PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL.KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA KEL. BENCONGAN INDAH KEC.KELAPA DUA

No. Telp 0899 7416 998

EVALUASI KONDISI PRASARANA

PUSKESMAS JALAN KUTAI

JENIS
NO PERSYARATAN PRASARANA KONDISI DI PUSKESMAS
PRASARANA

Berupa Ventilasi alami dan/atau ventilasi
mekanis
Jumlah Bukaan ventilasi tidak kurang dari
15% terhadap luas lantai
Sistem Dapat menghilangkan gas-gas yang tidak
1 Penghawaan menyenangkan
(Ventilasi) Dapat menghilangkan uap air yang berlebih
Besarnya pertukaran udara di Ruangan
minimal 12x perjam
Besarnya pertukaran udara di KM/WC
minimal 10x perjam
Sistem air bersih mempertimbangkan sumber
air bersih dan sistem pengalirannya
Sumber air bersih diperoleh langsung dari
sumber air berlangganan dan/atau sumber air
lainnya
Tersedia sistem pengolahan air limbah yang
memnuhi persyaratan kesehatan
2 Sanitasi
Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup
Pada sistem penyaluran air tersedia perangkap Tidak ada sistem penyaluran air perangkap
lemak untuk memisahkan dan/atau menyaring lemak untuk memisahkan dan/atau menyaring
kotoran/lemak
Sistem pembuangan limbah infeksius dan non
infeksius mempertimbangkan fasilitas
pewadahan, TPS, dan pengolahannya
Terdapat ventilasi alami dan ventilasi mekanis
jumlah bukaan ventilasi tidak kurang dari 15%
terhadap luas lantai
ventilasi dapat menghilangkan gas-gas yang
tidak menyenangkan
Ruangan tidak lembab
Pertukaran udara di ruangan baik
Pertukaran udara di KM/WC baik
Sumber air bersih dan pengalirannya sesuai
persyaratan
sumber air diperioleh dari mesin pompa air
sistem pengolahan air limbah Sudah tersedia
Saluran air limbah tidak kedap air, tidak bersih
dari sampah dan tidak dilengkapi penutup
kotoran/lemak
Sesuai dengan tatacara pewadahan/TPS dan
pengolahannya

Sistem kelistrikan dan penempatannya harus Pengoperasian sistem kelistrikan mudak

mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak dioperasikan serta aman & tidak mengganggu
membahayan, tidak mengganggu lingkungan, lingkungan
bagian bangunan dan instalasi lain
Sumber daya listrik normal paling rendah Sumber daya listrik 16500 VA
Sistem
3 2200VA
Kelistrikan
Sumber daya listrik darurat 75% dari sumber Terdapat genset 2000 VA
daya listrik normal
Sumber daya listrik normal diperoleh dari Berlangganan PLN
sumber daya listrik berlangganan
sumber daya listrik darurat diperoleh dari Diperoleh dari Generator listrik
Generator listrik dan/atau UPS
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL.KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA KEL. BENCONGAN INDAH KEC.KELAPA DUA

No. Telp 0899 7416 998

EVALUASI KONDISI PRASARANA

PUSKESMAS JALAN KUTAI

JENIS
NO PERSYARATAN PRASARANA KONDISI DI PUSKESMAS
PRASARANA

Terdapat Tabung O2 isi 2 liter sebanyak 7

Gas medik yang digunakan adalah Oksigen buah namun 1 dari 7 tabung tersebut dalam
(O2) kondisi rusak
Tabung/silinder O2 harus dicat warna putih Terdapat Tabung O2 berwarna Hitam
Pengolahan, penggunaan, penyimpanan dan
pemeliharaan gas medik harus sesuai Penyimpanan sesuai ketentuan
Sistem Gas
4 ketentuan berlaku
Medik
Tutup pelindung katup harus dipasang erat Tutup pelindung katup dipasang pada
pada tempatnya bila tabung/silinder sedang tempatnya ketika tidak sedang digunakan
tidak digunakan
Tidak menyimpan bahan mudah terbakar tabung gas medik disimpan jauh dari bahan
berdekatan dengan ruang penyimpangan gas mudah terbakar
medik
Sistem Proteksi Sistem proteksi petir harus dapat melindungi terdapat sistem proteksi petir di atas atap
5
Petir semua bagian dari bangunan Puskesmas bangunan puskesmas
Terdapat alat pemadam kebakaran untuk terdapat 2 tabung APAR untuk memproteksi
memproteksi kemungkinan terjadinya terjadinya kebakaran
kebakaran.
Sistem Proteksi Alat pemadam kebakaran kapasitas minimal 2
6 APAR mencakupi syaratan
Kebakaran kg, dan dipasang 1 buah untuk 15 m2
Pemasangan alat pemadam kebakaran APAR diletakkan pada dinding pada
diletakkan pada dinding dengan ketinggian ketinggian 103 cm dari permukaan lantai
antara 15cm - 120cm dari permukaan lantai
Tidak ada kebisingan di luar bangunan
Intensitas kebisingan equivalent di luar puskesmas sehingga tidak perlu menggunakan
bangunan Puskesmas tidak lebih dari 55 dBA alat
Tidak ada kebisingan di dalam bangunan
Sistem Intensitas kebisingan equivalent di dalam puskesmas sehingga tidak perlu menggunakan
7 Pengendalian bangunan Puskesmas tidak lebih dari 45 dBA alat
Kebisingan Sumber suara genset dikendalikan dengan
Tidak
peredam dan membuat sekat yang memadai

Lahan mencukupi untuk lahan penanaman

Sumber suara dari lalu lintas dikurangi dengan pohon
penanaman pohon ataupun cara lainnya
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL.KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA KEL. BENCONGAN INDAH KEC.KELAPA DUA

No. Telp 0899 7416 998

EVALUASI KONDISI PRASARANA

PUSKESMAS JALAN KUTAI

JENIS
NO PERSYARATAN PRASARANA KONDISI DI PUSKESMAS
PRASARANA

Tangga harus memiliki dimensi pijakan dan

tanjakan yang berukuran seragam, dengan Terdapat Tangga Dengan Pijakan/Tanjakan
tinggi masing-masing pijakan/tanjakan adalah 29cm x 20cm
15-17cm
Kemiringan tangga kurang dari 60° Kemiringan Tangga 50°
Lebar tangga 120 cm sehingga dapat
Lebar tangga minimal 120cm mencakupi Syarat
Sistem Tidak terdapat tanjakan yang berlubang yang Tidak terdapat tanjakan yang berlubang
Transportasi dapat membahayakan pengguna tangga
8
Vertikal dalam Tangga dilengkapi dengan rel pegangan
Puskesmas Terdapat rel pegangan tangan
tangan (handrail)
Rel pegangan tangga mudah dipegang Rel mencakupi persyaratan
Kemiringan suratu ram di dalam bangunan Ram belum tersedia
tidak boleh melebihi 7°
Panjang mendatar dari satu ram tidak boleh Ram belum tersedia
lebih dari 9m
lebar minimum dari ram adalah 120cm dengan Ram belum tersedia
tepi pengaman

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jalan Kutai Petugas Penilai

Dr. Hj. Tri Retno Wulandari Mukdin Ferdiansah

NIP. 19780805.200801.2.015 NIP. 19681128 198803 1 001