satu Bulan
Data
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
Nomerator yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
Denominator
dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Ka. Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data
6) Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
Ruang Lingkup Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
Dimensi Mutu Efektivitas
Tipe Indikator √
Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis
Tujuan
tentang Data Kegiatan Rumah Sakit
Laporan RL 1 Data Dasar Rumah Sakit
Laporan RL 2 Ketenagaan
Definisi Operasional Laporan RL 3 Pelayanan
Laporan RL 4 Morbiditas dan Mortalitas
Laporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit
Data

Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan

Nomerator
berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Ka. Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data
5.11 INSTALASI FARMASI
1) Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
Definisi operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat jadi
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10
Numerator
menit dalam satu bulan
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal
Denominator
50)
Sumber data Sampling
Standar 90 %
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
2) Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu

Definisi operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat racikan
1 bulan
data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15
Numerator
menit dalam satu bulan
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal
Denominator
50)
Sumber data Survey
Standar 90 %
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
3) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Ruang Lingkup Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah nama
2. Salah dalam memberikan jenis obat
3. Salah dalam memberikan dosis
4. Salah orang
5. Salah jumlah
Data
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
Nomerator
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
4) Kejadian stok obat esensial kosong

Judul Kejadian stok obat esensial kosong

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
Ruang Lingkup
memenuhi kebutuhan pasien
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik
Stok obat kosong dapat disebabkan :
1) Keterlambatan pemesanan obat
2) Keterlambatan distribusi obat
3) Kosong pabrik
Data
Nomerator Jumlah stok obat esensial yang kosong
Denominator Jumlah seluruh obat esensial
Sumber Data Sampling ( minimal 5 kali sampling)
Standar 100 %
Pengumpul Data
5) Penulisan resep sesuai formularium

Judul Penulisan resep sesuai formularium
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotic dan obat lain
Dimensi Mutu Efisien
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya efisien pelayanan obat kepada pasien
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit terhadap pelayanan farmasi
Data
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
Nomerator
formularium dalam satu bulan
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu
Denominator
bulan (n minimal 50)
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpul Data

5.12 INSTALASI LABORATORIUM

1) Kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium

Struktur Hasil
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil
Tujuan
pemeriksaan laboratorium
Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan
Definisi Operasional hasil pemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas
pasien
Data
Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Nomerator
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan
Denominator
laboratorium
Sumber Data Laporan penyerahan hasil lab
Standar 0%
Penanggungjawab Kordinator laboratorium
Pengumpul Data
2) Waktu tunggu pelayanan hasil lab

Judul Waktu tunggu pelayanan hasil lab
Ruang Lingkup Pasien rawat inap dan rawat jalan
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu tunggu pelayanan hasil lab adalah tenggang waktu

Definisi Operasional mulai pasien diambil sampelnya sampai dengan pasien
menerima hasil lab yang sudah diekspertisi
Data
Periode Analisa Satu bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Nomerator
pasien yang disurvey dalam satu bulan

Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium yang disurvey

Denominator
dalam satu bulan tersebut
Sumber Data Survey
Standar ± 120 menit

Penanggungjawab Kepala instalasi laboratorium
Pengumpul Data
3) Waktu tunggu pelayanan hasil lab cito

Judul Waktu tunggu pelayanan hasil lab cito
Ruang Lingkup Pasien rawat inap dan rawat jalan
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu tunggu pelayanan hasil lab cito adalah tenggang waktu

mulai pasien diambil sampelnya sampai dengan pasien
menerima hasil lab yang bersifat cito (darah rutin) yang sudah
diekspertisi
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Nomerator
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium yang disurvey
Denominator
dalam satu bulan tersebut
Sumber Data Survey
Standar ± 30 menit
Penanggungjawab Kepala instalasi laboratorium
Pengumpul Data
5.13 INSTALASI RADIOLOGI

1) Angka reject hasil rontgen
Judul Angka Reject Hasil Rontgen
Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca

Satu Bulan
Data
Nomerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register Radiologi
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab
Koordinator Radiologi
Pengumpul Data
2) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Ruang Lingkup Pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adlah tenggang
Definisi Operasional waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah siap dibaca
Satu Bulan
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Nomerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register Radiologi
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab
Koordinator Radiologi
Pengumpul Data
5.14 INSTALASI GIZI

1) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi mutu Keamanan, efisien
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

memberikan jenis diet.
1 bulan
data
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
Numerator
pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab
Ka. Instalasi Gizi
Pengumpul Data
2) Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Definisi operasional ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
1 bulan
data
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
Numerator
makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Ka. Instalasi Gizi
Pengumpul Data
3) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tipe Indikator √

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Definisi operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumah sakit)
1 bulan
data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar ≥ 20 %
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
4) Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di
Judul
Instalasi Rawat Inap
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk
mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap
makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan
makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.
1 bulan
data
Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan 14.00
Numerator
yang dilayani
Denominator Jumlah permintaan konsultasi gizi
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab
Ka. Instalasi Gizi
Pengumpul Data
5.15 KEUANGAN

1) Cost Recovery
Judul Cost recovery
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Definisi operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
1 bulan
data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >40%
Penanggung jawab
Bagian Keuangan
Pengumpul Data
2) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi mutu Efektivitas
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Definisi operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Tiga bulan
data
Periode analisis Tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
Numerator
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
Denominator
bulan
Standar 100%

Penanggung jawab
Bagian Keuangan
Pengumpul Data
3) Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
Judul
rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tipe Indikator √
Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
Tujuan
pasien rawat inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Definisi operasional Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh
dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
Tiap bulan
data
Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien
Numerator
rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar < 2 jam

Penanggung jawab
Bagian Keuangan
Pengumpul Data
4) Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
Judul
kesepakatan waktu
Tipe Indikator √
Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
Tujuan
kesejahteraan karyawan.
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
Tiap 6 bulan
data

Periode analisis Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab
Bagian Keuangan
Pengumpul Data
5.16 ADMINISTRASI & KESEKRETARIATAN (ADKES)

- HRD/ KEPEGAWAIAN
1) Persentase kehadiran absensi kerja
Judul Persentase kehadiran absensi kerja
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai
Kehadiran kerja adalah waktu kerja SDM yang telah
disepakati
Satu bulan
data
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah masuk kerja
Denominator Jumlah hari kerja efektif
Standar 100%
Penanggung jawab
HRD
Pengumpul Data
- TATA USAHA
1) Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Tipe Indikator √

Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan

Tujuan
pelayanan di rumah sakit
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
Definisi operasional peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan
yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
1 bulan
data
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam
Numerator
satu bulan
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
Denominator
bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung jawab
Urusan Tata Usaha
Pengumpul Data
2) Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

Judul Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja
Tipe Indikator √
Tergambarnya ketepatan dan kedisiplinan administrasi rumah
Tujuan
sakit dalam laporan akuntabilitas kinerja pelayanan.
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/
kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai
Definisi operasional tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Ketepatan waktu
pengumpulan laporan adalah laporan kinerja dikumpulkan
sesuai dengan waktu yang telah ditentukan oleh direktur.
1 tahun
data
Periode analisis 3 tahun
Numerator
Denominator
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100%

Penanggung jawab
Urusan Tata Usaha
Pengumpul Data
- DIKLAT
1) Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih
Judul
Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Tipe Indikator √
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten
Tujuan
dalam bidang ke gawat daruratan
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang
sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan
Nomerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
Denominator
daruratan
Standar 100%
Penanggungjawab Urusan Diklat
Pengumpul Data
2) Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun

Struktur Proses
Tergabarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
Tujuan
sumber daya manuasi
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun diluar
rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal.
Minimal perkaryaan 20 jam per tahun.
Satu tahun
Data

Jumlah karyawan yang mendapat paltihan minimal 20 jam

Nomerator
per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sumber Data Sub bagian Kepegawaian
Standar ≥ 30%
Penanggungjawab Kepala bagian tata usaha
Pengumpul Data
- HUMAS DAN INFORMASI

1) Survey kepuasan pelanggan IGD
Judul Survey kepuasan pelanggan IGD
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tipe Indikator √
Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang di berikan
Setiap bulan
Data
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Numerator
Darurat yang di survey
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal
Denominator
n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
2) Survey kepuasan pelanggan IRJ

Judul Survey kepuasan pelanggan IRJ
Tipe Indikator √
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelanggan

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap bulan
Data
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
Numerator
jalan yang disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n =
Denominator
50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
3) Survey kepuasan pelanggan IRI

Judul Survey kepuasan pelanggan IRI
Tipe Indikator √
Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu
Tujuan
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap
1 bulan
Data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
Numerator
disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
4) Survey kepuasan pelanggan IKO

Judul Survey kepuasan pelanggan IKO

Tipe Indikator √
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
Tujuan
kamar operasi
terhadap pelayanan kamar operasi
1 bulan
data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data
5) Survey kepuasan pelanggan IKB

Judul Survey kepuasan pelanggan IKB

Struktur Proses
Tujuan
persalinan
terhadap pelayanan persalinan
1 bulan
data
Numerator
Sumber data Survei
Standar > 80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data
6) Survey kepuasan pelanggan HCU

Judul Survey kepuasan pelanggan HCU

Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan HCU

terhadap pelayanan HCU
1 bulan
data
Numerator
Sumber data Survei
Standar > 80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data
7) Survey kepuasan pelanggan KBRT

Judul Survey kepuasan pelanggan KBRT
Tipe Indikator √
Tujuan
KBRT
terhadap pelayanan KBRT
1 bulan
data
Numerator
Sumber data Survei
Standar > 80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data

8) Survey kepuasan pelanggan Radiologi

Judul Survey kepuasan pelanggan Radiologi
Tipe Indikator √
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
radiologi
terhadap pelayanan radiology
1 bulan
data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
9) Survey kepuasan pelanggan Farmasi

Judul Survey kepuasan pelanggan Farmasi
Tipe Indikator √
Tujuan
farmasi
terhadap pelayanan farmasi.
1 bulan
Data
Numerator
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar >80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data
10)Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

Judul Survey kepuasan pelanggan Laboratorium
Tipe Indikator √
Tujuan
laboratorium
terhadap pelayanan laboratorium.
1 bulan
Data
Numerator
disurvei (dalam proses)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal 50)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
5.17 BAGIAN UMUM & RUMAH TANGGA

1) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat kesehatan
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat kesehatan
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur Hasil
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam perbaikan
Tujuan
kerusakan alat kesehatan
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai
Definisi Operasional dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15
menit harus sudah ditanggapi
Data


Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
Nomerator
sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar >80%
Penanggungjawab Kepala bagian umum
Pengumpul Data
2) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat kantor

Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat kantor
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur Hasil
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam perbaikan
Tujuan
kerusakan alat kantor
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai
Definisi Operasional dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15
menit harus sudah ditanggapi
Data
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
Nomerator
sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar >80%
Penanggungjawab Kepala bagian umum
Pengumpul Data
5.18 IPSRS
1) Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Judul Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya proses pemeliharaan alat

Alat yang lolos uji kalibrasi adalah alat – alat dimana saat
Definisi operasional dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan kalibrasi dalam kondisi
baik sehingga tidak memerlukan proses kalibrasi
1 bulan
data
Numerator Jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Denominator Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi
Sumber data Register kalibrasi alat
Standar 80%
Penanggung jawab
IPSRS
Pengumpul Data
2) Ketepatan waktu pemeliharaan alat kesehatan medis

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat kesehatan medis
Tipe Indikator √
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Tujuan
pemeliharaan alat kesehatan medis
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Definisi operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.
1 bulan
data
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
Numerator
waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab UPSRS
Pengumpul Data
3) Ketepatan waktu pemeliharaan alat kantor

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat kantor


Struktur Hasil
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Tujuan
pemeliharaan alat kantor
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Definisi operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.
1 bulan
data
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
Numerator
waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab UPSRS
Pengumpul Data
5.19 UKK
- SECURITY
1) Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Judul Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Tipe Indikator √
Tergambarnya kesiagaan SDM yang melaksanakan tugas
Tujuan
jaga malam di unit kerjanya
Kesiagaan SDM adalah stand by dan siap sedianya SDM
Definisi operasional dalam melaksanakan tugasnya di unit kerjanya masing-
masing
1 bulan
data
Jumlah unit kerja yang stand by di unit kerja saat shift
Numerator
malam
Denominator Jumlah seluruh unit kerja dengan shift malam
Sumber data Buku Laporan Jaga security
Standar 100%
Penanggung jawab
Kepala UKK
Pengumpul Data

- LINEN
1) Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada

1 bulan
data
Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
Numerator
satu tahun
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
Denominator
tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab
Koordinator linen
Pengumpul data
2) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Definisi operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
1 bulan
data
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
Numerator
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab
Koordinator linen
Pengumpul Data
- PENGELOLAAN LIMBAH
1) Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair
Tipe Indikator √
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
Tujuan
limbah cair rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
Definisi operasional BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
3 bulan
data
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
Numerator
yang sesuai dengan baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab
Koordinator pengelola limbah
Pengumpul Data
5.22 PPI
1) Adanya anggota Tim PPI yang terlatih
Judul Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Ruang Lingkup
Pelaporan
Tipe Indikator √

Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk

Tujuan
melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
pelatihan dasar dan lanjut PPI
Tiap Tiga bulan
Data
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Nomerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Standar 75 %
Penanggungjawab
Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
2) Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di
Judul
Rumah Sakit
Ruang Lingkup
Pelaporan
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tipe Indikator √
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Definisi Operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Setiap hari
Data
Nomerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Penanggungjawab
Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
3) Angka kejadian ISK

Judul Angka kejadian ISK


Ruang Lingkup
Pelaporan
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tipe Indikator √
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan DC dan perawatan DC
Tujuan
yang bersih sesuai standar
Infeksi Saluran kemih (ISK)-IRS ialah infeksi saluran kemih yang
pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak
dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
Definisi Operasional atau sesudah dirawat. Infeksi saluran kemih terkait
kateterisasi (catheter associated urinary tract infection-
CAUTI) adalah kejadian ISK IRS yang berhubungan dengan
intervensi medis penggunaan kateter uretra.
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap satu bulan
Nomerator Jumlah pasien yg mengalami ISK-IRS

Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap dalam
Denominator
satu bulan
Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan
Sumber Data penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien /
keluarga pasien.
Standar 20,05 permil
Penanggungjawab
Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
4) Angka kejadian infeksi jarum infuse

Judul Angka kejadian infeksi jarum infuse
Ruang Lingkup
Pelaporan
Tipe Indikator √
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infuse dan perawatan
Tujuan
iv line yang bersih sesuai standar
Infeksi jarum infuse ialah infeksi akibat pemasangan jarum
infus yang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau
tidak dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
atau sesudah dirawat.
Tiap Tiga bulan
Data
Nomerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis

Denominator Jumlah lama hari pemakaian iv line dalam satu bulan

keluarga pasien.
Standar 25,05 permil
Penanggungjawab
Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
5) Angka Kejadian ILO

Judul Angka kejadian ILO
Ruang Lingkup
Pelaporan
Tipe Indikator √
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
Tujuan
operasi yang bersih sesuai standar
Infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih atau operasi
bersih tercemar dengan ataupun tanpa hasil kultur, dalam
Definisi Operasional kurun waktu sampai dengan 30 hari pasca operasi tanpa
implant ataupun dalam kurun waktu sampai dengan 1 tahun
pada pasca operasi dengan implant.
tiap bulan
Data
Periode Analisa tiap bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
Nomerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
keluarga pasien.
Standar ≤ 1,55 %
Penanggungjawab
Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
6) Survey kepatuhan hand hygiene

Judul Survey kepatuhan hand hygiene
Ruang Lingkup Mengurangi resiko infeksi akibat perawataan kesehatan
Tipe Indikator √
Tujuan Menurunkan angka infeksi rumah sakit

Proses pemantauan atau survey kepatuhan handhigiene

Definisi Operasional seluruh staf rumah sakit meliputi ketepatan 6 langkah dan 5
moment.
Tiap satu bulan
Data
Periode Analisa Tiap satu bulan
Jumlah staf yang melakukan hindhigiene dengan langkah dan
Nomerator
five moment yang tepat
Denominator Jumlah seluruh staf di instalasi
Sumber Data Survei lapangan
Standar 100%
Penanggungjawab
Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
5.23 KPRS
1) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat
Judul
Kecacatan/ Kematian
Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Tipe Indikator √
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Definisi Operasional dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Setiap Bulan
Data
Periode Analisa Setiap Bulan
Jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
Nomerator
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 0%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
2) Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas


Struktur Hasil
Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO
Tujuan
pemasangan gelang identitas
Gelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawat
kepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat pasien
1 bulan
Data
Nomerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumah seluruh pasien baru rawat inap
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
3) Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Struktur Hasil
Tujuan
pemasangan gelang resiko jatuh
Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh perawat
kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh
1 bulan
Data
Nomerator Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh yang di sampling
Sumber Data Sampling
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
4) Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

Tipe Indikator √
Tujuan
pemasangan gelang alergi
Gelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat
kepada pasien rawat inap yang memiliki alergi
1 bulan
Data
Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang
Nomerator
alergi
Denominator Jumah seluruh pasien rawat inap yang memiliki alergi
Sumber Data Sampling
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5) Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

Judul Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh
Ruang Lingkup Assesmen pasien
Tipe Indikator √
Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan pasien
Tujuan
yang memiliki resiko jatuh
Assessment resiko jatuh adalah assessment medis pada pasien
yang memiliki resiko jatuh
1 bulan
Data
Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment resiko
Nomerator
jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Rekam medis dengan sampling
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data

6) Insiden kesalahan transfusi

Judul Insiden kesalahan transfusi
Tipe Indikator √
Tergambarnya ketelitian dan kewaspadaan dalam pelayanan
Tujuan
tranfusi darah
Kesalahan tranfusi dapat berupa :
a. Salah identitas darah
Definisi Operasional b. Salah golongan darah
c. Salah jenis darah
d. Salah jumlah darah
1 bulan
Data
Nomerator Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah
Denominator Jumah seluruh pasien yang dilakukan tranfusi darah
Sumber Data Laporan kejadian KPRS
Standar 0%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5.24 K3RS
1) Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) di instalasi
Judul Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) di instalasi
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tipe Indikator √
Tujuan Tersedianya APD di instalasi RS
Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots dan gaun
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
Data
Nomerator Jumlah tenaga medis yang menggunakan APD di instalasi
Denominator Jumlah tenaga medis di instalasi

Sumber Data Survey
Standar 75 %
Penanggungjawab K3RS
Pengumpul Data

Kamus Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU RSTN BOALEMO

2. Indikator Mutu Manajemen

3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 1

Indikator Mutu Unit Pelayanan RSTN adalah sebagai berikut :

2.3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2.4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

2.5 Kamar Bersalin

2.6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 2

2.7 Instalasi Rawat Inap (IRINA)

2.8 Instalasi High Care Unit (HCU)

2.9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

2.10 Instalasi Rekam Medis

2.11 Instalasi Farmasi

2.12 Instalasi Laboratorium

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 3

2.12.2 Waktu tunggu hasil pelayanan lab

2.13 Instalasi Radiologi

2.14 Instalasi Gizi

2.15 Bagian Keuangan

2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan

2.16.2 Urusan Tata Usaha

2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

2.16.4 Urusan Humas dan Informasi

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 4

2.16.4.6 Survey kepuasan pelanggan HCU

2.17 Bagian Umum dan Rumah Tangga

2.17.2 Instalasi Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)

2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan

2.17.4.3 Pengelolaan Limbah

2.19 Komite PPI

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 5

2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 6

NO INDIKATOR MUTU TARGET

a. Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) ≤ 2 perseribu

b. Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 %

4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

a. Waktu tunggu di Rawat jalan tanpa tindakan ≤ 60 menit

a. Waktu tunggu di Rawat Jalan dengan tindakan ≤120 menit

5 Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

a. Kejadian kematian ibu karena Eklamsia pre-eklampsia <

c. Kejadian kematian ibu karena Sepsis sepsis < 0,2%

d. Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 100%

e. Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 100%

6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 7

a. Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 100 %

b. Pengisian marking site bedah 100 %

c. Kejadian kematian di meja operasi 0%

g. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0%

h. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 0%

7 Instalasi Rawat Inap (IRI)

a. Kejadian pulang paksa ≤5%

c. Angka kejadian infeksi nosocomial ≤ 1,5 %

8 Instalasi Intensif Care Unit (ICU)

9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

a. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram 100 %

10 Instalasi Rekam Medis

d. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Rerata ≤ 15 menit

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 8

a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 90 %