Perihal: √ Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinis.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian kewenangan Klinis sebagai Analis Kesehatan atau Ahli
Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) Rumah Sakit Tani dan Nelayan.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih

Tilamuta, 15 Januari 2018

Pemohon

Firman, A.Md.AK

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk ATLM dalam menjalankan prosedur

Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Tani dan Nelayan Kabupaten
Boalemo diajukan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Firman, A.Md.AK
Kualifikasi : ATLM
Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu
Pelayanan Laboratorium dengan rincian untuk prosedur pelayanan
sebagai berikut:

DISETUJUI
NO PROSEDUR PELAYANAN DIMINTA KET
M DS
Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan
1 √
di laboratorium
Melakukan pengambilan dan penanganan
2 spesimen darah serta penanganan cairan √
dan jaringan tubuh lainnya.
Mempersiapkan, memilih serta menguji
3 √
kualitas bahan/ reagensia.
Mempersiapkan, memilih, menggunakan,
memelihara, mengkalibrasi, serta
4 √
menangani secara sederhana alat
laboratorium
Memilih dan menggunakan metode
5 √
pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan dalam bidang
hematologi, kimia klinik, imunologi,
6 imunohematologi, mikrobiologi, √
parasitologi, mikologi, virologi, toksikologi,
histoteknologi, sitoteknologi.
7 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan √
 mutu
Membuat laporan hasil pemeriksaan
8 √
laboratorium
Melakukan verifikasi terhadap proses
9 √
pemeriksaan laboratorium
Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan
10 untuk dikonsultasikan kepada yang √
berwenang
Melaksanakan kegiatan kesehatan dan
11 √
keselamatan kerja di laboratorium
Memberikan informasi hasil pemeriksaan
12 √
laboratorium secara analitis

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan

pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Tilamuta,
15 Januari 2018
Pemohon

Firman, A.Md.AK
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinis
dengan rincian kewenangan klinis

Kepada Yth.
Direktur RSUD-TN Kabupaten Boalemo di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang

Kredensial/ Rekredensial bagi staf Laboratorium di RSTN Kabupaten
Boalemo, setelah melalui proses kredensial/ rekredensial maka dengan ini
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : Firman, A.Md.AK
Kualifikasi : ATLM
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Tilamuta, 22 Januari 2018

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSTN Kabupaten Boalemo,

Hernawaty Hamzah,SST
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk ATLM dalam menjalankan

prosedur Pelayanan Laboratorium di RSTN Kabupaten Boalemo diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika radiologi serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Firman, A.Md.AK
Kualifikasi : ATLM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu
melakukan Pelayanan Laboratorium dengan rincian untuk prosedur
pelayanan sebagai berikut;

DISETUJUI
NO PROSEDUR PELAYANAN DIMINTA KET
M DS
Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan
1 √
di laboratorium
Melakukan pengambilan dan penanganan
2 spesimen darah serta penanganan cairan √
tubuh lainnya.
Mempersiapkan, memilih serta menguji
3 √
kualitas bahan/ reagensia.
Mempersiapkan, memilih, menggunakan,
memelihara, mengkalibrasi, serta
4 √
menangani secara sederhana alat
laboratorium
Memilih dan menggunakan metode
5 √
pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan dalam bidang
hematologi, kimia klinik, imunologi,
6 √
imunohematologi, mikrobiologi,
parasitologi, mikologi, virologi
Mengerjakan prosedur dalam pemantapan
7 √
mutu
 Membuat laporan hasil pemeriksaan
8 √
laboratorium
Melakukan verifikasi terhadap proses
9 √
pemeriksaan laboratorium
Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan
10 untuk dikonsultasikan kepada yang √
berwenang
Melaksanakan kegiatan kesehatan dan
11 √
keselamatan kerja di laboratorium
Memberikan informasi hasil pemeriksaan
12 √
laboratorium secara analitis

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur pelayanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur pelayanan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Tilamuta, 22 Januari 2018

Mengetahui,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD-TN Kabupaten Boalemo,

Hernawaty Hamzah,SST
 PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYAN
Jalan Prof. DR. Hi. Aloei Saboe, Ds. Lamu, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo
Prov. Gorontalo, Email : rstnboalemo@yahoo.co.id K. pos. 96313

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYAN
KABUPATEN BOALEMO
NOMOR /SK/DIR/I/2018
TAHUN 2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DENGAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR,

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan

Laboratorium yang optimal dan meningkatkan
Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesian No. 44
Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 42 Tahun 2015 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Nama : Firman, A.Md.AK, Kualifikasi : ATLM
mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis di lingkungan RSUD-TN
Kabupaten Boalemo
Kedua : Surat Penugasan klinis ini memberikan hak kepada
yang bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan
profesinya dilingkungan RSUD-TN Kabupaten
Boalemo sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
 (terlampir)
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau
ditambah atas rekomendasi Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya dan Sub Komite Kredensial.
Keempat : Surat Penugasan Klinis ATLM berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
STR yang bersangkutan
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tilamuta
Pada tanggal : 24 Januari 2018
DIREKTUR

dr. Rahmawaty Dai, MARS

Nip. 19780803 200501 2 009
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD-TN KABUPATEN
BOALEMO NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk ATLM dalam menjalankan prosedur

pelayanan Laboratorium diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika ATLM serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Firman, A.Md.AK
Kualifikasi : ATLM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu
melakukan pelayanan Laboratorium dengan rincian untuk prosedur
pelayanan sebagai berikut;

DISETUJUI
NO PROSEDUR PELAYANAN DIMINTA KET
M DS
Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan
1 √
di laboratorium
Melakukan pengambilan dan penanganan
2 spesimen darah serta penanganan cairan √
tubuh lainnya.
Mempersiapkan, memilih serta menguji
3 √
kualitas bahan/ reagensia.
Mempersiapkan, memilih, menggunakan,
memelihara, mengkalibrasi, serta
4 √
menangani secara sederhana alat
laboratorium
Memilih dan menggunakan metode
5 √
pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan dalam bidang
hematologi, kimia klinik, imunologi,
6 √
imunohematologi, mikrobiologi,
parasitologi, mikologi, virologi
 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan
7 √
mutu
Membuat laporan hasil pemeriksaan
8 √
laboratorium
Melakukan verifikasi terhadap proses
9 √
pemeriksaan laboratorium
Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan
10 untuk dikonsultasikan kepada yang √
berwenang
Melaksanakan kegiatan kesehatan dan
11 √
keselamatan kerja di laboratorium
Memberikan informasi hasil pemeriksaan
12 √
laboratorium secara analitis

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur pelayanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Tilamuta
Pada tanggal : 24 Januari 2018
DIREKTUR

dr. Rahmawaty Dai, MARS

Nip. 19780803 200501 2 009